那鍵，馬超，霍維玲，吳曉東，王濤，秦瑞云，龐遵平，馬克勇

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇徐州 221009;2.安徽省碭山縣人民醫(yī)院外五科，安徽碭山 235300;3.徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇連云港 222022)

兒童化膿性關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重影響兒童關(guān)節(jié)功能和發(fā)育的疾病。由于兒童常不能準(zhǔn)確陳述病情，導(dǎo)致診斷困難而延誤治療。此外，兒童化膿性關(guān)節(jié)炎的疾病特點(diǎn)及其治療與成人有所不同，往往容易遺留一些后遺癥。為此，我們對(duì)2008年6月至2011年6月收治的11例化膿性膝關(guān)節(jié)炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例患兒中男4例，女7例，平均年齡7歲(2～15歲)。病變位于左膝3例，右膝8例。發(fā)病時(shí)間1 d至4周，平均6 d。發(fā)熱38～39.0℃者3例，疼痛較劇者7例，關(guān)節(jié)腫脹為主2例，跛行、伸屈功能障礙者6例。X線片表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙增大9例，關(guān)節(jié)間隙正常2例，無(wú)關(guān)節(jié)面粗糙的病例。MRI檢查均提示關(guān)節(jié)積液，其中9例軟骨信號(hào)異常。化驗(yàn)中性粒細(xì)胞、血沉及C反應(yīng)蛋白均升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13×109～23×109L－1。

抽取關(guān)節(jié)液送至東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州市中心醫(yī)院微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)基使用血瓊脂平板，培養(yǎng)時(shí)間為36 h，藥敏時(shí)間為24 h。關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例，其中5例為金黃色葡萄球菌，2例為腸球菌，1例為大腸桿菌。關(guān)節(jié)穿刺液涂片見(jiàn)膿細(xì)胞滿視野6例，白細(xì)胞滿視野11例，膿細(xì)胞＜10個(gè)·HP－12例。

1.2 治療方法

入院后立即經(jīng)驗(yàn)性靜脈給予對(duì)兒童副作用小的無(wú)水頭孢唑啉鈉或者頭孢替安，按照患兒體重計(jì)算給藥劑量，平均劑量為1.5 g，每天2次，療程10～15 d?；贾つw持續(xù)牽引，保持關(guān)節(jié)0°伸膝位。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果相應(yīng)調(diào)整敏感抗生素。對(duì)于關(guān)節(jié)穿刺抽出膿性積液，鏡下見(jiàn)大量白、膿細(xì)胞，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)250×109L－1，關(guān)節(jié)無(wú)明顯粘連的早、中期病例給予關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。術(shù)中常見(jiàn)壞死組織及纖維素凝塊黏附在滑膜及關(guān)節(jié)軟骨上，關(guān)節(jié)軟骨失去光澤，需徹底清除髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、內(nèi)外側(cè)間室及后方間室充血的炎性滑膜、壞死組織、滲出纖維蛋白組織以及膿苔，用大量生理鹽水沖凈膿液后，再依次用過(guò)氧化氫、碘伏、抗生素生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔干凈后留置灌洗管。對(duì)于年齡大于6周歲的患兒，用0.9%生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬(wàn)U對(duì)關(guān)節(jié)腔 24 h持續(xù)沖洗，術(shù)后持續(xù)沖洗5 000 ml·d－1;對(duì)于6周歲以下的兒童禁止沖洗液中加入慶大霉素。無(wú)發(fā)熱、沖洗液鏡檢無(wú)膿細(xì)胞及白細(xì)胞、血沉和C反應(yīng)蛋白正常的患兒予以拔管，改為單純負(fù)壓吸引，觀察24 h后拔除負(fù)壓吸引管。

1.3 術(shù)后處理

彈力繃帶加壓包扎3 d后拆除，術(shù)后持續(xù)皮膚牽引3～4周，進(jìn)行適度康復(fù)訓(xùn)練，包括股四頭肌抗阻力鍛煉，每日被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)2次，術(shù)后2周內(nèi)活動(dòng)度維持在0～90°，4周后改為0～120°，6周后進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)體溫、血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白、連續(xù)3次關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、癥狀及功能改善評(píng)價(jià)HSS量化表［1］進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。HSS量化表由疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)及肌力、屈曲畸形、不穩(wěn)定(30分)共100分組成，用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)完成日常活動(dòng)的能力，間接反映膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。臨床結(jié)果劃分為4個(gè)等級(jí):差:≤59分;一般:60～69分;良好:70～84分;優(yōu)秀:≥85分。

2 結(jié) 果

本組患兒關(guān)節(jié)疼痛均消失，活動(dòng)度恢復(fù)正常。體溫、血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常;連續(xù)3次關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，此外，平均隨訪24個(gè)月(12～36個(gè)月)，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。HSS評(píng)分手術(shù)前平均為(55.70±14.70)分，手術(shù)后隨訪平均為(89.96 ±7.25)分，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

化膿性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)于嬰幼兒，主要臨床特征為疼痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限和關(guān)節(jié)腫脹［2］。本病以髖、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，其次是肘、肩關(guān)節(jié)。金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病菌，其中USA300是主要的耐甲氧西林(MRSA)的克隆菌株［3-4］，其次是白色葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、大腸肝菌、肺炎球菌、腸球菌、溶血性鏈球菌等。本組關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陽(yáng)性的8例中5例為金黃色葡萄球菌感染，其中2例發(fā)病前有膝關(guān)節(jié)周圍皮膚挫傷史，1例存在皮膚癤腫，1例扁桃體感染，1例存在皮膚水痘-帶狀皰疹感染等機(jī)體原發(fā)灶。已經(jīng)有研究［5］證明，帶狀皰疹病毒感染可以導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎。本組細(xì)菌感染者表現(xiàn)為發(fā)病急、癥狀重、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn);本組2例腸球菌及1例大腸桿菌感染患兒有長(zhǎng)期的腹瀉病史，考慮為長(zhǎng)期腹瀉所致腸道黏膜破損引起的血源性感染。腸球菌感染的表現(xiàn)為發(fā)病緩慢、病程長(zhǎng)、癥狀及體征不明顯。3例未培養(yǎng)出細(xì)菌者中2例有近1周左右的抗生素應(yīng)用史。

兒童通常不能正確地表述其病情，Saciri等［6］報(bào)道，在14～16歲的患者中化膿性關(guān)節(jié)炎臨床診斷的準(zhǔn)確性為68.2%，而小于14歲者僅為31.3%。此外，低毒性細(xì)菌引起的感染臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診。例如髕骨骨髓炎呈現(xiàn)持續(xù)性髕周疼痛和腫脹，通過(guò)關(guān)節(jié)穿刺抽吸積液可以進(jìn)行鑒別［7］。檢查手段包括關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng)、血液生化檢查、放射學(xué)、超聲檢查，以及Tc-標(biāo)記的骨掃描和磁共振成像等。有報(bào)道［8］動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TNF-α、IL-6、CRP可以作為兒童急性骨關(guān)節(jié)感染早期診斷及評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)。另有將關(guān)節(jié)液中含“膿細(xì)胞”誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎的病例報(bào)道［9］，并指出在關(guān)節(jié)液的常規(guī)檢查中，除關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌學(xué)檢查外，其他化驗(yàn)對(duì)診斷并無(wú)高度特異性。自身免疫性疾病有時(shí)也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎癥狀，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行類風(fēng)濕因子、抗“O”、HLAB27檢測(cè)。

有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)兒童化膿性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療，并選擇有效抗生素不僅可以治愈原發(fā)感染，還可以防止轉(zhuǎn)移性感染。對(duì)金黃色葡萄球菌SA USA300菌株引起的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇一線抗生素進(jìn)行治療［3-4］。由于早期適當(dāng)?shù)闹委熆梢匀〉昧己玫男Ч?，所以化膿性膝關(guān)節(jié)炎確診時(shí)即應(yīng)全身應(yīng)用足量、高效、廣譜、低毒性的抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用敏感抗菌藥物。再針對(duì)細(xì)菌的流行病學(xué)特點(diǎn)，我們經(jīng)驗(yàn)性選用無(wú)水頭孢唑啉鈉及頭孢替安進(jìn)行治療，劑量以體重為參考，在確保藥物安全的情況下適度加大劑量及用藥周期。作為一代頭孢的無(wú)水頭孢唑啉鈉穩(wěn)定性好，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有良好殺菌效果。國(guó)內(nèi)有學(xué)者臨床將12種常用抗生素進(jìn)行腸球菌的耐藥試驗(yàn)，結(jié)果顯示，腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、呋喃妥因最敏感，對(duì)其他抗生素均有不同程度耐藥［10］。但我們選用無(wú)水頭孢唑啉鈉及頭孢替安，延長(zhǎng)治療時(shí)間也取得滿意的療效。有記載的首例沙雷菌感染性關(guān)節(jié)炎病例為兒童，沙雷菌常被認(rèn)為是一個(gè)機(jī)會(huì)致病細(xì)菌，單獨(dú)環(huán)丙沙星治療是不夠的，長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用第三代頭孢菌素十分必要［11］。

關(guān)節(jié)鏡相對(duì)于傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，具有損傷小、恢復(fù)快、鏡下視野好、清除徹底、不引起手術(shù)粘連等優(yōu)點(diǎn)，可以仔細(xì)觀察并處理每一個(gè)細(xì)小角落，甚至可以清除關(guān)節(jié)后方的壞死組織及增生滑膜，比切開(kāi)手術(shù)更為徹底;對(duì)病變程度判斷客觀準(zhǔn)確，對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)幾乎無(wú)任何破壞，避免了術(shù)后瘢痕粘連及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。根據(jù)疾病的Gachter分期及癥狀來(lái)選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)直接影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［12］，關(guān)節(jié)鏡下清理沖洗可以獲得滿意的療效［13-14］。應(yīng)用成人的4 mm、30°關(guān)節(jié)鏡對(duì)14周歲以下患兒膝關(guān)節(jié)進(jìn)行診治，可以取得良好的療效;證實(shí)了兒科關(guān)節(jié)鏡是一種安全的手術(shù)，可以顯著提高臨床診斷的準(zhǔn)確性［15］。只要關(guān)節(jié)穿刺抽出膿性液，關(guān)節(jié)液涂片見(jiàn)大量白、膿細(xì)胞，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)250×109L－1，關(guān)節(jié)無(wú)嚴(yán)重粘連，就應(yīng)該早期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理術(shù);對(duì)晚期化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)粘連者則需要切開(kāi)手術(shù)。由于中性粒細(xì)胞所釋放的蛋白溶解酶及細(xì)菌所釋放的鏈激酶能損壞關(guān)節(jié)軟骨，并且在軟骨表面凝聚的纖維蛋白層會(huì)阻礙軟骨攝取營(yíng)養(yǎng)并導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重的纖維粘連，所以早期徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的壞死物質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨表面的纖維蛋白層及關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)，可以減輕溶酶體對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞，對(duì)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、減少關(guān)節(jié)病殘至關(guān)重要。手術(shù)過(guò)程中抗生素持續(xù)灌洗可以使其滲透至清理過(guò)的滑膜組織，殺菌徹底。本組患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理及留置沖洗，輔以敏感、有效的抗菌素治療，全部治愈。術(shù)后給予持續(xù)皮膚牽引制動(dòng)，可以防止感染擴(kuò)散及屈曲畸形;術(shù)后早期的功能鍛煉是充分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。我們的做法是漸進(jìn)式訓(xùn)練，即從股四頭肌的抗阻力開(kāi)始，逐步增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，最后再進(jìn)行負(fù)重鍛煉，以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)減少了關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但是，由于感染不可避免地會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成損害，在強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的同時(shí)，應(yīng)注意關(guān)節(jié)術(shù)后的延期負(fù)重，以保護(hù)受損的關(guān)節(jié)軟骨。

總之，兒童化膿性膝關(guān)節(jié)炎特別是低毒性細(xì)菌感染時(shí)易延誤診治，往往帶來(lái)較嚴(yán)重的后遺癥，我們的經(jīng)驗(yàn)是疑似診斷時(shí)要給予重視，預(yù)防性早期應(yīng)用廣譜一線抗生素治療，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下清理、留置沖洗可以獲得滿意的臨床療效。

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