Tamara HafnerJeremy Shiffman

美國(guó)大學(xué)公共管理與政策系 美國(guó)華盛頓 20016

·理論探索·

全球開(kāi)始關(guān)注衛(wèi)生體系加強(qiáng)

Tamara Hafner?Jeremy Shiffman

美國(guó)大學(xué)公共管理與政策系 美國(guó)華盛頓 20016

在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，某一具體疾病是主要研究對(duì)象，但近幾十年特別是2005年以來(lái)，許多組織開(kāi)始參與全球衛(wèi)生研究并關(guān)注衛(wèi)生體系加強(qiáng)。本文對(duì)這一關(guān)注產(chǎn)生的原因及方式展開(kāi)研究。研究采用了過(guò)程追蹤的定性方法，并對(duì)政治層面引發(fā)和限制其關(guān)注的因素進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)衛(wèi)生體系之所以得到廣泛關(guān)注，主要是因?yàn)椋喝蛐l(wèi)生的參與者擔(dān)心衛(wèi)生體系方面的問(wèn)題會(huì)影響千年發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并擔(dān)心全球衛(wèi)生行動(dòng)可能會(huì)給國(guó)家衛(wèi)生體系帶來(lái)負(fù)面影響。此外，許多全球衛(wèi)生組織已經(jīng)意識(shí)到，薄弱的衛(wèi)生體系會(huì)成為實(shí)現(xiàn)組織既定目標(biāo)的瓶頸。盡管目前有眾多的參與者支持加強(qiáng)衛(wèi)生體系，但這些行動(dòng)者還未形成有凝聚力的政策聯(lián)盟。此外，加強(qiáng)衛(wèi)生體系的概念不清晰，而且加強(qiáng)衛(wèi)生體系的證據(jù)很薄弱。由于全球金融危機(jī)、全球衛(wèi)生政策的不確定性以及一些行動(dòng)者暫時(shí)性地支持等，對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的關(guān)注是否具有可持續(xù)性，目前尚未有定論。

衛(wèi)生體系加強(qiáng)；政治優(yōu)先；全球衛(wèi)生

近年來(lái)，眾多衛(wèi)生組織將加強(qiáng)衛(wèi)生體系（health system strengthening，HSS）提上議事日程。2008年八國(guó)集團(tuán)峰會(huì)首次對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系進(jìn)行了討論。世界衛(wèi)生組織將加強(qiáng)衛(wèi)生體系作為其重點(diǎn)事項(xiàng)之一。雙邊捐助者也為加強(qiáng)衛(wèi)生體系提供了大量資源。一些諸如全球基金等專注于某一具體疾病的衛(wèi)生組織，也開(kāi)始逐漸關(guān)注衛(wèi)生體系的加強(qiáng)。［1-3］

當(dāng)前，全球衛(wèi)生組織對(duì)衛(wèi)生體系加強(qiáng)的關(guān)注程度前所未有。而20世紀(jì)90年代中期至21世紀(jì)前十年的中期，許多全球衛(wèi)生組織主要關(guān)注某一具體疾病，而不是衛(wèi)生體系的整體發(fā)展。這一時(shí)期成立了全球衛(wèi)生發(fā)展史上最大的三個(gè)計(jì)劃，即全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI，成立于2000年）、全球基金（成立于2002年）以及美國(guó)總統(tǒng)艾滋病緊急救援計(jì)劃（PEPFAR，成立于2003年）。

本文對(duì)近期加強(qiáng)衛(wèi)生體系得到高度關(guān)注的原因及其可持續(xù)發(fā)展的前景進(jìn)行分析。這種關(guān)注的主要表現(xiàn)方式有:各組織領(lǐng)導(dǎo)人公開(kāi)或私下表現(xiàn)出對(duì)該問(wèn)題的關(guān)注，并通過(guò)資源配置予以支持。對(duì)于雙邊或多邊捐助者、公私合作基金會(huì)及私人基金會(huì)而言，除物質(zhì)資源外，主要以籌資形式提供相關(guān)資源。而技術(shù)機(jī)構(gòu)則主要提供以政策和技術(shù)指南為主要形式的資源。

本研究主要關(guān)注國(guó)際層面各組織對(duì)于加強(qiáng)衛(wèi)生體系的重視程度，而非國(guó)家層面的政策制定過(guò)程、政策方案選擇和實(shí)施障礙。衛(wèi)生體系是國(guó)家層面的體系，而各國(guó)動(dòng)向?qū)τ谛l(wèi)生體系而言十分關(guān)鍵。但這些國(guó)家層面上的因素在其他研究中已有論述［4-9］，而研究國(guó)際層面的動(dòng)態(tài)也同樣重要。國(guó)際組織與捐助者通過(guò)為衛(wèi)生體系提供籌資和政策思想來(lái)影響國(guó)家層面的衛(wèi)生體系。此外，加強(qiáng)衛(wèi)生體系依然面臨全球衛(wèi)生組織內(nèi)部一些參與者的考驗(yàn)，能否作為其改善貧困人口健康狀況的長(zhǎng)期策略還不得而知。

本研究采用公共政策制定過(guò)程中最廣泛采用的一種模式作為分析框架，并找出能夠證明這種關(guān)注存在的證據(jù)。再利用這一公共政策模式，確定引發(fā)這種關(guān)注的因素，探討關(guān)注的限制因素，以及國(guó)際組織關(guān)注加強(qiáng)衛(wèi)生體系可持續(xù)發(fā)展的前景。

1 公共政策過(guò)程模式

John Kingdon的多源流模式是公共政策分析領(lǐng)域最廣泛采用的模式之一［10］，Kingdon認(rèn)為當(dāng)三個(gè)獨(dú)立的源流——問(wèn)題流、政策流及政治流——相互交匯、相互影響時(shí)，現(xiàn)實(shí)問(wèn)題往往會(huì)被提上政策議程［10-11］。任何一個(gè)源流都會(huì)引發(fā)相應(yīng)的行為，但只有這三個(gè)源流交匯時(shí)才有可能引發(fā)關(guān)注。政策企業(yè)家（policy entrepreneurs）在促進(jìn)這些源流交匯方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。盡管該模式最初是為了分析國(guó)家政策制定過(guò)程，但該模式也可以用來(lái)了解國(guó)際政策的制定過(guò)程，能夠確定針對(duì)何種問(wèn)題應(yīng)該采取公共行動(dòng)、如何制定不同的政策方案、外部政治因素如何對(duì)議程設(shè)定產(chǎn)生影響等，這些都是國(guó)際層面存在的一些動(dòng)態(tài)因素。

問(wèn)題流是指社會(huì)現(xiàn)象，其中一些已經(jīng)界定為需要引起公共關(guān)注的問(wèn)題。［10］現(xiàn)象是指社會(huì)形勢(shì)，而問(wèn)題是指需要引起關(guān)注的現(xiàn)象，針對(duì)這一問(wèn)題可能需要采取有組織的適當(dāng)行動(dòng)，二者之間的差別至關(guān)重要。［12］社會(huì)上存在多種現(xiàn)象，如艾滋病、針對(duì)婦女的暴力行為等，許多現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的傷害，但其中只有少數(shù)會(huì)引起廣泛關(guān)注，從而上升到問(wèn)題的高度。Kingdon認(rèn)為以下3種因素會(huì)影響到政府官員對(duì)某些現(xiàn)象的關(guān)注，從而使其成為問(wèn)題:對(duì)現(xiàn)行政策實(shí)施情況的反饋可以使決策者獲知政策實(shí)施過(guò)程中的績(jī)效缺陷；指標(biāo)能夠說(shuō)明一種現(xiàn)象的重要性與嚴(yán)重程度，從而使其成為決策者眼中的突出問(wèn)題；焦點(diǎn)事件，比如災(zāi)難、危機(jī)、討論等。

政策流以解決問(wèn)題為目的，提供一系列解決方案。［10］政策流中的主要參與者為政策群體和專家組織。這些參與者針對(duì)特定領(lǐng)域內(nèi)的問(wèn)題，耗費(fèi)大量的時(shí)間和資源，研究解決方案。參與人員包括學(xué)者、政府官員、捐助者以及其他與某一具體問(wèn)題利益相關(guān)的人員。他們通過(guò)參與研討會(huì)和在期刊上發(fā)表文章等各種途徑發(fā)表見(jiàn)解。而Kingdon認(rèn)為這些見(jiàn)解多為各種舊觀點(diǎn)的組合，很少有全新的政策觀點(diǎn)或新的政策方案。

政治流包括國(guó)家選舉、社會(huì)抗議及國(guó)際政治發(fā)展趨勢(shì)等因素。［10］政治流所涵蓋的這些大規(guī)模事件基本上與問(wèn)題和政策的發(fā)展無(wú)直接關(guān)系。政策流的研究人員和其他參與者相對(duì)隱蔽，而政治流的參與者一般是公開(kāi)可見(jiàn)的，包括首相、政黨、議員、聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人員以及大型組織的領(lǐng)導(dǎo)人等。

總之，當(dāng)一種狀況上升到問(wèn)題的高度，同時(shí)政策群體就可行性解決方案達(dá)成一致，并且“政策窗口”打開(kāi)，政策企業(yè)家就有機(jī)會(huì)將這三個(gè)源流交匯在一起，現(xiàn)實(shí)問(wèn)題也就很有可能出現(xiàn)在政策議程中。

2 方法

本研究的資料主要來(lái)源于全球各大衛(wèi)生組織的內(nèi)部資料、已公開(kāi)出版的加強(qiáng)衛(wèi)生體系方面的研究成果，以及對(duì)數(shù)名全球衛(wèi)生組織高級(jí)官員進(jìn)行訪談。共評(píng)估和分析了150余份資料，其中約100份是全球衛(wèi)生組織加強(qiáng)衛(wèi)生體系方面的內(nèi)部資料，包括雙邊捐助者、多邊捐助者、私人基金會(huì)、公私基金會(huì)及聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部文件。本研究搜索了與衛(wèi)生體系加強(qiáng)相關(guān)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，共評(píng)估和分析了Medline以及其他數(shù)據(jù)庫(kù)的50余份學(xué)術(shù)文獻(xiàn)。此外，本研究還進(jìn)行了20次半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談對(duì)象主要是與加強(qiáng)衛(wèi)生體系相關(guān)的一些組織的高級(jí)官員，包括全球基金、全球疫苗免疫聯(lián)盟、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署、挪威發(fā)展合作機(jī)構(gòu)、日本政府、世界衛(wèi)生組織內(nèi)部的幾個(gè)部門(mén)、世界銀行、多麗絲·杜克基金會(huì)、洛克菲勒基金會(huì)、哈佛大學(xué)、約翰霍普金斯大學(xué)、倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學(xué)院、全球發(fā)展中心等。每次訪談時(shí)間約為45～90分鐘。通過(guò)參考同行評(píng)議文獻(xiàn)以及滾雪球抽樣來(lái)選擇訪談對(duì)象，以接觸到盡可能多的全球衛(wèi)生組織的高級(jí)官員。本研究就一些常見(jiàn)問(wèn)題訪談受訪者，如受訪者對(duì)于在全球范圍內(nèi)加強(qiáng)衛(wèi)生體系所受到的關(guān)注程度有何見(jiàn)解等，并將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄。本研究還采用了案例研究法，以更好地了解這一關(guān)注產(chǎn)生的過(guò)程。［13］

對(duì)內(nèi)部文件、研究文獻(xiàn)及訪談資料進(jìn)行分類，然后評(píng)判其因果關(guān)系的類型。同時(shí)制訂了加強(qiáng)衛(wèi)生體系的關(guān)注時(shí)間表，將證據(jù)在時(shí)間表中逐一列出，并對(duì)各種證據(jù)進(jìn)行分組，以此評(píng)估各種證據(jù)的因果影響大小。本研究邀請(qǐng)了幾名熟悉加強(qiáng)衛(wèi)生體系歷史的外部評(píng)議人員參與，以確定其發(fā)展歷史及因果關(guān)系的準(zhǔn)確性。

3 結(jié)果

3.1 證實(shí)各組織重視加強(qiáng)衛(wèi)生體系的證據(jù)

目前，許多全球衛(wèi)生組織都致力于加強(qiáng)衛(wèi)生體系，包括世界衛(wèi)生組織、世界銀行、八國(guó)集團(tuán)、數(shù)個(gè)全球衛(wèi)生組織和私人基金會(huì)等（表1）。

表1 能夠證明相關(guān)衛(wèi)生組織重視加強(qiáng)衛(wèi)生體系的證據(jù)

3.1.1 世界衛(wèi)生組織

過(guò)去幾十年來(lái)，世界衛(wèi)生組織越來(lái)越重視加強(qiáng)衛(wèi)生體系。2000年的世界衛(wèi)生報(bào)告以衛(wèi)生體系的績(jī)效為主題，并引發(fā)了全球范圍內(nèi)的大討論。［14-17］2005年世界衛(wèi)生組織召開(kāi)了蒙特勒會(huì)議，開(kāi)發(fā)了加強(qiáng)衛(wèi)生體系的通用框架。［18］此次會(huì)議還成立了“全球衛(wèi)生體系行動(dòng)網(wǎng)絡(luò)”，這是一個(gè)分享衛(wèi)生體系加強(qiáng)理論與實(shí)踐做法的平臺(tái)。2009年在意大利政府資助下，世界衛(wèi)生組織召開(kāi)了許多會(huì)議，以尋求增強(qiáng)全球衛(wèi)生行動(dòng)與加強(qiáng)衛(wèi)生體系之間互補(bǔ)性的方法。［19］加強(qiáng)衛(wèi)生體系也是幾次世界衛(wèi)生組織地區(qū)部長(zhǎng)級(jí)峰會(huì)的主題，世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)成員國(guó)于2008年6月起草了有關(guān)衛(wèi)生體系的《塔林憲章》，同年4月，非洲的成員國(guó)也發(fā)布了類似宣言。

為了更好的理解加強(qiáng)衛(wèi)生體系，世界衛(wèi)生組織提出了一個(gè)框架。該框架由六個(gè)要素組成:服務(wù)提供，合格的衛(wèi)生人員，良好的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，醫(yī)療產(chǎn)品，疫苗及技術(shù)的可及性，籌資、領(lǐng)導(dǎo)及管理。［20］這一定義為眾多全球衛(wèi)生計(jì)劃所采用，包括美國(guó)總統(tǒng)艾滋病緊急救援計(jì)劃、全球疫苗免疫聯(lián)盟及全球基金會(huì)等。［21］

此外，世界衛(wèi)生組織與其他參與者還積極推廣初級(jí)衛(wèi)生保健與全民健康覆蓋計(jì)劃，以此作為加強(qiáng)衛(wèi)生體系的基本理念。［22-23］世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在競(jìng)選該職位期間，曾使用初級(jí)衛(wèi)生保健這一概念，使組織內(nèi)的各個(gè)重點(diǎn)事項(xiàng)相互貫穿，并將初級(jí)衛(wèi)生保健作為2008年世界衛(wèi)生報(bào)告的主題。［24］2009年第62屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了包括加強(qiáng)衛(wèi)生體系在內(nèi)的初級(jí)衛(wèi)生保健的決議。初級(jí)衛(wèi)生保健這一想法已醞釀數(shù)年，尤其是在世界衛(wèi)生組織美洲地區(qū)，初級(jí)衛(wèi)生保健對(duì)于該地區(qū)的重新崛起具有深遠(yuǎn)影響，全民健康覆蓋成為2010年世界衛(wèi)生報(bào)告的主題。

3.1.2 世界銀行

世界銀行通過(guò)推行“衛(wèi)生部門(mén)改革及可持續(xù)籌資”項(xiàng)目為加強(qiáng)衛(wèi)生體系提供各種政策觀點(diǎn)。該項(xiàng)目自1997年全面啟動(dòng)以來(lái)，已經(jīng)培養(yǎng)了大約20 000名改善衛(wèi)生體系績(jī)效方面的人才。［25］該課程內(nèi)容以Roberts等人開(kāi)發(fā)的框架為基礎(chǔ)，刊發(fā)于“Getting Health Reform Right:A Guide to Performance and Equity”一書(shū)中。［26］世界銀行于近期修訂的“衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)與人口”策略中，再次將加強(qiáng)衛(wèi)生體系作為重點(diǎn)，并通過(guò)重點(diǎn)分配資源以加強(qiáng)衛(wèi)生體系。［27］世界銀行將加強(qiáng)衛(wèi)生體系作為其優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，并推行了一項(xiàng)5年行動(dòng)計(jì)劃，以改善加強(qiáng)衛(wèi)生體系與重點(diǎn)疾病干預(yù)之間的協(xié)同效應(yīng)。世界銀行還與世界衛(wèi)生組織合作，開(kāi)發(fā)了一套工具以對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的效果進(jìn)行評(píng)估。［28］此外，世界銀行與全球疫苗免疫聯(lián)盟、全球基金在衛(wèi)生體系籌資平臺(tái)計(jì)劃方面建立了合作關(guān)系。該籌資機(jī)制于2009年正式啟動(dòng)，旨在增進(jìn)國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃項(xiàng)目之間的協(xié)作，提高國(guó)際資源的使用效率。［29-30］

3.1.3 八國(guó)集團(tuán)

八國(guó)集團(tuán)的領(lǐng)導(dǎo)人已將加強(qiáng)衛(wèi)生體系提上議程。2008年，在會(huì)議主辦方日本政府的驅(qū)動(dòng)下，八國(guó)集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)人首次就加強(qiáng)衛(wèi)生體系展開(kāi)討論，并就全球衛(wèi)生行動(dòng)框架達(dá)成一致意見(jiàn)，將衛(wèi)生體系列為核心重點(diǎn)。［31］2009年八國(guó)集團(tuán)峰會(huì)的主辦方意大利政府也同樣將加強(qiáng)衛(wèi)生體系提上議程，并為世界衛(wèi)生組織指導(dǎo)管理下的一項(xiàng)計(jì)劃提供資金支持。該計(jì)劃是為了在全球衛(wèi)生組織與加強(qiáng)衛(wèi)生體系之間建立良好的協(xié)作關(guān)系。2010年的八國(guó)集團(tuán)峰會(huì)提到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域要取得長(zhǎng)足進(jìn)步，必須加強(qiáng)衛(wèi)生體系。

3.1.4 私人基金會(huì)

私人基金會(huì)中，洛克菲勒基金會(huì)為加強(qiáng)衛(wèi)生體系提供了大量支持。2002年，洛克菲勒基金會(huì)發(fā)起了“衛(wèi)生人員聯(lián)合學(xué)習(xí)行動(dòng)”計(jì)劃。該計(jì)劃引發(fā)了對(duì)衛(wèi)生人力資源危機(jī)的關(guān)注。［32-33］2008年該基金會(huì)又發(fā)起了關(guān)于私立醫(yī)療、電子醫(yī)療以及衛(wèi)生部門(mén)能力建設(shè)方面的項(xiàng)目。［34-36］2009年又將這些項(xiàng)目進(jìn)一步發(fā)展為“衛(wèi)生體系變革行動(dòng)計(jì)劃”，倡議對(duì)衛(wèi)生體系進(jìn)行研究，并推廣全民健康覆蓋。［37］多麗絲·杜克基金會(huì)同樣支持加強(qiáng)衛(wèi)生體系，于2007年發(fā)起了資金為1億美元的“非洲衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃”。

3.1.5 全球衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃

三個(gè)主要的全球衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃——全球疫苗免疫聯(lián)盟、全球基金以及美國(guó)總統(tǒng)艾滋病緊急救援計(jì)劃——均為加強(qiáng)衛(wèi)生體系進(jìn)行籌資（表2）。2007—2010年，全球疫苗免疫聯(lián)盟批準(zhǔn)5.68億美元、實(shí)際支出3.15億美元的資金用于53個(gè)國(guó)家加強(qiáng)衛(wèi)生體系。［38］2008年用于加強(qiáng)衛(wèi)生體系的資金達(dá)到頂峰，為1.37億美元，占當(dāng)年總資金支出的23%。全球基金于2005年批準(zhǔn)了1.7億美元、實(shí)際支出0.83億美元用于加強(qiáng)衛(wèi)生體系，盡管這僅占其全部支出的5%以下，但已足夠說(shuō)明其對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的關(guān)注力度。2009—2010年，美國(guó)總統(tǒng)艾滋病緊急救援計(jì)劃為加強(qiáng)衛(wèi)生體系批準(zhǔn)了5.2億美元。2009年，奧巴馬政府對(duì)其全球衛(wèi)生項(xiàng)目予以認(rèn)可，發(fā)起“全球衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃”，強(qiáng)調(diào)通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生體系來(lái)改善健康水平。

表2 全球三大衛(wèi)生計(jì)劃在加強(qiáng)衛(wèi)生體系方面的資金分配情況（美元）

3.2 引發(fā)關(guān)注的因素

3.2.1 問(wèn)題流：確定存在衛(wèi)生人力資源危機(jī)

2002年在洛克菲勒基金會(huì)的支持下，“衛(wèi)生人員聯(lián)合學(xué)習(xí)行動(dòng)計(jì)劃”啟動(dòng)。2004年該計(jì)劃發(fā)布了研究報(bào)告:預(yù)計(jì)在全球范圍內(nèi)缺乏400萬(wàn)名衛(wèi)生人員，在撒哈拉以南的非洲地區(qū)，衛(wèi)生人員數(shù)量?jī)H占全球的3%，而該地區(qū)所承受的疾病負(fù)擔(dān)卻占全球的25%。［39］該報(bào)告影響了一系列世界衛(wèi)生大會(huì)決議，包括衛(wèi)生人員遷移對(duì)衛(wèi)生體系的影響以及提高衛(wèi)生人員工作效率的決議。衛(wèi)生人力資源危機(jī)是2006年世界衛(wèi)生報(bào)告的主題。［40］為應(yīng)對(duì)全球的衛(wèi)生人力資源危機(jī)，該計(jì)劃于2006年創(chuàng)建了“全球衛(wèi)生人力聯(lián)盟”。［41-42］并于2008年2月舉辦了首屆全球衛(wèi)生人力資源論壇，發(fā)布了衛(wèi)生人力資源全球行動(dòng)方案。

3.2.2 問(wèn)題流：全球衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃與衛(wèi)生體系之間的關(guān)系

全球衛(wèi)生組織之所以重視衛(wèi)生體系加強(qiáng)，主要基于兩方面的原因。一是這些組織已經(jīng)開(kāi)始意識(shí)到，薄弱的衛(wèi)生體系會(huì)影響既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)（如艾滋病患者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療、兒童免疫推廣等）。二是全球衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃對(duì)于衛(wèi)生體系可能存在負(fù)面作用，對(duì)此已引發(fā)越來(lái)越多的批評(píng)，而這些組織對(duì)這些批評(píng)意見(jiàn)十分敏感。

全球疫苗免疫聯(lián)盟委員會(huì)分別于2003年和2004年開(kāi)展了一系列研究，以探尋提升其免疫項(xiàng)目影響力的方法［43-45］，研究認(rèn)為如果籌資或人力資源不足，會(huì)對(duì)免疫覆蓋率產(chǎn)生影響［44］，建議全球疫苗免疫聯(lián)盟將加強(qiáng)衛(wèi)生體系作為該組織的任務(wù)之一，以提高其免疫覆蓋率。［43，45］全球基金也面臨解決衛(wèi)生人力資源危機(jī)的需求。［46-47］Ooms等指出，如果無(wú)視該危機(jī)，那么在接受該基金支持的國(guó)家，會(huì)出現(xiàn)“有藥無(wú)醫(yī)”的情況。全球基金仿效全球疫苗免疫聯(lián)盟的做法，于2005年為加強(qiáng)衛(wèi)生體系提供獨(dú)立的資金支持。隨后幾年，由于實(shí)施狀況不佳，全球基金將其取消，但在2007年又重新恢復(fù)其獨(dú)立的資金供應(yīng)。［2］

此外，全球衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃可能會(huì)對(duì)衛(wèi)生體系產(chǎn)生負(fù)面影響。全球衛(wèi)生研究人員認(rèn)為，全球衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃正在導(dǎo)致衛(wèi)生體系分裂，扭曲國(guó)家衛(wèi)生重點(diǎn)，為低收入國(guó)家政府帶來(lái)不必要的報(bào)告和協(xié)作負(fù)擔(dān)。［48-49］有些批評(píng)人士甚至提出應(yīng)成立一個(gè)統(tǒng)一的全球衛(wèi)生基金組織，以替代當(dāng)前只針對(duì)某一具體疾病的全球基金。［2］發(fā)展中國(guó)家的領(lǐng)導(dǎo)人同樣擔(dān)心全球衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃與捐助者會(huì)給衛(wèi)生體系帶來(lái)破壞性影響，并扭曲國(guó)家的發(fā)展重點(diǎn)。Brugha等引用了一名官員對(duì)此問(wèn)題的描述:“去年，我們花在全球基金會(huì)上的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月，克林頓基金會(huì)為8個(gè)月……”。［50］盧旺達(dá)政府認(rèn)為在衛(wèi)生領(lǐng)域的捐助資源分配不合理，并認(rèn)為主要問(wèn)題還在于其選擇的發(fā)展合作伙伴。［51］

無(wú)論是全球疫苗免疫聯(lián)盟還是全球基金，為加強(qiáng)衛(wèi)生體系所進(jìn)行的籌資都備受爭(zhēng)議。［30］全球疫苗免疫聯(lián)盟委員會(huì)中的一些成員質(zhì)疑加強(qiáng)衛(wèi)生體系的實(shí)踐意義，以及如何才能評(píng)價(jià)其效果。［52］全球基金委員會(huì)內(nèi)部的主要爭(zhēng)議在于應(yīng)該為加強(qiáng)衛(wèi)生體系單獨(dú)設(shè)立籌資款項(xiàng)，還是將其與三種疾病的款項(xiàng)進(jìn)行整合。這兩個(gè)組織內(nèi)部更深層次的爭(zhēng)議在于支持加強(qiáng)衛(wèi)生體系是否會(huì)改變組織的基本任務(wù)，正如全球基金的一名官員所述:“我們擔(dān)心如果為加強(qiáng)衛(wèi)生體系單獨(dú)設(shè)立款項(xiàng)，會(huì)改變基金會(huì)的原始使命……這幾乎占據(jù)了基金會(huì)的全部資源，而這些資源原本要用于艾滋病、結(jié)核病和瘧疾防治?！绷硪幻麃?lái)自全球疫苗免疫聯(lián)盟的官員如此評(píng)論：“全球疫苗免疫聯(lián)盟本身是否應(yīng)當(dāng)參與加強(qiáng)衛(wèi)生體系，目前還存在爭(zhēng)議。很多委員會(huì)成員懷疑我們是不是越過(guò)了界限，其實(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生體系應(yīng)該由世界銀行或者其他地區(qū)性的投資銀行，或者是利用國(guó)內(nèi)資源來(lái)進(jìn)行?！?/p>

3.2.3 政策流：一直以來(lái)對(duì)衛(wèi)生的關(guān)注

在過(guò)去40多年，全球衛(wèi)生參與者在衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展歷程中逐漸推廣了一種橫向定位的方法，使得加強(qiáng)衛(wèi)生體系這一戰(zhàn)略更像是各種舊觀點(diǎn)的組合，而并非是解決衛(wèi)生問(wèn)題的一種新方法。

1978年的阿拉木圖宣言發(fā)起了初級(jí)衛(wèi)生保健運(yùn)動(dòng)，旨在通過(guò)建立衛(wèi)生體系，于2000年實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健。［53］然而，這一目標(biāo)的現(xiàn)實(shí)性卻備受爭(zhēng)議。［54-55］1979年，Walsh等提出了一種相對(duì)簡(jiǎn)單的方法，以引起死亡的具體原因?yàn)橹攸c(diǎn)，并將其稱之為“有選擇的初級(jí)衛(wèi)生保健”。

1980年世界銀行開(kāi)始涉足衛(wèi)生領(lǐng)域。這一時(shí)期，新自由宏觀經(jīng)濟(jì)政策成為全球發(fā)展的主流政策，推動(dòng)了許多發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整和衛(wèi)生部門(mén)改革。［56］世界銀行還提出了一種在國(guó)家層面上指導(dǎo)捐助者與政府之間開(kāi)展衛(wèi)生相關(guān)業(yè)務(wù)的方法，稱為全系統(tǒng)方法（sector-wide approach，SWAp）。［57］這一方法強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)厮袡?quán)、政府與捐助者之間的合作伙伴關(guān)系以及衛(wèi)生領(lǐng)域的整體全面發(fā)展，而非數(shù)量龐大的單個(gè)項(xiàng)目。［58］

20世紀(jì)90年代中期以前，在發(fā)展中國(guó)家涌現(xiàn)出大量以解決具體衛(wèi)生問(wèn)題為目標(biāo)的組織或公私合伙企業(yè)，全球疫苗免疫聯(lián)盟、全球基金、美國(guó)總統(tǒng)艾滋病緊急救援計(jì)劃這三大行動(dòng)計(jì)劃均成立于這一時(shí)期。之所以形成這一局面，一方面是由于蓋茨基金會(huì)的建立，更加強(qiáng)調(diào)以技術(shù)為驅(qū)動(dòng)力來(lái)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生，并為那些以具體疾病為對(duì)象的組織提供數(shù)十億美元的資金支持。作為對(duì)此縱向策略的回應(yīng)，加強(qiáng)衛(wèi)生體系的觀念應(yīng)運(yùn)而生。

3.2.4 政策流：衛(wèi)生體系研究政策群體的影響

衛(wèi)生體系研究人員的政策選擇同樣會(huì)影響這一關(guān)注，但這一群體在政策聯(lián)合方面存在困難。近年來(lái)，諸如“衛(wèi)生政策與體系研究聯(lián)盟”等發(fā)揮的作用日益明顯?！靶l(wèi)生政策與體系研究聯(lián)盟”以世界衛(wèi)生組織為基礎(chǔ)，積極推動(dòng)全球的衛(wèi)生參與者將加強(qiáng)衛(wèi)生體系作為改善健康結(jié)果的必要途徑。［59-60］在墨西哥和馬里舉辦的以衛(wèi)生研究為主題的部長(zhǎng)級(jí)論壇，普遍呼吁增強(qiáng)衛(wèi)生體系方面的研究。2010年，世界衛(wèi)生組織召開(kāi)了首屆全球衛(wèi)生體系研究大會(huì)，推動(dòng)知識(shí)共享。衛(wèi)生政策與體系研究人員針對(duì)該領(lǐng)域制定了研究計(jì)劃，并撰寫(xiě)了相關(guān)論文。［61-63］

3.2.5 政治流：實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)的壓力

問(wèn)題流及政策流的發(fā)展與加強(qiáng)衛(wèi)生體系直接相關(guān)。此外，政治流內(nèi)部的力量也會(huì)對(duì)這一關(guān)注產(chǎn)生影響。2001年世界各國(guó)一致通過(guò)了千年發(fā)展目標(biāo)，具體實(shí)現(xiàn)期限為2015年。千年發(fā)展目標(biāo)已成為全球發(fā)展的框架，并影響國(guó)家層面政策重點(diǎn)的設(shè)定。［64］全球衛(wèi)生組織認(rèn)為如果沒(méi)有強(qiáng)大的衛(wèi)生體系，一些與衛(wèi)生有關(guān)的目標(biāo)將很難實(shí)現(xiàn)。

在千年發(fā)展目標(biāo)當(dāng)中，有三個(gè)與衛(wèi)生有關(guān)，分別為降低兒童死亡率、降低孕產(chǎn)婦死亡率以及與傳染病作斗爭(zhēng)。2005年，全球衛(wèi)生參與者認(rèn)為許多低收入國(guó)家不能循著正確的進(jìn)程以實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生有關(guān)的千年發(fā)展目標(biāo)。［65-68］為何進(jìn)展緩慢？一位受訪者認(rèn)為:“目標(biāo)很好，我們也可以防止任何一位艾滋病患者死亡，因?yàn)槲覀兛梢詫?duì)其進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，但藥物的可及性差，由于物流、采購(gòu)等配套措施不到位，這些藥物無(wú)法送達(dá)有需要的地區(qū)?！币灿袔醉?xiàng)研究將進(jìn)展緩慢的原因歸結(jié)為薄弱的衛(wèi)生體系。［67，69-71］Travis等認(rèn)為，很多參與者都贊同將某一具體的疾病設(shè)置為優(yōu)先重點(diǎn)，通過(guò)實(shí)施具體措施，完成千年發(fā)展目標(biāo)的同時(shí)，衛(wèi)生體系也將得到加強(qiáng)。［71］由于在實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生有關(guān)的千年發(fā)展目標(biāo)方面進(jìn)展緩慢，因此建立了衛(wèi)生體系籌資平臺(tái)計(jì)劃。該計(jì)劃要顛倒這種因果關(guān)系:即首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)衛(wèi)生體系，然后才有可能實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生相關(guān)的千年發(fā)展目標(biāo)。

3.2.6 政治流：《巴黎宣言》強(qiáng)調(diào)橫向策略

除了千年發(fā)展目標(biāo)外，其他外部影響因素還包括:在21世紀(jì)初期，捐助者的捐助領(lǐng)域出現(xiàn)分散化，這一局面日益令人擔(dān)憂。因此，2005年發(fā)布了《巴黎宣言》［72］，在主要雙邊及多邊捐助者、聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)、國(guó)家政府及其他機(jī)構(gòu)的支持下，《巴黎宣言》承諾會(huì)對(duì)捐助者的捐助予以協(xié)調(diào)，將捐助與國(guó)家政府的重點(diǎn)項(xiàng)目相結(jié)合，與加強(qiáng)衛(wèi)生體系的整體發(fā)展方式保持一致。衛(wèi)生體系籌資平臺(tái)計(jì)劃將《巴黎宣言》作為行動(dòng)基礎(chǔ)。

3.2.7 三種源流匯合

如前所述，當(dāng)問(wèn)題流、政策流及政治流交匯時(shí)，在政策企業(yè)家的推動(dòng)下，現(xiàn)實(shí)問(wèn)題就會(huì)被列入政策議程。在全球重視加強(qiáng)衛(wèi)生體系這一層面，交匯的過(guò)程更為復(fù)雜。八國(guó)集團(tuán)、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、各個(gè)私人基金會(huì)、公私合作企業(yè)代表了各自不同的利益。多源流模式會(huì)對(duì)以下內(nèi)容產(chǎn)生影響:政治發(fā)展（尤其是實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)所面臨的壓力）；政策動(dòng)態(tài)（包括現(xiàn)有各個(gè)組織的橫向策略）；問(wèn)題（實(shí)現(xiàn)組織既定目標(biāo)進(jìn)展緩慢）；政策企業(yè)家在促使這些源流交匯方面發(fā)揮了重要作用。但不同的組織，其具體交匯的過(guò)程存在差別。

3.3 限制關(guān)注的因素

過(guò)去幾十年來(lái)，盡管全球衛(wèi)生組織不斷增強(qiáng)對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的關(guān)注，但政策流、問(wèn)題流和政治流內(nèi)部存在的問(wèn)題限制了這種關(guān)注的可持續(xù)性。

3.3.1 政治流：全球金融危機(jī)以及整體籌資水平的不穩(wěn)定

由于全球金融危機(jī)的影響，捐助者為加強(qiáng)衛(wèi)生體系所提供的資金低于預(yù)期。［30，73］美國(guó)的債務(wù)削減談判使得從奧巴馬政府的全球衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃中難以獲得足夠的資金支持。全球衛(wèi)生組織的策略重點(diǎn)搖擺不定，而對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的重視能否真正改變這種不穩(wěn)定狀況還不確定。此外，盡管捐助者認(rèn)同加強(qiáng)衛(wèi)生體系，但其針對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系所提供的籌資并沒(méi)有快速增長(zhǎng)（圖1）。2004—2009年，為加強(qiáng)衛(wèi)生體系所提供的籌資年均增長(zhǎng)率為7.1%，明顯低于整體衛(wèi)生及人口的籌資增長(zhǎng)率（13.1%），僅略高于捐助者捐助資金總額的增長(zhǎng)率（6.2%）。1998—

2009年，用于加強(qiáng)衛(wèi)生體系的資金占衛(wèi)生及人口總籌資的百分比從63.5%降至27.6%，而艾滋病以及其他傳染病防治的資金比例上升至50%以上。

圖1 各衛(wèi)生領(lǐng)域的籌資情況

3.3.2 政策流：缺少解決方案，政策群體分散化

另一個(gè)影響可持續(xù)性的因素是解決這一問(wèn)題的證據(jù)基礎(chǔ)比較薄弱。［59-60，74-75］《柳葉刀》雜志曾經(jīng)以“衛(wèi)生體系”為主題進(jìn)行征稿，但反響較差。［76］2004年和2008年以衛(wèi)生體系研究為主題的部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議均指出，缺少政策方案是其關(guān)鍵問(wèn)題。［76-77］一名長(zhǎng)期參與衛(wèi)生體系研究的世界衛(wèi)生組織官員認(rèn)為:“理解水平的差異、證據(jù)的復(fù)雜性、措施的力度、戰(zhàn)略的可信程度以及加強(qiáng)衛(wèi)生體系的干預(yù)手段仍處于非常原始的狀態(tài)。我們?cè)谶@些方面沒(méi)有取得更快的進(jìn)展，這十分令人沮喪……”。

之所以出現(xiàn)這種情況，主要有以下幾個(gè)原因:一是長(zhǎng)期以來(lái)用于衛(wèi)生體系研究的資金不足。［60］Travis等人指出，衛(wèi)生體系研究往往被視為“空洞、乏味、庸俗”的，而其它研究領(lǐng)域，如藥物研發(fā)，卻被視為“卓越、有科技含量”的。二是加強(qiáng)衛(wèi)生體系涉及對(duì)多種復(fù)雜因素的管理，這些因素不僅是動(dòng)態(tài)的，而且相互聯(lián)系，如治理、籌資、人力資源、信息管理等。而解決方案又取決于具體的現(xiàn)實(shí)情境。三是政策群體無(wú)法形成有凝聚力的聯(lián)盟，如果結(jié)成緊密聯(lián)盟，可以通過(guò)集體行動(dòng)，促進(jìn)對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的重視，并加強(qiáng)對(duì)這方面的研究。部分被訪談?wù)哒J(rèn)為:“現(xiàn)在的狀況十分分散和零亂……對(duì)任何一個(gè)群體都沒(méi)有歸屬感?！薄八麄儾荒馨炎约阂暈橥粋€(gè)群體……目前這個(gè)群體非常多樣化，我認(rèn)為他們需要達(dá)成身份共識(shí)，把自己放在同一個(gè)群體中。”

3.3.3 問(wèn)題流：定義分歧

由于政策群體的分散化，導(dǎo)致在測(cè)量加強(qiáng)衛(wèi)生體系進(jìn)展的指標(biāo)方面未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。［75，78-79］此外，定義分歧會(huì)對(duì)政策的實(shí)施及評(píng)估產(chǎn)生影響。不同的參與者在加強(qiáng)衛(wèi)生體系方面所采取的行動(dòng)具有很大差別［74，78］，這很可能使加強(qiáng)衛(wèi)生體系僅僅成為一個(gè)概念，每當(dāng)推進(jìn)既定組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)時(shí)，才會(huì)提及衛(wèi)生體系的加強(qiáng)。但衛(wèi)生體系的加強(qiáng)在概念上模糊不清，也可能會(huì)贏得不同類別人員的支持。正如一位受訪者所言:“為了獲取更多的支持，就需要這個(gè)概念模糊一點(diǎn)。”

4 結(jié)論

過(guò)去幾十年來(lái)，對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的關(guān)注程度顯著提高，從問(wèn)題流、政策流與政治流方面，都能夠較好地說(shuō)明這一關(guān)注提高的原因:（1）問(wèn)題流:擔(dān)心全球衛(wèi)生組織會(huì)給衛(wèi)生體系產(chǎn)生負(fù)面影響；如果沒(méi)有強(qiáng)有力的衛(wèi)生體系，這些組織可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)既定組織目標(biāo)；（2）政策流:衛(wèi)生體系方面的政策群體已經(jīng)制定了政策方案來(lái)加強(qiáng)衛(wèi)生體系；（3）政治流:在實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生有關(guān)的千年發(fā)展目標(biāo)方面進(jìn)展緩慢。

盡管對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的關(guān)注程度顯著提高，但也不能過(guò)于夸大。一些組織雖然增加了對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的資金投入，但可能只停留在口頭承諾層面，捐助者的總體捐助水平并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的提升。此外，加強(qiáng)衛(wèi)生體系的群體還有待發(fā)展成為強(qiáng)有力的政治力量，進(jìn)一步提高對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的重視程度。哪些措施有利于加強(qiáng)衛(wèi)生體系，這方面的證據(jù)基礎(chǔ)仍然十分薄弱。特別需要說(shuō)明的是，全球衛(wèi)生組織中的一些參與者之所以重視加強(qiáng)衛(wèi)生體系，是由于擔(dān)心其既定目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，而并非認(rèn)為加強(qiáng)衛(wèi)生體系是改善貧困人口健康結(jié)果的最佳戰(zhàn)略。

衛(wèi)生體系存在于各個(gè)國(guó)家，加強(qiáng)衛(wèi)生體系這一議程的前景最終還是取決于國(guó)家層面上的動(dòng)態(tài)因素。但是國(guó)際層面的參與者會(huì)影響國(guó)家議程，控制相關(guān)資源并提供一些政策理念。由于這些國(guó)際力量的未來(lái)決策會(huì)對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生體系的未來(lái)發(fā)展產(chǎn)生影響，因此應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)他們的行為。

致謝

感謝洛克菲勒基金會(huì)提供的資金支持，感謝所有接受訪談的人員。

利益沖突

本文與任何組織和個(gè)人沒(méi)有利益沖突。

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The emergence of global attention to health system s strengthening

Tamara Hafner，Jeremy Shiffman
Department of Public Administration and Policy，American University，Washington，DC 20016，USA

After a period of proliferation of disease-specific initiatives，over the past decade and especially since 2005 many organizations involved in global health have come to direct attention and resources to the issue of health systems strengthening.We explore how and why such attention emerged.A qualitativemethodology，processtracing，was used to construct a case history and analyze the factors shaping and inhibiting global political attention for health systems strengthening.We find that the critical factors behind the recent burst of attention include fears among global health actors that health systems problems threaten the achievement of the health-related Millennium Development Goals，concern about the adverse effects of global health initiatives on national health systems，and the realization among global health initiatives that weak health systems present bottlenecks to the achievement of their organizational objectives.While a variety of actors now embrace health systems strengthening，they do not constitute a cohesive policy community.Moreover，the concept of health systems strengthening remains vague and there is aweak evidence base for informing policies and programmes for strengthening health systems.There are several reasons to question the sustainability of the agenda.Among these are the global financial crisis，the history of pendulum swings in global health and the instrumental embrace of the issue by some actors.

Health systems strengthening；Political priority；Global health

R197

Adoi：10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.011

2013-04-20

2013-06-08

（編輯 趙曉娟）

洛克菲勒基金會(huì)項(xiàng)目（2008PSH 218）

Tamara Hafner，女，美國(guó)大學(xué)公共管理與政策系助理教授，主要研究方向?yàn)槿蛐l(wèi)生政策。E-mail:hafner＠american.edu

本文英文原文參見(jiàn)Health Policy and Planning 2013，28（4）:41-50，

10.1093／heapol／czs023，略有刪減。