劉文蓮

（臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂277000）

頭位難產(chǎn)原因與處理對(duì)策

劉文蓮

（臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂277000）

目的探討頭位難產(chǎn)的原因及臨床特點(diǎn)和處理方法。方法回顧性分析在我院住院分娩發(fā)生頭位難產(chǎn)的356例孕產(chǎn)婦的臨床資料。結(jié)果356例頭位難產(chǎn)者中胎位異常278例，產(chǎn)道異常33例，產(chǎn)力異常者45例，其中胎位異常最為常見(jiàn)（P＜0.05）；分娩方式分類：剖宮產(chǎn)占69.38%、陰道分娩占30.62%，發(fā)生圍生期母嬰不良事件84例，占23.60%。結(jié)論頭位難產(chǎn)會(huì)給產(chǎn)婦和胎兒造成很多的危險(xiǎn)因素，早期診斷、恰當(dāng)處理、選擇合理的分娩方式是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

分娩頭位難產(chǎn)；胎頭位置異常

頭位難產(chǎn)是造成難產(chǎn)的常見(jiàn)因素。正常胎頭位置是枕前位，在分娩過(guò)程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接，在下降過(guò)程中，胎頭因強(qiáng)有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135°或90°，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%～10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩發(fā)生困難。在產(chǎn)程觀察中早期確定胎頭位置異常，可指導(dǎo)產(chǎn)婦變換體位，協(xié)助糾正異常胎頭位置或徒手旋轉(zhuǎn)胎頭糾正胎位，可達(dá)到減輕產(chǎn)婦痛苦，縮短產(chǎn)程，減少手術(shù)，避免母兒受損。頭位難產(chǎn)常見(jiàn)的有持續(xù)性枕后位、枕橫位、面先露和頂先露。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示頭位難產(chǎn)占分娩者的23.98%，占難產(chǎn)產(chǎn)婦的81.63%[1]。本文為筆者對(duì)356例頭位難產(chǎn)患者作回顧性分析，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2009年8月—2012年8月間共住院分娩4471例，發(fā)生頭位難產(chǎn)356例，占12.56%。孕周37～42周。年齡23～38歲，平均29.7歲。初產(chǎn)婦284例，經(jīng)產(chǎn)婦72例。

1.2頭位難產(chǎn)的診斷頭位難產(chǎn)是因?yàn)樽訉m收縮乏力影響了胎頭下降、俯屈和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。是在分娩過(guò)程中胎頭不能轉(zhuǎn)成枕前位而需要助產(chǎn)結(jié)束分娩或轉(zhuǎn)至剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者。其中陰道助產(chǎn)包括徒手旋轉(zhuǎn)胎頭使矢狀縫與出口前后徑一致、胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗術(shù)。

1.3觀察項(xiàng)目設(shè)計(jì)頭位難產(chǎn)調(diào)查分析表。表中主要內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、孕周、頭位難產(chǎn)原因、分娩方式和新生兒狀況等。指定專人對(duì)表中主要內(nèi)容進(jìn)行觀察與數(shù)據(jù)的記錄、整理。

2結(jié)果

2.1頭位難產(chǎn)原因分析頭位難產(chǎn)356例中，產(chǎn)道異常者33例，骨產(chǎn)道23例，軟產(chǎn)道10例；胎兒異常者278例，胎頭位置異常247例，巨大兒31例；產(chǎn)力異常宮縮乏力45例。

2.2分娩方式、產(chǎn)時(shí)胎位分析356例頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)254例，占71.35%，陰道分娩102例，占28.65%（表1）。

2.3圍生期母嬰不良事件頭位難產(chǎn)356例中，產(chǎn)后出血36例，會(huì)陰撕裂12例，產(chǎn)褥感染7例，剖宮產(chǎn)術(shù)口撕裂9例，失血休克11例，新生兒窒息輕度42例，重度18例。

表1 356例頭位難產(chǎn)者經(jīng)陰分娩和剖宮產(chǎn)情況比較（n，%）

3討論

3.1頭位難產(chǎn)發(fā)生的原因頭位難產(chǎn)的形成錯(cuò)綜復(fù)雜，常為多種因素共同存在互相影響。是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素相互作用的結(jié)果。任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素之間相互不能適應(yīng)，而使分娩受阻，則造成難產(chǎn)。多發(fā)生在分娩過(guò)程中。頭位難產(chǎn)原因以胎頭位置異常為主的相對(duì)頭盆不稱是最重要的因素，其次為產(chǎn)力、產(chǎn)道異常、宮縮乏力、巨大兒等。本組資料中顯示胎頭位置異常占69.38%。1）骨盆異常。骨盆形態(tài)及大小異常是發(fā)生持續(xù)性枕后位、枕橫位的重要原因。常發(fā)生于男型骨盆或類人猿骨盆。2）胎頭俯屈不良。持續(xù)性枕后位、枕橫位胎頭俯屈不良，以枕額徑（11.3 cm）通過(guò)產(chǎn)道，較枕下前囟徑（9.5 cm）增加1.8 cm，影響胎頭在骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)。3）子宮收縮乏力。影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后位后或枕橫位。反過(guò)來(lái)，持續(xù)性枕后位或枕橫位使胎頭下降受阻，也容易導(dǎo)致宮縮乏力，兩者互為因果關(guān)系。4）頭盆不稱。頭盆不稱時(shí)，骨盆腔容積小，使胎頭下降與內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位。5）其他：前壁胎盤、膀胱充盈、子宮下段宮頸肌瘤均可影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后位或枕橫位。

3.2頭位難產(chǎn)的早期識(shí)別頭位難產(chǎn)多由兩個(gè)或兩個(gè)以上的異常因素引起，這些因素之間相互影響［2］。1）胎頭下降受阻。一旦發(fā)現(xiàn)胎頭下降受阻，應(yīng)想到骨盆狹窄、頭位異常、子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道異常、胎頭偏大?；钴S期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度＜1 cm/h或停留原處，最多見(jiàn)中骨盆狹窄及持續(xù)性枕后位、枕橫位。2）宮頸口擴(kuò)張緩慢或阻滯。臨產(chǎn)后初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張有明顯的規(guī)律性，即潛伏期8 h，可使宮口擴(kuò)張3 cm?；钴S期需4 h，可使宮口開(kāi)全。若進(jìn)入活躍期，當(dāng)初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張速度＜1.2 cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張速度＜1.5 cm/h，以至宮頸口停止擴(kuò)張達(dá)2 h以上產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，則提示有頭盆不稱、巨大兒、胎位異常可能。3）宮縮乏力異常。繼發(fā)性宮縮乏力胎頭位置異常時(shí)，產(chǎn)程開(kāi)始一段時(shí)間宮縮正常，隨著產(chǎn)程進(jìn)展胎頭下降受阻，使胎頭不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，造成繼發(fā)性宮縮乏力。4）胎膜早破。胎膜早破是頭位難產(chǎn)的早期信號(hào)[3]。胎頭位置異常時(shí)，先露部與骨盆之間有空隙，前后羊水交通，致使前羊水囊壓力不均。當(dāng)宮縮時(shí)胎膜承受壓力過(guò)大而破裂。發(fā)生胎膜早破必需查明是否有胎頭位置異常。5）過(guò)早屏氣用力、宮頸水腫及宮縮乏力。頭位異?；蜉p微頭盆不稱等因胎頭不能正常壓迫宮頸而導(dǎo)致的原發(fā)性或繼發(fā)性的宮縮乏力。孕婦產(chǎn)力異常后又很難克服胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)所遇到的阻力，繼續(xù)導(dǎo)致胎頭下降、胎位持續(xù)異常，進(jìn)一步加重孕婦體力消耗，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致難產(chǎn)。

3.3頭位難產(chǎn)的處理頭位難產(chǎn)是因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎頭位置異常所致的難產(chǎn)［4］。三者互相影響、互相關(guān)聯(lián)。明確頭盆關(guān)系，原則上給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)，加強(qiáng)產(chǎn)力使分娩三要素充分協(xié)調(diào)和補(bǔ)償，以克服難產(chǎn)。由于診斷處理是在觀察產(chǎn)程進(jìn)展的同時(shí)進(jìn)行，故需靈活機(jī)動(dòng)，依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況，隨時(shí)調(diào)整處理方案，嚴(yán)密觀察下試產(chǎn)。1）改善產(chǎn)婦全身情況。精神安慰，促其休息，必要時(shí)可給與10%葡萄糖、維生素C和補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸中毒，促其休息，地西泮10mg靜推或哌替啶50mg～100mg肌肉注射。人工破膜12 h以上，肛查或陰道檢查次數(shù)多者，應(yīng)給抗感染藥物。2）宮頸口開(kāi)大3 cm以上可行人工破膜，促使抬頭下降，并可通過(guò)胎頭壓迫子宮頸而刺激宮縮。宮縮乏力而無(wú)子宮破裂者可用縮宮素加強(qiáng)宮縮。活躍期是產(chǎn)程中的重要階段，是分娩過(guò)程中最主要也最危險(xiǎn)的一個(gè)環(huán)節(jié)。大多數(shù)難產(chǎn)會(huì)在此期表現(xiàn)出來(lái)，第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎頭下降延緩或阻滯。胎頭可能在中骨盆平面與出口平面受阻，若為持續(xù)性枕后位或枕橫位，可考慮徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)S≥+3，可自然分娩或行低位產(chǎn)鉗及胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)；若S≤+2，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。3）試產(chǎn)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，規(guī)律而有力的宮縮6 h或人工破膜2～4小時(shí)后規(guī)律宮縮，但產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，或胎頭仍位于坐骨棘平或坐骨棘以上、產(chǎn)瘤大者，即使宮口開(kāi)全亦不主張陰道助產(chǎn)，而需選擇剖宮產(chǎn)，減少對(duì)胎兒的傷害。盡管構(gòu)成頭位難產(chǎn)的重要因素是胎頭位置異常，但由于胎頭俯屈不良使胎頭最大徑線通過(guò)骨盆徑線，具有可變性。若胎頭轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔?，以最小徑線適應(yīng)骨盆徑線，頭盆不稱即不存在。所以糾正胎頭位置異常是處理頭位難產(chǎn)的主要措施。

3.4頭位難產(chǎn)的預(yù)防［5］

3.4.1妊娠期間定期做好產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素和及早確定分娩方式。

3.4.2頭盆不稱是頭位難產(chǎn)客觀存在無(wú)法改變的。此外，胎頭位置異常也是構(gòu)成難產(chǎn)的主要因素。所以從理論上講，糾正胎頭位置異常應(yīng)該是預(yù)防頭位難產(chǎn)的重要措施[6]。1）胎頭旋轉(zhuǎn)法。充分理解分娩機(jī)制，內(nèi)旋轉(zhuǎn)是胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，最后使矢狀縫與骨盆前后徑相結(jié)合的動(dòng)作。枕前、枕橫、枕后位時(shí)胎頭需分別向前旋轉(zhuǎn)45°、90°、135°，使小囟轉(zhuǎn)到恥骨弓下。指導(dǎo)產(chǎn)婦側(cè)俯臥位如枕左后取左側(cè)俯臥，使胎兒重心前移，有助于胎頭位置旋轉(zhuǎn)。2）徒手旋轉(zhuǎn)法：根據(jù)臨床觀察、研究，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的最佳時(shí)間是第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程初。這時(shí)胎頭應(yīng)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胎頭矢狀縫應(yīng)與出口前后徑一致。如這時(shí)胎頭位置仍然異常，可導(dǎo)致產(chǎn)程長(zhǎng)，使產(chǎn)婦過(guò)度疲勞、盆底水腫、胎兒胎頭變形、產(chǎn)瘤形成，阻礙手術(shù)者實(shí)施胎頭旋轉(zhuǎn)。持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大，第一產(chǎn)程8～10 cm或初產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)可進(jìn)行徒手胎頭旋轉(zhuǎn)。

總之，胎頭位置異常是造成難產(chǎn)的主要原因，預(yù)防頭位難產(chǎn)主要是糾正胎頭位置異常。頭位難產(chǎn)給母兒造成很多危險(xiǎn)因素，若能在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中正確處理，可能有效降低頭位難產(chǎn)發(fā)生率。須指導(dǎo)產(chǎn)婦孕期合理營(yíng)養(yǎng)，控制體重，減少巨大兒的發(fā)生。另外，加強(qiáng)孕期教育及培訓(xùn)釋放孕婦緊張心理，及做好產(chǎn)時(shí)心理護(hù)理，亦可減少難產(chǎn)發(fā)生。在分娩時(shí)，全面分析，以選擇最好的方式結(jié)束分娩。

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The Reason and Treatm en t of Dystocia of Cephalic Presen tation

Liu W en lian
(The People'sHospital in LinyiCity，Linyi277000,Shandong)

Ob jectiveAnalysis of the causes of Cephalic Presentation Dystocia，syudy of dystocia in cephalic presentation of the clinical features and treatmentmethods，in order to reduce the incidence of Cephalic presentation Dystocia.Improve the quality of reproduction.M ethods365 clinicaldata of patientsw ith cephalic presentation dystocia in our hospital from Aug.2009 to Aug.2012wereanalyzed retrospectively.Resu lts356 casesof dystocia in cephalic fetalabnormalities in total 278 cases，33 cases of birth canal abnormalities，abnormal labor force total 45 cases，in which the fetal abnormalities are themost common（P＜0.05）.Delivery mode classification：cesarean section and vaginal delivery accounted for 69.38%、30.62%，the perinatal adverse events occurred in 84 cases，accounting for 23.60%.Concolu tionAccording to the head position dystocia causesand features，early diagnosis、early treatment、reasonable selection of deliverymodeare the keys to improve the pregnancy outcome.

Childbirth;Dystocia of Cephalic Presentation；Abnormal fetalhead position

R714.4

：A

：1008-4118（2013）03-0030-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.14

2013-07-16