王艷華 王涌臻

深靜脈血栓是臨床常見(jiàn)的急重癥之一，明確診斷和及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熓桥R床面臨的主要問(wèn)題［1］。據(jù)美國(guó)公共衛(wèi)生委員會(huì)2004年報(bào)道，該國(guó)每年有20萬(wàn)人死于深靜脈血栓及其并發(fā)癥，每10萬(wàn)人中并發(fā)肺栓塞的深靜脈血栓者為70例。靜脈血栓是肺栓塞最主要且可予以干預(yù)的病因，近90%肺栓塞的栓子源自下肢靜脈血栓，因此對(duì)深靜脈血栓高危人群進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)、診斷及治療是非常重要的［2-3］。現(xiàn)將南京市第二醫(yī)院2010年經(jīng)臨床確診的10例患者的超聲診斷結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者，男4例，女6例，年齡23～80歲，病程1 d～7年，患者均有單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛和（或）靜脈曲張，站立后加重，平臥后減輕。其中3例為長(zhǎng)期臥床患者，4例為術(shù)后或產(chǎn)后患者，其余為其他原因。

1.2 儀器與方法 使用GE LOGIQ 9和TOSHIBA Xario XG型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz?；颊吒鶕?jù)檢查需要取仰臥位、俯臥位及站位。自上而下依次檢查髂、股、脛前、脛后靜脈、大隱靜脈與小隱靜脈。在檢查過(guò)程中，不斷調(diào)節(jié)取樣深度，探頭與血管之間的角度盡量<60°。檢查時(shí)采用平靜呼吸和乏氏動(dòng)作相結(jié)合，探頭加壓試驗(yàn)和遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)相結(jié)合，健側(cè)和患側(cè)相比較。二維超聲檢查血管形態(tài)學(xué)變化，如靜脈管徑及管壁有無(wú)異常，管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈暎徊噬嗥绽沼^察靜脈管腔內(nèi)血流充盈情況及血流方向；脈沖多普勒檢測(cè)血流速度，并觀察呼吸、乏氏動(dòng)作和遠(yuǎn)端肢體擠壓時(shí)頻譜的改變。

2 結(jié)果

10例疑似下肢靜脈血栓病例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查均得到確診，其中左下肢7例，右下肢2例，雙下肢1例。急性下肢靜脈血栓6例，其中完全閉塞6例，多普勒顯示無(wú)血流信號(hào);不完全閉塞4例，多普勒檢測(cè)可見(jiàn)血流充盈缺損，周邊縫隙狀血流信號(hào)，血栓回聲呈均質(zhì)低回聲，血管管壁與血栓界限清晰，無(wú)增厚，血管內(nèi)徑與健側(cè)同部位相比明顯增寬，橫斷面呈圓形，而非正常的扁圓形，且內(nèi)徑明顯大于伴行的同名動(dòng)脈。經(jīng)溶栓治療后，完全閉塞的6例中4例有血流再通現(xiàn)象，表現(xiàn)為血栓周邊出現(xiàn)縫隙狀血流信號(hào);不完全閉塞的4例均有不同程度改善，表現(xiàn)為縫隙狀血流較前增寬。慢性下肢靜脈血栓4例，血栓回聲呈中高回聲，病程越長(zhǎng)，回聲越高，血和管壁與血栓界限不清，管壁較厚，其中2例患者可見(jiàn)血栓內(nèi)有篩狀血流信號(hào)通過(guò)，1例未見(jiàn)血流信號(hào)。

脈沖多普勒栓塞處?kù)o脈內(nèi)正常頻譜消失或無(wú)血流頻譜，栓塞遠(yuǎn)端出現(xiàn)低平小波，呼吸時(shí)頻譜無(wú)相位的改變，擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)血流頻譜無(wú)明顯變化。

3 討論

肢體靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，大多始發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂靜脈至股靜脈段，部分合并淺靜脈血栓形成。血栓形成后，除少數(shù)自行消融外，大部分若不能及時(shí)診斷和處理，多演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長(zhǎng)時(shí)期影響患者的生活和工作質(zhì)量，少數(shù)并發(fā)肺栓塞，影響心肺功能，甚至危及生命。彩色多普勒超聲能清晰顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)和血流狀態(tài)，可以無(wú)創(chuàng)、及時(shí)、敏感、安全地檢出下肢靜脈血栓。

下肢靜脈血栓形成是指髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈及小腿以下靜脈范圍內(nèi)有血栓形成。臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛、腫脹、淺靜脈曲張等癥狀體征。下肢靜脈血栓的致病因素主要有血流緩慢、靜脈壁損傷及高凝狀態(tài)［4］。下肢靜脈血栓超聲影像的主要表現(xiàn)為:血栓阻塞部分以下管腔增大，管壁增厚，腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)性細(xì)密光點(diǎn)，急性呈均質(zhì)低回聲，慢性呈不均質(zhì)、不規(guī)則中等或強(qiáng)回聲;完全閉塞時(shí)彩色多普勒顯示無(wú)血流信號(hào)，不完全閉塞時(shí)可見(jiàn)血流充盈缺損，周邊縫隙狀血流信號(hào)，其中部分急性期不完全閉塞的血栓近端可隨血流而略微浮動(dòng)。若有繼發(fā)下肢深靜脈瓣功能不全，行乏氏試驗(yàn)時(shí)可見(jiàn)管腔有明顯血液返流。

通常下肢靜脈血栓形成患者臨床癥狀典型，二維超聲及彩色多普勒?qǐng)D像顯示清晰，可明確診斷。對(duì)于肥胖患者，由于其血管位置較深導(dǎo)致圖像不清晰，可改用低頻探頭進(jìn)行探查，以取得較清晰圖像。國(guó)內(nèi)許多文章把探頭加壓試驗(yàn)作為診斷下肢靜脈血栓的必做試驗(yàn)，但在血栓急性期，尤其是觀察到其近心端有小幅浮動(dòng)時(shí)應(yīng)避免探頭加壓，以防血栓脫落引起肺栓塞［4］。血栓發(fā)生部位和阻塞程度不同，其臨床表現(xiàn)也不同。探查時(shí)應(yīng)根據(jù)下肢腫脹程度和部位有重點(diǎn)地探查，一般小腿腫脹常為腘靜脈、股靜脈血栓形成;若整個(gè)下肢明顯腫脹，應(yīng)注意觀察股深靜脈是否有血栓形成，同時(shí)探查范圍向上延伸，觀察髂外靜脈、髂總靜脈甚至下腔靜脈是否形成血栓，以防漏診。對(duì)慢性深靜脈血栓應(yīng)行乏氏試驗(yàn)，檢測(cè)有無(wú)血流反流，以明確是否繼發(fā)深靜脈瓣功能不全，并可根據(jù)返流持續(xù)時(shí)間判斷其程度［5］，為臨床診斷治療提供更多信息。

［1］Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thromboembolism.(The Seventh ACCP Conference on Anthithrombotic and Thrombolytic Therapy)［J］.Chest,2004,126(3 Suppl):338S-400S.

［2］Girolami B,Prandoni P,Stefani PM,et al.An association between atherosclerosis and venous thrombosis［J］.N Engl J Med,2003,348(15):1435-1442.

［3］Fraser JD,Anderson DR.Deep venous thrombosis:recent advances and optimal investigation with US［J］. Radiology,1999,211(1):9-24.

［4］蔣蘇齊，劉蘭莊.原發(fā)性髂股靜脈血栓形成彩色多普勒超聲血流顯像的探討［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，14（10）:23-24.

［5］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:818.