劉麗艷 劉坤

克羅恩病（簡(jiǎn)稱(chēng)CD）是指因胃腸道局灶性、不對(duì)稱(chēng)性、全層 (貫壁)性與肉芽腫性(偶爾出現(xiàn))炎癥，以及往往合并存在的全身性(腸外)并發(fā)癥所引起的一系列臨床表現(xiàn)及病理學(xué)改變[1]，因其發(fā)生部位以末端回腸與結(jié)腸為最常見(jiàn)[1]，故初診患者回盲部炎癥急性發(fā)作時(shí)極易誤診為急性闌尾炎。我院曾收治 1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，13 歲，學(xué)生，2002年11月 18日第一次入院，以右下腹痛 3 d余前來(lái)我院就診，現(xiàn)病史：患者于 3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，呈間歇性脹痛，無(wú)放散及發(fā)熱，漸加重，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)加重，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)抗生素癥狀無(wú)緩解。既往史：一切正常。查體：T 36.8℃，腹軟，右下腹壓痛，反跳痛（+），無(wú)肌緊張，壓痛以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，外陰及肛門(mén)未查。11月 19日以急性闌尾炎實(shí)施手術(shù)治療，手術(shù)記錄：闌尾于結(jié)腸后位，呈 8 cm，無(wú)明顯腫脹，但附近盲腸壁充血、水腫，上附膿苔，根部結(jié)扎闌尾，距根 0.5 cm，切除闌尾，術(shù)后第二天，發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊皮膚約 1.5 cm×1.5 cm潰瘍。預(yù)請(qǐng)泌尿外科會(huì)診并協(xié)助治療，但家長(zhǎng)未等會(huì)診便要求急于出院。

2003年1月 9日，第二次入院。該患者再次以右下腹疼痛并高熱前來(lái)就診，體溫最高達(dá) 40.1 ℃。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯升高，而紅細(xì)胞及血紅蛋白均減低，曾用注射用頭孢唑林鈉靜點(diǎn)治療，效果不明顯，查體：右下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，可觸及一大小約 3.5 cm×4.5 cm×0.3 cm腫物，活動(dòng)度好，有觸痛，為排除結(jié)腸其他病變，臨床指示行下消化道鋇劑造影。當(dāng)肛門(mén)插管時(shí)，可見(jiàn)肛周局部皮膚明顯潰瘍，追問(wèn)病史，患者口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，造影所見(jiàn)：仰臥位見(jiàn)回腸末端腸腔狹窄，管壁略僵硬，粘膜皺襞紊亂，邊緣散在毛刺狀及短條狀小龕影，狹窄段前約 1.0 cm處腸管局限性擴(kuò)張，長(zhǎng)約 5.0 cm，管壁略硬，不規(guī)則，而狹窄段與擴(kuò)張段間約 1.0 cm卻表現(xiàn)為正常腸段，俯臥位見(jiàn)回盲部充盈不良，內(nèi)壁略有僵硬感，局部加壓后，見(jiàn)擴(kuò)張段回腸呈鋪路石狀充盈缺損，并見(jiàn)不規(guī)則帶狀鋇影（考慮為裂隙狀潰瘍），排鋇后加壓相，見(jiàn)回盲部后內(nèi)側(cè)壁一較大縱向龕影，約 4.0 cm×5.0 cm大小，局部壓痛明顯，X線意見(jiàn)：回盲部潰瘍（考慮回盲部克羅恩病可能性大，不除外回盲部淋巴瘤）。而B(niǎo)超示右下腹切口處混合性包塊。由于患者高熱不退，故再次實(shí)施手術(shù)治療。探查：回盲部腫物大小約 6.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度良好，見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大數(shù)枚（最大 1.5 cm×1.0 cm），無(wú)腹水，腹膜正常，遂行回盲部切除，術(shù)中冷凍病理及術(shù)后病理均回報(bào)為慢性潰瘍（4.0 cm×3.0 cm）。

2003年2月 10日，該患者第三次入院?；颊咭曰孛げ繚兦谐g(shù)后一個(gè)月，伴發(fā)熱，右下腹疼痛 6 d入院，最高體溫達(dá) 39.4 ℃，查體：右下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，門(mén)診以盆腔積液、腹痛待查收入。2月 11日，電子結(jié)腸鏡：未能耐受探查清升結(jié)腸，橫、降、乙狀結(jié)腸粘膜光滑，無(wú)潰瘍，無(wú)狹窄，直腸粘膜可見(jiàn)充血斑。診斷：直腸炎。家人要求出院，出院時(shí)患者仍在發(fā)熱，后于北京協(xié)和醫(yī)院最后確診為CD。

2 討論

CD目前已不屬于罕見(jiàn)病種，在我國(guó)近年來(lái)報(bào)告迭增，其發(fā)生基本無(wú)性別差異，各年齡段均可發(fā)病，但以青中年（15～35 歲）為發(fā)病高峰[1]，其發(fā)病日益年輕化，故不應(yīng)忽視本病的存在。本例為年輕患者。從癥狀學(xué)上，CD患者多為腹瀉、腹痛、包塊、貧血、消瘦等[2]，亦有以發(fā)熱、急性闌尾炎或腸梗阻發(fā)作而就診者[3]。該患者只有腹瀉 1 項(xiàng)不符合。影像學(xué)檢查：結(jié)腸或全消化道氣鋇雙重造影檢查，分別可證實(shí)腸道的不連續(xù)性病變（或跳躍性），可見(jiàn)不對(duì)稱(chēng)性或裂隙狀潰瘍以及并發(fā)癥（如狹窄、假息肉、瘺管等表現(xiàn)）；小腸灌腸檢查可能更有利于證實(shí)小腸病變[1]。世界衛(wèi)生組織提出 6 點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）非連續(xù)性或節(jié)段性病變；（2）病變粘膜呈鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍；（3）腸全層性炎癥病變伴狹窄或腫塊；（4）非干酪性肉芽腫；（5）裂溝或瘺管；（6）肛門(mén)病變[1]。本例符合第（1）、（2）、（3）及第（6）條標(biāo)準(zhǔn)，可以確診。

CD造影檢查的鑒別診斷范圍很廣，對(duì)于臨床有典型改變和分布等表現(xiàn)者，一般鑒別診斷是沒(méi)有問(wèn)題的。若表現(xiàn)為彌漫性病變而末端回腸未受累或存在一些不典型的征象時(shí)可使病程復(fù)雜化，需與一些炎癥相鑒別，如腸結(jié)核，在結(jié)核流行病區(qū)，必須先考慮腸結(jié)核。此類(lèi)患者很可能曾感染過(guò)肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核。比較支持腸結(jié)核的征象包括：（1）從正常腸段移行至異常腸段的變化比較突然；（2）主要為橫行潰瘍，日本一些學(xué)者提出縱行潰瘍不是腸結(jié)核的表現(xiàn)，本例回盲部潰瘍屬于后者；（3）顯著的盲腸病變，而末端回腸受累較輕。而本例末端回腸受累較重。還有，不伴有粘膜炎癥征象的大的鑿孔樣潰瘍和散在的大結(jié)節(jié)常提示淋巴瘤。另外，回腸原發(fā)性腺癌可類(lèi)似于克羅恩病，但通?？娠@示腫瘤的肩樣狹窄。最后CD還要與反流性回腸炎鑒別，后者可見(jiàn)于整個(gè)結(jié)腸受累的潰瘍性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端回腸的管徑正?；驍U(kuò)張，粘膜呈顆粒狀，但其腸壁輪廓光滑[4]。

通過(guò)本例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：（1）建議臨床醫(yī)師對(duì)疑診急性闌尾炎的年輕患者，尤其對(duì)伴高熱不退的患者，術(shù)前有必要先行結(jié)腸鋇劑或泛影葡胺灌腸，以排除回盲部克羅恩病或其他回盲部病變，以便減少手術(shù)的盲目性。在查體時(shí)，必行外陰及肛門(mén)皮膚檢查，以便能早期發(fā)現(xiàn)屬于CD的腸外潰瘍。追問(wèn)病史一定要細(xì)致、全面。（2）建議放射醫(yī)師無(wú)論采取哪項(xiàng)影像檢查，都必須使末段回腸顯影充分，粘膜紋顯示清晰，并要配以回盲部適當(dāng)局部壓迫項(xiàng)。肛門(mén)插管時(shí)，注意肛周皮膚有否潰瘍，同時(shí)要有的放矢的探詢(xún)病史。X線造影診斷要慎重，也要結(jié)合癥狀、體征及其他臨床資料，力爭(zhēng)為臨床提供更有價(jià)值的輔助診斷。

值得一提的是，本例與以往資料不同點(diǎn)有：（1）CD患者更加年輕化；（2）高熱難退；（3）除肛周病變外，先后伴有反復(fù)口腔粘膜潰瘍及外陰皮膚潰瘍。另外，本例病變屬于最常見(jiàn)的侵犯回腸末端并累及右半結(jié)腸。

[l]蕭樹(shù)東.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)—基礎(chǔ)理論與臨床進(jìn)展[M].上海：世界圖書(shū)出版公司，2004：537-540.

[2]周強(qiáng)，張言斌，湯春梅，等.克羅恩病與腸結(jié)核鑒別診斷對(duì)比分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：38-39.

[3]歐陽(yáng)欽.消化系統(tǒng)疾病查房釋疑[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：143.

[4]Hoiger Pettersson.放射學(xué)--綜合性教科書(shū)NICER百年紀(jì)念書(shū) 1995（紀(jì)念倫琴發(fā)現(xiàn)X線一百周年）[M].影像診斷系列NICER研究所，1995：962-963.