徐震壯，吳小波，胡斌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科，江蘇無錫 214023)

隨著電視胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴大，目前已成功應(yīng)用于早期食管癌的治療。我科2009年4月至2012年4月行電視胸腔鏡(VATS)食管癌切除術(shù)15例，同期開展了手輔助電視胸腔鏡(HVATS)食管癌切除術(shù)36例，均取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男28例，女23例;年齡50～81歲，平均63.4歲。均行纖維胃鏡及上消化道鋇餐造影檢查，提示為食管中段癌，后經(jīng)病理學(xué)檢查證實為鱗癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤上緣距門齒24～29 cm，平均25.8 cm;范圍2～5 cm，平均3.4 cm。術(shù)前增強CT檢查提示腫瘤無明顯外侵，縱隔淋巴結(jié)無腫大。臨床分期Ⅰ期8例，Ⅱ期41例，Ⅲ期2例。

1.2 方法

1.2.1 VATS食管癌切除術(shù) 患者全身麻醉后行雙腔氣管插管，取左側(cè)臥位稍前傾，使右肺附向前方，右手懸吊麻醉架，左肺通氣。于右胸腋后線第6肋間置入VATS，以右腋后線第5肋間和右腋中線第5肋間作為主要操作孔;右鎖骨中線第4肋間為食管牽引孔。充分暴露縱隔后打開縱隔胸膜，分離食管下段后穿索帶牽引，牽引帶從操作孔引出，暴露食管后用超聲刀分離食管周圍組織，充分游離奇靜脈弓，用血管閉合器或帶扣血管夾離斷奇靜脈弓，繼續(xù)分離食管至胸廓入口。清掃食管旁、下肺靜脈旁、右支氣管隆突下、氣管旁、上腔靜脈旁淋巴結(jié)。沖洗胸腔，徹底止血;拔除胸腔鏡，于胸腔最低位放置胸管;恢復(fù)雙肺通氣，縫合切口?；颊呷∑脚P位，消毒左頸及腹部術(shù)野;經(jīng)腹游離胃并制成管狀胃，經(jīng)食管床上提至左頸，行食管胃端側(cè)吻合器吻合。

1.2.2 HVATS食管癌切除術(shù) 患者右手外展，右胸抬高45°。消毒左頸，右胸、腹。全身麻醉后行雙腔氣管插管。上腹正中切口游離胃，同時清掃胃左動脈旁及賁門淋巴結(jié)。充分游離下段食管，于賁門部切斷食管并結(jié)扎，將胃制成管狀胃。左肺通氣，于右腋后線第6肋間置入胸腔鏡，于第4肋間腋后線和腋前線各作操作孔。助手左手經(jīng)腹部切口右側(cè)肋弓下腹膜外進入胸腔;向前扒壓不張的右肺，充分暴露后縱隔，將食管斷端經(jīng)食管裂孔推入胸腔，并將結(jié)扎線從操作孔牽出牽引食管。在胸腔鏡輔助下以手法鈍性分離與超聲刀銳性分離法相結(jié)合法游離食管及腫瘤，由于有操作手的輔助，可輕松游離奇靜脈弓下食管至胸廓入口而不需切斷奇靜脈弓。清掃食管旁、下肺靜脈旁、右支氣管隆突下、氣管旁、上腔靜脈旁淋巴結(jié)。VATS將管狀胃經(jīng)食管裂孔、食管床拉至頸部與食管吻合，以減少上提胃過程中胃扭轉(zhuǎn)的幾率。

2 結(jié) 果

15例VATS的手術(shù)時間為180～220 min，平均200 min;其中胸部手術(shù)時間為 80～90 min，平均85.2 min。36例HVATS手術(shù)時間為150～180 min，平均160 min;其中胸部手術(shù)時間為30～40 min，平均35.6 min。術(shù)中出血100～300 ml，術(shù)中清掃食管旁、下肺靜脈旁、右支氣管隆突下、氣管旁、上腔靜脈旁淋巴結(jié)10～18枚，平均13.6枚，且清掃無明顯困難。

術(shù)后24 h胸腔引流液量180～500 ml，48 h拔除胸管，72～96 h能下床活動。無肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。無圍手術(shù)期死亡。1例HVAST術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺，經(jīng)頸部切口敞開換藥后痊愈。51例患者隨訪1～36個月，術(shù)后恢復(fù)好，無吻合口狹窄及復(fù)發(fā)。

3 討 論

食管癌切除術(shù)術(shù)后傷口疼痛綜合征是國內(nèi)外醫(yī)師難以解決的問題。傷口疼痛綜合征是由開胸時肋間神經(jīng)受到損傷引起的，目前還沒有更好的方法予以解決［1］。隨著VATS技術(shù)的發(fā)展，VATS食管癌切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點，解決了肋間神經(jīng)受損引起的疼痛;同時良好的照明、放大的術(shù)野以及精細(xì)的器械操作，使淋巴結(jié)清掃完全能達到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)，與常規(guī)手術(shù)相比，淋巴結(jié)清掃范圍及清掃率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［2］。另外，對食管癌手術(shù)遲疑不決的患者及家屬來說更能接受微創(chuàng)手術(shù)。更小的手術(shù)創(chuàng)傷使一些身體條件較差的患者在胸腔鏡手術(shù)中獲得較大的益處。肺功能條件允許的老年患者應(yīng)優(yōu)先考慮胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，以利于患者術(shù)后恢復(fù)［3］。一般認(rèn)為，VATS的食管癌手術(shù)適應(yīng)證為:(1)未侵犯食管壁全層的早期食管癌;(2)估計不能耐受開胸手術(shù)的患者;(3)腫瘤已侵犯食管全層，但影象學(xué)檢查提示腫瘤無明顯外侵且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(4)無嚴(yán)重胸膜及肺臟疾?。?］。VATS食管癌切除術(shù)患者的生存時間比常規(guī)開胸手術(shù)者長，可能因胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，它不僅降低了圍手術(shù)期機體應(yīng)激所產(chǎn)生的體液物質(zhì)對惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移促進作用;而且減少了常規(guī)手術(shù)中由于過度的機械觸壓使瘤細(xì)胞播散入血或淋巴系統(tǒng)的機會［5］。

VATS食管癌切除術(shù)雖給微創(chuàng)胸外科帶來了發(fā)展，但也存在不足:手術(shù)過程中二次翻身增加了污染機會;依賴器械操作且手術(shù)時間過長易增加術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生的機會。在沒有胸腔鏡監(jiān)視下將胃經(jīng)胸腔上提至頸部有很大的盲目性，容易出現(xiàn)出血、胃扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥［6］。HVATS食管癌切除術(shù)由于輔助手經(jīng)腹膈肌路徑進入胸腔操作，胸壁肋骨未受強制牽拉性影響，不僅可獲得單純胸腔鏡手術(shù)一樣的微創(chuàng)效果，且實現(xiàn)了器械操作和手法操作的巧妙結(jié)合，因此，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，加之手的介入可提供觸覺反饋，輕松分離食管穿過奇靜脈弓并保留奇靜脈的完整性，手術(shù)解剖精確可靠，更有效地保護鄰近正常組織，減少了切斷奇靜脈弓所需的器械費用，擴大了VAST治療食管癌的手術(shù)指征。操作手參與了食管及腫瘤的解剖和分離，使有輕度外侵的食管癌也可得到微創(chuàng)治療［7］。同時，操作手在清掃探查中可迅速作出能否通過胸腔鏡輔助完成手術(shù)的判斷，如果不能徹底切除腫瘤，則立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)治療，避免無謂地浪費時間［8］。

我們體會，平穩(wěn)的麻醉、良好的單肺通氣是VATS食管癌切除手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前增強CT檢查以評估腫瘤外侵程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有利于掌握VATS食管癌切除手術(shù)適應(yīng)證，必要時術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)中游離食管應(yīng)循其走行方向，緊貼食管縱行分離;其周圍條索狀組織用超聲刀切斷以避免出血。在行淋巴結(jié)清掃時，喉返神經(jīng)走行部位是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。在進行上縱隔淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)避免損傷氣管膜部和喉返神經(jīng)。VATS監(jiān)視下上提胃不易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn);制作管狀胃延長了胃的長度，可減少吻合口的張力，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率，使胃上提至頸部吻合更方便。本組1例吻合口瘺可能與吻合口有張力有關(guān)。我們在頸部吻合結(jié)束后常規(guī)縫合胸頂縱隔胸膜以封閉胸頂及固定胃，以便一旦發(fā)生吻合口瘺可以將感染局限在頸部，膿液不會流入胸腔而引起嚴(yán)重的全身毒血癥狀。

總之，Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期食管癌患者行VATS效果滿意，值得推廣。特別是HVATS使術(shù)野充分暴露，食管周圍組織解剖關(guān)系清晰，實現(xiàn)了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開胸直接手感操作有機的結(jié)合。

［1］錢如林，李向陽，蔡祖勛，等.手輔助電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(18):22-23.

［2］陸江，張立國，許壽霞，等.胸腔鏡下食管癌切除術(shù)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，8(6):571-572.

［3］邵龍龍，相加慶.食管癌腔鏡手術(shù)現(xiàn)狀［J］.中國癌癥雜志，2011，21(7):528-532.

［4］葉中瑞，朱成楚，葉加洪，等.電視 VATS食管癌切除術(shù)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8):609-610.

［5］朱成楚，陳仕林，葉敏華.電視胸腔鏡下行食管癌手術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃［J］.中華外科雜志，2005，43(10):628-630.

［6］杜賈軍，孟龍，陳景寒.電視胸腔鏡輔助下食管癌切除術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)對比研究(附45例報告)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(2):1-4.

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［8］杜賈軍，孟龍，陳景寒.改良電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù)(附16 例報告)［J］.山東醫(yī)藥，2003，43(9):1-3.