馬俊秋 倪志海 宮愛(ài)民

長(zhǎng)期以來(lái)，腸粘連是腹部外科術(shù)后的一個(gè)棘手問(wèn)題。有研究表明，腹、盆腔手術(shù)后粘連發(fā)生率約為90%[1]，是引起粘連性腸梗阻的主要因素，非手術(shù)治療粘連性腸梗阻的療效差且易反復(fù)發(fā)作，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然可較好的解除梗阻，但創(chuàng)傷大且術(shù)后再粘連發(fā)生率較高。隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用和手術(shù)水平的不斷提高，近年來(lái)，應(yīng)用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)成為治療粘連性腸梗阻的新方法，我院結(jié)直腸外科自2009年1月-2011年1月應(yīng)用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻患者29 例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29 例患者，男性17 例，女性12 例，年齡22～76 歲，平均48.6 歲，均有腹部手術(shù)史，發(fā)病時(shí)間為術(shù)后43 d～15年不等。其中：闌尾切除術(shù)11 例，胃大部切除5 例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)3 例，腸梗阻手術(shù)3 例，結(jié)腸癌2 例，直腸癌2 例，膽囊切除術(shù)1 例，子宮切除術(shù)2 例。粘連類型：大網(wǎng)膜與原切口腹壁形成膜狀或束帶粘連12 例，腸管與原切口腹壁粘連成角5 例，腸間粘連成角6 例，腸管、腹壁及大網(wǎng)膜廣泛粘連4 例，腸管與子宮粘連2 例。

1.2 方法 采用氣管插管全麻，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)合原切口位置，估計(jì)梗阻的位置，選擇直視開放法建立氣腹，置入腹腔鏡探查粘連情況，選擇其余穿刺孔，如為膜狀或束帶粘連所致腸梗阻者可采用超聲刀松解；如為腸管與腹壁粘連、腸間粘連、腸管與子宮等臟器粘連者，可用分離剪、分離鉗、超聲刀行銳性分離，注意保護(hù)腸管，如有腸壁損傷，可鏡下行間斷縫合修補(bǔ)術(shù)；如為腹腔廣泛致密粘連，鏡下分離困難者，可在腹腔鏡的輔助下選擇距病變最近處行小切口開腹，將病變提出松解，必要時(shí)行小腸部分切除吻合，術(shù)畢將腸管還納腹腔，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，粘連部位覆蓋防粘連薄膜或涂抹透明質(zhì)酸鈉。

2 結(jié)果

本組29 例粘連性腸梗阻患者給予腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，26例順利完成，3 例因粘連廣泛致密中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間30～126 min，平均58.6 min，術(shù)后第1 天下床活動(dòng)，術(shù)后排氣時(shí)間16～55 h，平均37.6 h，術(shù)后5～6 d痊愈出院，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后隨訪9～45 個(gè)月，無(wú)腸梗阻復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腸粘連發(fā)生的機(jī)制 腸粘連是引起粘連性腸梗阻的最常見因素，約占30%～40%。粘連是組織受到損傷后出現(xiàn)炎性滲出液、出血，造成相鄰組織異常粘著，使受損部位活動(dòng)受限或引起不同程度功能障礙。機(jī)械性損傷、組織缺血、炎癥及異物刺激是導(dǎo)致粘連形成的主要誘因[2]，腹膜損傷、缺血、炎癥等打破了漿膜纖維蛋白沉積與溶解的動(dòng)態(tài)平衡，使纖溶酶原激活物的活性降低，減少了纖維蛋白的溶解，導(dǎo)致粘連發(fā)生。

3.2 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的優(yōu)勢(shì)及局限性 粘連性腸梗阻易反復(fù)發(fā)作或發(fā)展為絞窄性腸梗阻，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然可解除原粘連，但創(chuàng)傷大，造成腹膜大面積破壞，干擾腹腔內(nèi)環(huán)境，增加了腹腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)，術(shù)中出血量多，再次手術(shù)治療后可能導(dǎo)致術(shù)后更加嚴(yán)重的粘連或梗阻[3]。近年來(lái)，應(yīng)用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)逐漸受到重視，其優(yōu)勢(shì)在于：（1）手術(shù)切口、腹膜及腹壁創(chuàng)面小，出血少，腹腔的炎癥反應(yīng)輕，降低了腹腔粘連的復(fù)發(fā)率；（2）手術(shù)過(guò)程中腹腔處于封閉狀態(tài)，避免了內(nèi)臟的暴露及腹腔內(nèi)滑液的蒸發(fā)，降低了腹腔內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)；（3）可全面探查腹腔，確診率高，對(duì)梗阻部位和性質(zhì)，腹腔內(nèi)術(shù)野廣，對(duì)于鏡下難以處理的病變，可在腹腔鏡輔助下選擇小切口，最大限度降低腹膜損傷；（4）術(shù)后痛苦小，下床活動(dòng)早，腸道恢復(fù)快，住院時(shí)間短，再粘連率低；（5）避免切口感染及切口疝的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最少的疤痕愈合[4]等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)的局限性在于只能觀察臟器表面，缺乏精細(xì)觸覺(jué)，易遺漏部分病變和損傷臟器，且一旦損傷后難以尋找和處理，對(duì)術(shù)者操作要求高。

3.3 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的適應(yīng)證和禁忌證 應(yīng)用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)適用于：腹部手術(shù)后慢性腹痛、腹脹反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量者；保守治療有效，但梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作者；有1～2 次手術(shù)史的單純性腸梗阻，腹脹不明顯或癥狀較輕；估計(jì)腸粘連比較局限或腹部立位片提示局限性腸梗阻，疼痛位置也比較固定者；不明原因的腸梗阻可以采用腹腔鏡探查。禁忌證：高度腹脹或有腹膜炎的腸梗阻者；腫瘤引起的梗阻；多次行腸粘連梗阻松解者；腸管、腹壁間廣泛致密粘連者。

3.4 手術(shù)體會(huì) （1）手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為原手術(shù)后半年以上、腸梗阻的非急性發(fā)作期。發(fā)作期粘連性腸梗阻伴有腹脹患者應(yīng)先采取保守治療，腹脹等癥狀減輕后再行手術(shù)。（2）選擇第一個(gè)穿剌孔應(yīng)盡量在臍周距離原切口疤痕至少在6 cm以上,以避開原切口下方的粘連，選擇直視開放法建立氣腹。（3）其余各穿剌孔位置應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)情況及術(shù)中需要而決定和調(diào)整。（4）術(shù)中應(yīng)遵循“寧靠腹壁,勿傷腸管”的原則,盡可能地保存腸管壁的完整性[5]。（5）操作輕柔以減少組織損傷，術(shù)畢用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，徹底清除腹腔內(nèi)的異物、積血和滲出，盡量減少腸管的機(jī)械性刺激和暴露時(shí)間，放置防粘連薄膜或透明質(zhì)酸鈉封閉創(chuàng)面,防再粘連。（6）對(duì)粘連廣泛、致密、嚴(yán)重、腫瘤等腹腔鏡操作困難者,不要勉強(qiáng)分離,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),避免腸管損傷。(7)手術(shù)結(jié)束后要全面檢查有無(wú)出血、腸瘺、局部狹窄、血運(yùn)障礙、腫瘤等。

應(yīng)用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻不僅具有創(chuàng)傷小、術(shù)野廣、腹腔干擾少、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且能最大限度的避免術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)。可見，腹腔鏡診斷技術(shù)為疑難腹部疾病特別是粘連性腸梗阻的診斷提供了有效手段,為后續(xù)治療提供了重要依據(jù)[6]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和操作技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)可以作為粘連性腸梗阻的理想術(shù)式，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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