朱 莎，李 芳

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 七年制2009 級，遼寧 大連116044;2.大連醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 免疫教研室，遼寧 大連116044)

胃食管反流疾病在臨床上十分常見，其是指胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的不適癥狀和(或)組織學(xué)改變。哮喘是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病［1］。

在美國，經(jīng)過對退伍軍人管理局中的100 000名軍人進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患哮喘患者中有65%的人患有胃食管返流?。?］。而在臨床上，同時患上這兩種疾病純屬巧合還是因為這兩種病在病理上存在著某種聯(lián)系呢?

大多數(shù)呼吸科醫(yī)生對此病的認(rèn)識相當(dāng)不足，再加上發(fā)病過程中患者過于關(guān)注哮喘的癥狀，而忽略了伴隨的燒心、反酸等其他癥狀，極少患者能夠主動到消化科就診。它的誤診誤治給患者帶來了一定的不利。

1 反流的發(fā)病機(jī)制

1.1 下食管括約肌壓力的降低

當(dāng)下食管括約肌壓力降低(＜6 mmHg)時可引起食管反流［2］。其因素包括食物(如高脂肪、巧克力、咖啡、酒精、碳酸飲料、薄荷等)［3］、藥物(鈣離子拮抗劑、地西泮、抗膽堿能藥、茶堿、多巴胺受體激動劑等)和某些激素(胰高血糖素、促胰液素等)等。

1.2 胃食管交界處結(jié)構(gòu)改變

胃食管交界處的重要結(jié)構(gòu)保證了抗反流功能，包括胃食管括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶等［4］。胃食管括約肌保證內(nèi)部力量，而膈肌腳保證外部力量，這兩種力量通過膈食管韌帶在結(jié)構(gòu)上疊加固定從而形成一個強(qiáng)有力的抗反流力量。常見的異常為食管裂孔疝。

1.3 食管清除能力的降低

其中包括食管的蠕動、食團(tuán)的重力作用和唾液的中和。當(dāng)食管清除能力下降時胃酸與食道黏膜的接觸時間增加極易造成食管炎，如此惡性循環(huán)使食道的清除能力進(jìn)一步下降。其中蠕動最重要，食管裂孔疝患者因下食管括約肌在橫隔上，膈肌松弛時發(fā)生反流，膈肌收縮時反流物不易排空。

1.4 胃排空的延遲

當(dāng)食用一些藥物比如阿片類、食物如高脂肪等時胃排空延遲造成胃食管壓力梯度增加同時胃內(nèi)容物增加、胃分泌物增加，從而大大增加了胃食管反流的機(jī)會［5］。

1.5 其他原因

嬰幼兒、妊娠期婦女、肥胖者等因為特殊的生理器官結(jié)構(gòu)和位置更易發(fā)生反流。同時由于糖尿病、硬皮病、高胃酸分泌狀態(tài)等全身疾病，其胃食管反流病的幾率也大大提高［6］。

2 胃食管反流引起哮喘的機(jī)制

2.1 反流物被吸進(jìn)肺內(nèi)

胃內(nèi)容物(微量或大量)可經(jīng)會厭至聲門反流入氣管直接刺激氣管和支氣管黏膜引起炎癥及支氣管痙攣。有研究者提出在人類的食管上端在反流狀態(tài)下形成潛在的功能性閉塞區(qū)，呈現(xiàn)鳥嘴樣。反流物最易形成霧狀或微滴樣的帶酸和酶的霧狀噴射，根據(jù)微吸入機(jī)制，使氣管內(nèi)pH 值下降，通過軸索反射引起支氣管痙攣，肺阻力增加，同時進(jìn)入氣道的胃內(nèi)容物刺激并損傷呼吸道黏膜，產(chǎn)生化學(xué)性炎癥［7-8］。實驗表明酸化的食道在炎癥過程中可以引起P 物質(zhì)(一種速激素，可以引起平滑肌的收縮和血管的通透性增高)含量的大大提高，因此這種由周圍神經(jīng)產(chǎn)生并釋放的P 物質(zhì)(劑量依賴性)可以引起肺阻力的增加［9］。

同時研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者發(fā)生胃食管反流疾病的風(fēng)險大大增加。最可能的原因是哮喘患者長期反復(fù)的氣道阻塞和肺的過度充氣致使胸腔的負(fù)壓增大，腹內(nèi)壓增高，胸腔壓力梯度增大，同時用力吸氣會使哮喘患者的膈肌位置下降改變膈肌腳的幾何學(xué)位置從而影響它的功能，使食管下括約肌的張力降低。從而降低食管下段壓力，使食管下端括約肌張力減低，致使哮喘患者的胃食管反流發(fā)生和加重［10］。

那是否可以通過控制胃食管反流來治療哮喘呢?盡管很多縱向研究表明長期治療胃食管反流病對于胃食管反流病相關(guān)的哮喘不論在癥狀上還是功能上都有很大提高，但是也有一些結(jié)果并不是這樣［11-13］。最近有人通過回顧性研究提出治療哮喘時同時采用PPI 常規(guī)治療，通過對哮喘患者早晨呼氣峰流速值的統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)對照組與實驗組在統(tǒng)計學(xué)上只有很小的差異，對于指導(dǎo)臨床用藥意義不大。對于哮喘患者控制胃食管反流是否有臨床意義現(xiàn)在還不是很清楚［14］。

2.2 支氣管擴(kuò)張藥引起的反流加重

治療哮喘常用支氣管擴(kuò)張藥物(如β -腎上腺素激動劑、茶堿類、高劑量的口服皮質(zhì)激素)，這些藥物在松弛氣管平滑肌的同時也松弛了食管括約?。?5］，降低食管下括約肌的張力，減弱了食管括約肌阻止反流的功能和作用。應(yīng)用茶堿類藥物治療哮喘時可以增加胃酸分泌，加重胃食管反流。研究顯示，哮喘患者在茶堿血藥濃度達(dá)到治療水平時，其胃食管反流病的患病率高于未達(dá)到治療水平患者。全身使用腎上腺素能制劑也可以降低食管下段括約肌張力，出現(xiàn)反流［16］。

2.3 反流物引發(fā)神經(jīng)反射

迷走神經(jīng)介導(dǎo)的食管-支氣管反射機(jī)制。反射機(jī)制的組織胚胎學(xué)基礎(chǔ)為氣管與食道有相同的胚胎起源(前腸)，食管的遠(yuǎn)端為胚胎時期肺的胚芽，兩者均為迷走神經(jīng)支配。同時研究提示在食管與氣管間存在迷走神經(jīng)中介的通路相連通。反流的胃內(nèi)容物(胃酸，可能還有胃蛋白酶和膽汁)刺激了迷走神經(jīng)在食管黏膜中的受體，然后迷走神經(jīng)反射性地引起了支氣管收縮。同時當(dāng)提前給患者使用阿托品后，這種反應(yīng)就變得不太敏感，氣道的反應(yīng)就變得遲鈍，此外食管未充分清除和胃排空延遲都促進(jìn)了反流［17］。

患病時，哮喘患者的迷走神經(jīng)反應(yīng)性增加，因此自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂可引起食管下括約肌的張力降低從而引起胃食管反流。哮喘時胸內(nèi)壓改變可以使迷走神經(jīng)功能紊亂，支氣管痙攣、肺過度充氣和過度充氣對肺牽張感受器的刺激，反射性引起食管下段括約肌的松弛，使反流發(fā)生［18］。

2.4 反流物浸入氣道

氣道的高反應(yīng)性是指氣道平滑肌對外界環(huán)境刺激產(chǎn)生的過早及過激的收縮反應(yīng)，支氣管對外來刺激物的敏感性增加［19］。氣管炎癥可以引起氣道高反應(yīng)性同時炎癥性介質(zhì)和氣道結(jié)構(gòu)的異常都可以引起氣道的高反應(yīng)性。研究表明氣管高反應(yīng)性是引起哮喘的高危因素?？芍苯颖憩F(xiàn)在喘息及通氣功能的下降［20］。一組研究人員對成年人胃食管返流病患者研究，發(fā)現(xiàn)其中有36%的人沒有氣管癥狀但其氣道處于高反應(yīng)狀態(tài)，因此研究人員認(rèn)為胃食管反流病可增加氣道處于高反應(yīng)的機(jī)會［21］。食管反流病可激發(fā)氣道的高反應(yīng)性以誘導(dǎo)哮喘的發(fā)生。同時當(dāng)氣管吸入酸性物質(zhì)時，引發(fā)炎癥可以破壞完整的氣道上皮細(xì)胞屏障從而使氣道處于高反應(yīng)狀態(tài)［22］。

3 小 結(jié)

胃食管反流和哮喘這兩種病在生活中十分常見，同時這兩種疾病在發(fā)病機(jī)制上相互影響，這一惡性循環(huán)可致胃食管反流進(jìn)行性加重和頑固性哮喘加重。本文通過對胃食管反流源性哮喘四種機(jī)制的具體分析與研究，讓臨床醫(yī)生更加清晰地了解此病從而加強(qiáng)工作效率，使患者的生活質(zhì)量提高。

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