姜明歡周忠良方 宇王 樂(lè)王文娟侯鴻軍朱巖冰楊世民

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院 陜西西安 710061 2.西安交通大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究所 陜西西安 710049 3.陜西省食品藥品監(jiān)督管理局 陜西西安 710065

·藥物政策·

陜西省零售藥店藥品價(jià)格與可獲得性評(píng)估研究

姜明歡1?周忠良2方 宇1王 樂(lè)1王文娟1侯鴻軍3朱巖冰3楊世民1

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院 陜西西安 710061 2.西安交通大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究所 陜西西安 710049 3.陜西省食品藥品監(jiān)督管理局 陜西西安 710065

目的：探析實(shí)施國(guó)家基本藥物制度對(duì)陜西省零售藥店藥品價(jià)格與可獲得性產(chǎn)生的影響，為政策調(diào)整提出相應(yīng)建議。方法：利用第二版WHO-HAI標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，分別于2010年和2012年對(duì)陜西省6個(gè)地市的36家和72家零售藥店進(jìn)行調(diào)查，將44種藥品的價(jià)格、可獲得性和可負(fù)擔(dān)性數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果：樣本藥店中原研藥和最低價(jià)格仿制藥的可獲得性略有降低；原研藥的零售價(jià)明顯降低，而最低價(jià)格仿制藥零售價(jià)升高，慢性病藥物零售價(jià)升高較明顯；兩年來(lái)，患者對(duì)藥物的支付性明顯提高。結(jié)論：基本藥物制度實(shí)施后陜西省零售藥店原研藥品價(jià)格降低，患者的可負(fù)擔(dān)性改善明顯，但調(diào)研藥品的可獲得性卻顯著降低。建議：政府部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步完善藥品價(jià)格政策，加大對(duì)零售藥店的扶持力度；零售藥店提高藥學(xué)服務(wù)水平，加強(qiáng)品牌基本藥物營(yíng)銷力度；適當(dāng)降低慢性病藥物仿制藥的價(jià)格，減輕慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；開(kāi)展藥品價(jià)格組分研究，防止部分藥品因價(jià)格過(guò)高影響患者的可負(fù)擔(dān)性。

國(guó)家基本藥物制度；零售藥店；價(jià)格；可獲得性；可負(fù)擔(dān)性

截至2011年底，我國(guó)已有42萬(wàn)多家零售藥店。［1］零售藥店作為醫(yī)藥市場(chǎng)的第二終端，在方便百姓購(gòu)藥，提高自我藥療水平，保障人民身體健康等方面發(fā)揮著重要作用。［2］2009年新醫(yī)改方案關(guān)于建立和完善國(guó)家基本藥物制度中明確提出，“所有零售藥店均應(yīng)配備和銷售基本藥物”。［3］因此，零售藥店在保證群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性，減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面都發(fā)揮著不可替代的作用。但隨著新醫(yī)改國(guó)家基本藥物制度的不斷推進(jìn)，零售藥店卻面臨著來(lái)自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的競(jìng)爭(zhēng)壓力，機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。［4］在現(xiàn)行制度框架下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼、多渠道補(bǔ)償來(lái)實(shí)現(xiàn)藥品“零差率”銷售，零售藥店卻不可能以購(gòu)進(jìn)成本銷售藥品，使得零售藥店的價(jià)格優(yōu)勢(shì)逐漸消失，零售藥店的發(fā)展面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。［5］

本研究利用2010年和2012年對(duì)陜西省零售藥店開(kāi)展的價(jià)格和可及性調(diào)研數(shù)據(jù)，通過(guò)比較藥品的可獲得性、價(jià)格及可負(fù)擔(dān)性數(shù)據(jù)的變化，評(píng)估國(guó)家基本藥物制度實(shí)施兩年來(lái)，陜西省零售藥店藥品價(jià)格和可獲得性的動(dòng)態(tài)變化狀況，從而提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為零售藥店順應(yīng)國(guó)家基本藥物制度建設(shè)，更好地保障人民身體健康提供實(shí)證數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究選取了陜西省6個(gè)地市作為調(diào)研區(qū)域（根據(jù)人均GDP水平［6-7］，分別選取了發(fā)達(dá)地區(qū)西安、榆林，中等發(fā)達(dá)地區(qū)寶雞、咸陽(yáng)以及欠發(fā)達(dá)地區(qū)渭南、商洛）。2010年和2012年在上述地市分別調(diào)研了36家和72家零售藥店（表1）。為進(jìn)一步增加藥店樣本的代表性，2012年各地市藥店樣本數(shù)較2010年均不同程度增加，新增的藥店在規(guī)模大小、業(yè)態(tài)形式（單體、加盟或連鎖）、地理位置等方面與原有藥店保持一致。

表1 陜西省樣本地市及調(diào)研藥店分布情況

兩次調(diào)研涉及的44種藥品均相同（即每種藥品的規(guī)格、劑型均相同）。其中31種為國(guó)家基本藥物（在2009版《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物目錄》范圍內(nèi)），13種為非基本藥物。44種藥品按治療疾病類型劃分，21種為急性病藥物，23種為慢性病藥物（表2）。

表2 2010年和2012年調(diào)研涉及的44種藥品

1.2 研究方法

本研究利用第二版WHO-HAI標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)研方法［8］，分別調(diào)研每種藥品的原研藥（Originator brands，OBs）和最低價(jià)格仿制藥（Lowest-priced generics，LPGs）。OBs是指所調(diào)研藥品的原研廠家生產(chǎn)的同規(guī)格藥品。LPGs是指在調(diào)研機(jī)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)的單位價(jià)格（即每片、粒、撳等）最低的仿制藥品。將收集到的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人雙錄入到2010版WHO-HAI工作表I中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。具體研究過(guò)程參見(jiàn)研究報(bào)告［9］表述。

本研究采用三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，即可獲得性（Availability）、中位零售價(jià)（Median retail price）、可負(fù)擔(dān)性（Affordability）。其中，可獲得性是指在所調(diào)查機(jī)構(gòu)中，可以提供某種藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)占該類調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例。中位零售價(jià)是指在所有調(diào)查機(jī)構(gòu)中，某種藥物單位零售價(jià)格的中位數(shù)?？韶?fù)擔(dān)性是指按照標(biāo)準(zhǔn)診療指南，在一定療程內(nèi)，使用藥品標(biāo)準(zhǔn)劑量治療某一疾病所花費(fèi)的藥品總費(fèi)用相當(dāng)于政府部門(mén)中非技術(shù)類工作人員的最低日薪標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)。兩次調(diào)查均使用陜西省四類工資區(qū)職工最低日工資的平均數(shù)代替政府部門(mén)非技術(shù)類工作人員的最低日薪，2010年和2012年陜西省四類工資區(qū)職工最低日工資的平均數(shù)分別為22.083 3元和29.583 3元。［10-11］標(biāo)準(zhǔn)治療方案為急性病治療期一個(gè)療程（一般為7天），慢性病治療期30天。

2 結(jié)果

2.1 可獲得性比較

2010—2012年，陜西省零售藥店藥物的可獲得性略有降低，其中，原研藥的可獲得性降低3.0%，最低價(jià)格仿制藥的可獲得性降低6.7%。而非基本藥物的原研藥和基本藥物的最低價(jià)格仿制藥可獲得性降低的幅度較明顯。

同時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是2010年還是2012年，基本藥物原研藥的可獲得性均最低，分別為12.4%和11.0%，基本藥物最低價(jià)格仿制藥的可獲得性最高，分別為49.5%和40.1%。此外，對(duì)于原研藥來(lái)說(shuō)，非基本藥物的可獲得性明顯高于基本藥物，最低價(jià)格仿制藥的情況則與之相反。但無(wú)論是原研藥還是最低價(jià)格仿制藥，慢性病藥物的可獲得性均略高于急性病藥物（圖1）。

2.2 中位零售價(jià)比較

與2010年相比，2012年原研藥的整體零售價(jià)降低了27.1%，非基本藥物的零售價(jià)降低較明顯，降低了41.3%。最低價(jià)格仿制藥的整體零售價(jià)升高了10.3%，主要因?yàn)榛舅幬锏牧闶蹆r(jià)升高了10.7%。無(wú)論是原研藥還是最低價(jià)格仿制藥，兩年來(lái)，非基本藥物的零售價(jià)均降低。此外，按照藥物疾病類型，急性病藥物兩年來(lái)零售價(jià)變化不是很明顯，但對(duì)于慢性病藥物，兩年來(lái)，原研藥的零售價(jià)降低52.9%，最低價(jià)格仿制藥的零售價(jià)卻升高42.1%（表2）。

圖1 2010年和2012年陜西省零售藥店44種代表藥品的可獲得性比較

表2 2010年和2012年陜西省零售藥店調(diào)研藥品的中位零售價(jià)比較

2.3 可負(fù)擔(dān)性比較

參考WHO《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》，在咨詢WHO-HAI專家之后，確定了19種藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，從而得到每種藥物標(biāo)準(zhǔn)治療方案所需花費(fèi)的最低日工資的倍數(shù)。

從表3可知，兩年來(lái)，使用標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療疾病，患者的治療費(fèi)用降低，可負(fù)擔(dān)性有了較明顯的改善。即使如此，卻沒(méi)有一種原研藥的治療費(fèi)用低于1日最低工資數(shù)，原研藥治療費(fèi)用依舊很高，如使用奧美拉唑原研藥治療潰瘍，治療費(fèi)用是最低工資的13.0倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)普通患者的承受能力，但如果用最低價(jià)格仿制藥治療，治療費(fèi)用僅是最低日工資的0.7倍。不過(guò)部分最低價(jià)格仿制藥的治療成本也很高，比如用氯沙坦仿制藥治療高血壓，治療費(fèi)用仍需最低日工資的5.3倍，如果使用原研藥治療費(fèi)用將更高，普通患者治療壓力相對(duì)較大。

表3 2010年和2012年陜西省零售藥店部分藥品的可負(fù)擔(dān)性比較

3 討論

3.1 零售藥店基本藥物可獲得性整體水平降低

3.2 零售藥店原研藥價(jià)格明顯降低，慢性病藥物最低價(jià)格仿制藥價(jià)格上升

1998—2013年，國(guó)家發(fā)改委先后30余次降低藥品價(jià)格。其中，2011年3月28日起國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的藥品降價(jià)通知，共涉及162個(gè)品種，1 300種劑型規(guī)格。［12］本研究中，2012年原研藥的價(jià)格相對(duì)于2010年降低較明顯，說(shuō)明國(guó)家一系列的藥品價(jià)格調(diào)控政策一定程度上降低了原研藥價(jià)格，有效減輕了普通患者原研藥治療的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。［13］但研究結(jié)果顯示，慢性病藥物最低價(jià)格仿制藥的價(jià)格卻上升了42.1%，可能的原因有:（1）部分慢性病藥物生產(chǎn)成本加大，采購(gòu)成本上升。（2）零售藥店在慢性病藥物原研藥利潤(rùn)空間降低的基礎(chǔ)上，可能提高部分慢性病仿制藥的零售價(jià)格，維持藥店的利潤(rùn)格局。（3）慢性病患者日益增多，慢性病治療周期較長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)期服藥，而大多數(shù)患者基于治療費(fèi)用考慮選擇仿制藥進(jìn)行治療，在此情況下，提高慢性病藥物仿制藥的零售價(jià)，可以給零售藥店帶來(lái)更多利潤(rùn)。

3.3 零售藥店患者對(duì)藥物的可支付能力提高

2010—2012年，陜西省四類工資區(qū)職工平均日工資上漲。［10-11］可負(fù)擔(dān)性與藥品價(jià)格成反比，與職工平均工資成正比，兩年來(lái)患者對(duì)藥品的可負(fù)擔(dān)性提高，主要?dú)w因于工資水平的提高。比如，硝苯地平緩釋片原研藥治療高血壓，治療費(fèi)用從11.5倍日工資數(shù)減少到2.5倍日工資數(shù)；氟西汀原研藥治療抑郁癥，治療費(fèi)用從13.2倍日工資數(shù)減少到2.6倍日工資數(shù)。但原研藥和部分仿制藥的治療費(fèi)用依舊較高，比如氯沙坦仿制藥治療需要高血壓5.3倍日工資數(shù)，甚至比部分原研藥的治療費(fèi)用還要高；對(duì)于很多高血壓患者來(lái)說(shuō)，需要長(zhǎng)期服用藥物，如果收入較低，就難以保證治療的持續(xù)性，可能延誤治療。當(dāng)然隨著城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保體系的健全以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報(bào)銷比例的提高，部分藥品雖然零售價(jià)較高，理論可負(fù)擔(dān)性較差，但納入醫(yī)保報(bào)銷目錄后，患者自付比例較低，對(duì)藥品價(jià)格的敏感度降低，患者實(shí)際可負(fù)擔(dān)性較好。尤其對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保覆蓋有效減輕了其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)際可負(fù)擔(dān)性得到較好的保證。

4 建議

針對(duì)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施背景下零售藥店面對(duì)的市場(chǎng)擴(kuò)容、價(jià)格劣勢(shì)、利潤(rùn)萎縮和競(jìng)爭(zhēng)壓力，藥店必須采取積極措施主動(dòng)應(yīng)對(duì)，相關(guān)對(duì)策建議包括:

4.1 進(jìn)一步完善定價(jià)機(jī)制，加大對(duì)零售藥店的扶持力度

零售藥店由于其開(kāi)辦方式和盈利模式，基本藥物的零售價(jià)格不可能與實(shí)施“零差率”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致。當(dāng)零售藥店基本藥物缺乏價(jià)格優(yōu)勢(shì)，必然導(dǎo)致其經(jīng)營(yíng)基本藥物的積極性降低，從而對(duì)零售藥店基本藥物的可獲得性造成沖擊。因此政府主管部門(mén)和相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)進(jìn)一步完善基本藥物定價(jià)機(jī)制與價(jià)格管理政策，加大對(duì)大型零售連鎖藥店的扶持力度，鼓勵(lì)零售藥店成為醫(yī)保覆蓋藥店，設(shè)置基本藥物銷售專柜，同時(shí)提高患者在零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本藥物的報(bào)銷范圍及比例，從根本上改善基本藥物在零售藥店銷售的不利現(xiàn)狀。

解析城鎮(zhèn)地籍測(cè)量中數(shù)字化測(cè)繪技術(shù)的應(yīng)用研究………………………………………………… 鄧勇，王洪（6-267）

4.2 提高藥學(xué)服務(wù)水平，加強(qiáng)品牌基本藥物營(yíng)銷力度

零售藥店可以通過(guò)定期開(kāi)展專業(yè)技能培訓(xùn)，增強(qiáng)藥店工作人員藥學(xué)服務(wù)的意識(shí)和責(zé)任，提高藥學(xué)服務(wù)的水平，給予患者合理用藥和健康生活的咨詢與指導(dǎo)，使零售藥店在與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作與競(jìng)爭(zhēng)中有較高的患者滿意度和信任度，從而一定程度上減少藥物價(jià)格優(yōu)勢(shì)喪失帶來(lái)的沖擊。同時(shí)，部分知名品牌藥品在基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)中沒(méi)有入圍，配送企業(yè)無(wú)法配送到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但品牌藥品在部分患者中仍有較高的美譽(yù)度和知名度，零售藥店可以通過(guò)提供相應(yīng)品牌藥品來(lái)滿足患者治療需求，增加藥店銷售收入。

4.3 降低慢性病藥物仿制藥的價(jià)格，減輕慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

本研究發(fā)現(xiàn)，兩年來(lái)，慢性病藥物仿制藥的價(jià)格升高，慢性病患者在零售藥店購(gòu)藥治療疾病的負(fù)擔(dān)較重。零售藥店可以通過(guò)提高藥店連鎖化經(jīng)營(yíng)水平，優(yōu)化采購(gòu)渠道，降低采購(gòu)成本，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)降低慢性病藥物的零售價(jià)，減輕慢性病患者的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而吸引更多患者選擇在社區(qū)零售藥店購(gòu)買(mǎi)慢性病用藥，促進(jìn)慢性病基本藥物的銷售。

4.4 開(kāi)展藥品價(jià)格組分研究，防止部分藥品因價(jià)格過(guò)高影響患者的可負(fù)擔(dān)性

2010—2012年，雖然患者的藥品可負(fù)擔(dān)性明顯提高，但是部分原研藥和仿制藥的價(jià)格依舊很高，即使在醫(yī)保覆蓋下，對(duì)于長(zhǎng)期用藥的患者來(lái)說(shuō)可能仍存在較大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。所以需要對(duì)零售藥店部分價(jià)格偏高藥品進(jìn)行價(jià)格組分研究，壓縮藥品購(gòu)銷中間環(huán)節(jié)，嚴(yán)厲打擊從藥品生產(chǎn)到藥品銷售的過(guò)程中不合理加價(jià)導(dǎo)致藥價(jià)過(guò)高的行為，從而保證零售藥店藥品價(jià)格的合理性，進(jìn)一步提高患者對(duì)零售藥店藥品的可負(fù)擔(dān)性。

［1］國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.2011年度統(tǒng)計(jì)年報(bào)［EB／OL］.（2012-10-10）［2013-05-10］.http:／／www.sda.gov. cn／WS01／CL0108／75333.html.

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Evaluation ofmedicine price and availability in retail pharmacies in Shaanxi Province

JIANGMing-huan1，ZHOU Zhong-liang2，F(xiàn)ANG Yu1，WANG Le1，WANGWen-juan1，HOU Hong-jun3，ZHU Yanbing3，YANG Shi-min1
1．School of Pharmacy，Health Science Center，Xi'an Jiaotong University，Shaanxi Xi'an 710061，China 2．Certer for Health Management and Policy，School of Public Policy and Administration，Xi'an Jiaotong University，Shaanxi Xi'an 710049，China 3．Shaanxi Food and Drug Administration，Shaanxi Xi'an 710065，China

Objective:The objective of this study was to evaluate the impact of the implementation of national essentialmedicine system on medicine price and availability in retail pharmacies in Shaanxi Province and to provide further insight into the policy adjustment.Method:By using a standardized methodology（2008 Edition）developed by the World Health Organization（WHO）and Health Action International（HAI），we surveyed 36 and 72 retail pharmacies in 6 cities of Shaanxi Province in 2010 and 2012，respectively.Data on the prices，availability and affordability of 44 medicines collected in two surveyswere compared.Results:The availability of originator brands and the lowest priced genericswas slightly lower in 2012 than in 2010.The retail price of originator brands decreased obviously and the retail price of the lowest priced generics increased，especially for themedicines treating chronic diseases.The affordability improved through the two years.Conclusions:The prices of originator brandswere higher，although affordability was better，therewere concerning decreases inmedicines availability in retail pharmacies in 2012 comparing to 2010.The governmentmay consider to adjust the pricingmechanism and providemore support to retail pharmacies.The retail pharmacies should improve the level of pharmaceutical care services，enhance the concept ofbrand management，and decrease the prices of chronic medicines appropriately to reduce patients’burden ofmedical treatment.Meanwhile，we should conduct research on medicine price components to avoid the situation that some high pricemedicines affect patients’affordability.

National essentialmedicine system；Retail pharmacy；Price；Availability；Affordability

R951

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.007

2013-05-06

2013-07-04

（編輯 薛 云）

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（71103141／G0308）；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目（2011jdhz62）；陜西省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（10E066）

姜明歡，男（1987年—），碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幨鹿芾砼c藥物政策。E-mail:tianji712＠126.com

方宇。E-mail:yufang＠m(xù)ail.xjtu.edu.cn