陳春艷，胡 崗，梅喜平，萬 磊

(1黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，湖北黃石435000;2湖北理工學(xué)院腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點實驗室，湖北黃石435000;3湖北理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北黃石435003)

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方法。在重癥急性腎衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SISR)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)和急性重癥胰腺炎等重癥的治療中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢［1］。為防止CRRT 治療過程中體外循環(huán)發(fā)生凝血，保障濾器的有效性，必須予以適當(dāng)抗凝。危重癥患者常合并有較嚴重的出凝血功能障礙，尤其是大手術(shù)后患者及有活動性出血的患者，因此個體化的抗凝方案尤為重要。由于抗凝劑的作用機制不同，從而導(dǎo)致CRRT 抗凝效果有差異。故本研究針對我科94 例分別使用低分子肝素全身抗凝技術(shù)和局部枸櫞酸抗凝技術(shù)的CRRT 患者進行回顧性分析，比較不同抗凝技術(shù)對濾器使用時間的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我科2011年6 月－2012年10 月收治的以急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)標準診斷為急性腎損傷(AKI)［2］并進行CRRT 治療的患者94 例。其中男性61 例，女性33 例，平均年齡為(58.0±21.5)歲。原發(fā)病為重癥肺炎28例，重癥胰腺炎8 例，感染中毒性休克24 例，心功能不全8 例，外科術(shù)后22 例，腦出血4例。將患者按照不同的抗凝方案分為枸櫞酸鈉組(54 例)和低分子肝素組(40 例)。

1.2 抗凝方案

所有患者均采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置入11.5F 雙腔導(dǎo)管(艾貝爾)建立臨時血管通路，使用Prismaflex 床旁血液凈化機(瑞典金寶公司)及配套的M100 型血液透析管路，采用CVVH 治療模式，置換液基礎(chǔ)液配方參考南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，由0.9%氯化鈉3 000 mL、5%葡萄糖170 mL 及注射用水820 mL 均勻混合而成。根據(jù)實驗室結(jié)果和血氣分析結(jié)果，在基礎(chǔ)液中添加鉀10～15 mL、鎂1.6～3.2 mL、5%碳酸氫鈉125～250 mL。置換液速度為2 L/h，以前稀釋(90%)+后稀釋(10%)的方式輸入，血流量為180～220 mL/min，脫水量根據(jù)病情設(shè)置在100～200 mL/h。

1)枸櫞酸鈉局部抗凝。將4%枸櫞酸鈉液(青山利康)以血泵前泵(PBP 泵)輸入，泵速為180～230 mL/h，10%葡萄糖酸鈣溶液在透析管路靜脈端以10～15 mL/h 輸入。枸櫞酸鈉和葡萄酸鈣的速度根據(jù)血鈣水平進行調(diào)節(jié)。

2)低分子肝素抗凝。應(yīng)用低分子肝素鈉(齊魯制藥)抗凝，首劑60～80 IU/kg，在治療前20～30 min 靜脈注射，之后每4～6 h 追加低分子肝素30～40 IU/kg，每日最大劑量不超過18 000 IU。

1.3 觀察指標

1)實驗室指標:2 組均需監(jiān)測CRRT 治療前、治療后活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間國際標準化比值(INR)、治療前后肌酐變化。枸櫞酸鈉局部抗凝組除對上述指標進行監(jiān)測外，還需監(jiān)測體內(nèi)與濾器后血液游離鈣水平，以判斷體內(nèi)枸櫞酸根的代謝情況，將體內(nèi)游離鈣濃度控制在1.0～1.2 mmol/L、濾器后游離鈣濃度控制在0.2～0.4 mmol/L 的理想范圍。

2)護理監(jiān)測指標:科內(nèi)成立CRRT 護理小組，所有護理人員均通過CRRT 操作與理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后上崗。

①濾器凝血判斷標準［3］。0 級:無凝血或數(shù)條纖維凝血;1 級:濾器少部分纖維凝血;2級:濾器半數(shù)以上纖維凝血;3 級:濾器大部分纖維凝血。凝血2 級或以上更換濾器，并以濾器達到凝血2 級或以上所用的時間作為濾器的使用壽命。②觀察患者治療中的出血事件:如股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺點有無滲血、皮膚黏膜及消化道有無出血現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料以均數(shù)±標準差表示，2 組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料進行x2檢驗。

2 結(jié)果

1)通過CRRT 治療后，2 種抗凝技術(shù)都可以降低血清肌酐值(P＜0.05)，均有較好的治療效果，見表1。

表1 2 組患者的治療效果比較

2)2 種抗凝技術(shù)中，低分子肝素組對體內(nèi)活化部分凝血活酶時間(APTT)和國際標準化比值(INR)有明顯影響(P＜0.05)，而枸櫞酸納組對體內(nèi)凝血沒有影響，見表2。

表2 2 組患者治療前、治療后實驗值比較

3)枸櫞酸納組的單次濾器及管路治療時間顯著長于低分子肝素組(P＜0.05)，見表3。

表3 2 組患者單次濾器及管路治療時間比較

4)枸櫞酸納組患者出血事件明顯少于低分子肝素組(P＜0.05)，見表4。

表4 2 組患者出血事件比較

3 討論

CRRT 在控制容量平衡、清除溶質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面的優(yōu)勢在于其連續(xù)性［4］?？鼓夹g(shù)是保證CRRT 治療順利進行的重要措施，頻繁的凝血、更換管路及濾器將會導(dǎo)致血液的損失、治療時間縮短及治療成本的增加;而過度抗凝將會導(dǎo)致患者出血，危及生命［5］。

低分子肝素為普通肝素的解聚產(chǎn)物，分子量在5 kDa 左右，主要通過抑制凝血酶，保存抗Xa 因子的活性實現(xiàn)抗凝作用。低分子肝素主要通過腎臟排泄，腎衰竭時半衰期延長而不易被血液透析清除，不同的低分子肝素不可相互替代，不能被魚精蛋白中和，監(jiān)測手段較復(fù)雜，同普通肝素相比，其對血小板的影響較小，主要用于有出血傾向的危重患者。

局部枸櫞酸鈉抗凝逐漸被應(yīng)用于高危出血患者，其獨特的優(yōu)勢在于體外抗凝效果確切，且不影響患者體內(nèi)的凝血功能。枸櫞酸鈉通過結(jié)合血液中的離子鈣，形成螯合的枸櫞酸鈣，以阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成為凝血酶，起到體外的抗凝血作用［6］。螯合的枸櫞酸鈣進入人體后，在肝臟內(nèi)很快被代謝成游離鈣及碳酸氫根離子，因此對體內(nèi)的凝血過程毫無影響。僅在肝功能障礙或嚴重的低氧血癥患者中應(yīng)用受限。

通過對94 例使用低分子肝素或枸櫞酸鈉抗凝的CRRT 患者進行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在規(guī)范的護理操作與嚴密的監(jiān)測下，2 種不同抗凝方式對治療效果無差異;低分子肝素抗凝的出血風(fēng)險大于枸櫞酸鈉局部抗凝;枸櫞酸鈉局部抗凝技術(shù)對CRRT 濾器的使用時間明顯長于低分子肝素抗凝技術(shù);枸櫞酸鈉抗凝不影響機體的體內(nèi)凝血過程。

4 結(jié)論

枸櫞酸鈉局部抗凝在延長濾器使用時間、減少出血等方面具有明顯優(yōu)勢，是一種值得推廣的體外抗凝方法，可廣泛應(yīng)用于各種高出血風(fēng)險的危重癥患者CRRT 的抗凝治療。

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