盧顯威 方 鋼 黃紹東

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院骨科，武鳴縣 530100)

尺骨冠突骨折臨床上并不少見(jiàn)，冠突的骨折塊多很小，因骨塊太小，致使螺絲釘無(wú)法固定，容易導(dǎo)致碎裂，鋼絲固定操作困難。自2007年6月至2011年5月以來(lái)，我院采用克氏針治療尺骨冠狀突骨折患者10例，取得良好的微創(chuàng)效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組10例患者，男8例，女2例，摔傷3例，車(chē)禍致傷7例;年齡16～42歲，平均年齡25歲。傷后至就診時(shí)間1～48 h，入院后詳細(xì)記錄受傷經(jīng)過(guò)，對(duì)受傷的肘關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)檢查，對(duì)所有病例均行X線(xiàn)平片及CT三維重建檢查，確定冠狀突骨折的確切部位，從而有利于骨折分型。本組尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型［1］:Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折6例，合并肘關(guān)節(jié)后脫位2例，均無(wú)開(kāi)放性傷口，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀?；颊呷朐汉罅⒓词址◤?fù)位、石膏托固定，予抬高患肢、脫水、消腫等對(duì)癥治療，于5～7 d后手術(shù)。

1．2 治療方法

1．2．1 手術(shù)入路 患者取仰臥位，患肢外展60度置于手術(shù)桌上，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣壓止血帶止血，術(shù)野消毒鋪巾，取肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口［2］，長(zhǎng)約5～6 cm，沿肘前橫紋方向橫行切開(kāi)，顯露肱二頭肌、肱橈肌及旋前圓肌。切開(kāi)肱二頭肌肌腱膜顯露肱動(dòng)脈、肱靜脈和正中神經(jīng)。向外側(cè)牽開(kāi)肱橈肌和前臂外側(cè)皮神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)旋前圓肌，顯露肘關(guān)節(jié)囊，縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊前側(cè)，暴露冠狀突骨折。

1．2．2 骨折固定方法 清理冠狀突骨折端血塊及嵌頓的軟組織，將骨塊復(fù)位，用布巾鉗臨時(shí)固定，經(jīng)尺骨冠狀突鉆入1～2枚直徑1．0～2．0 mm克氏針，骨塊較小的鉆入1枚克氏針，骨塊較大的鉆入2枚克氏針。將克氏針由前向后固定，針尖自尺骨后側(cè)穿出至皮外，將電鉆反裝到針尖，將電鉆反轉(zhuǎn)緩慢地將克氏針向背側(cè)退出，直至針尾壓平冠突軟骨面，用可吸收線(xiàn)修復(fù)關(guān)節(jié)囊和韌帶，縫合周?chē)炷そM織加強(qiáng)骨塊固定，關(guān)閉術(shù)口，將針尖5 mm彎成與針體垂直后留于皮外，無(wú)菌敷料包扎，行長(zhǎng)臂石膏托外固定。

1．2．3 術(shù)后處理 術(shù)后不應(yīng)用抗生素，予抬高患肢、行手指伸屈鍛煉以利于消腫治療，術(shù)中因剝離了前臂屈曲－旋前肌群，術(shù)后較容易發(fā)生異位骨化，予吲哚美辛片預(yù)防異位骨化治療2周，4周后復(fù)查X線(xiàn)平片了解骨折愈合情況并去除石膏托，開(kāi)始行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，9～12周后拔除克氏針，加強(qiáng)功能鍛煉，同時(shí)行中藥熏洗。

2 結(jié)果

本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均16個(gè)月，無(wú)神經(jīng)損傷，術(shù)口無(wú)感染，無(wú)皮膚壞死，無(wú)針眼感染，均骨性愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。1例去除石膏后有一根克氏針?biāo)擅?，剩?根克氏針固定，骨折無(wú)移位。發(fā)生肘關(guān)節(jié)異位骨化2例，1例不影響關(guān)節(jié)功能;1例嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)屈伸，經(jīng)中藥熏洗，反復(fù)關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能－40°(伸) ～70°(屈)，旋前 20°，旋后 25°，活動(dòng)時(shí)輕度疼痛不適。參照龐桂根等［3］療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);本組病例優(yōu)5例，良3例，可1例，差1例，總優(yōu)良率80．0%。

3 討論

尺骨冠狀突的高度平均為15 mm，他與肘關(guān)節(jié)后方的尺骨鷹嘴一起構(gòu)成尺骨滑車(chē)切跡，冠狀突對(duì)穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)起著重要的作用，能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)節(jié)向后的應(yīng)力起到靜力性限制。肘關(guān)節(jié)屈曲至最大程度時(shí)，冠狀突與肱骨冠突窩相接觸，當(dāng)肘關(guān)節(jié)受到向后的暴力時(shí)，冠狀突與肱骨滑車(chē)相撞擊，而冠狀突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有大約60%的面積無(wú)尺骨近端干骺部的支撐，對(duì)暴力的承受能力較低，因此受到創(chuàng)傷時(shí)容易發(fā)生骨折。如果他發(fā)生骨折則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，若診治不當(dāng)，可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥，如習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)僵硬、屈伸功能受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)炎、異位骨化、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等［4］。尺骨冠狀突骨折是由于肘關(guān)節(jié)屈曲位著地時(shí)，尺骨冠狀突與肱骨滑車(chē)撞擊所致。冠狀突周?chē)泻芏嘟Y(jié)構(gòu)附著，肘關(guān)節(jié)囊前方附著于冠狀突遠(yuǎn)端，內(nèi)側(cè)副韌帶的前束附著于其內(nèi)后側(cè)，而肱?。炷?fù)合體止于冠狀突尖。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠狀突外側(cè)面，對(duì)橈骨頭旋轉(zhuǎn)活動(dòng)起到穩(wěn)定作用。因此固定冠狀突骨塊的同時(shí)修補(bǔ)其周?chē)母街Y(jié)構(gòu)，對(duì)穩(wěn)定骨塊很重要。

治療上對(duì)于Ⅰ型骨折和Ⅱ型穩(wěn)定型骨折，骨塊無(wú)明顯移位，關(guān)節(jié)面平整，可采取石膏固定屈肘90度、前臂旋后位非手術(shù)治療。凡移位明顯或手法復(fù)位失敗的Ⅰ～Ⅲ型骨折，均應(yīng)手術(shù)治療。Ⅰ型骨折冠狀突頂部骨塊撕脫，有關(guān)節(jié)卡壓表現(xiàn)，因骨塊小無(wú)法固定，且其不影響到關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可予手術(shù)摘除骨塊。Ⅱ～Ⅲ型骨折骨塊移位，均應(yīng)行內(nèi)固定手術(shù)治療，內(nèi)固定物包括鋼絲、克氏針和各種螺釘?shù)?。如果冠狀突骨折塊足夠大，可以空心或?qū)嵭穆葆攲⒐菈K牢固固定。但這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。鋼絲固定術(shù)中操作困難，關(guān)節(jié)面內(nèi)固定殘留，需二次手術(shù)，而且取出困難。空心螺釘和松質(zhì)骨螺絲釘同樣會(huì)有內(nèi)固定殘留問(wèn)題，而且如果骨折塊太小，螺釘無(wú)法應(yīng)用［5］，長(zhǎng)螺紋空心拉力螺釘及可吸收螺釘較粗，易致骨塊劈裂。采取克氏針后置固定，很小的骨塊用一枚0．8 mm克氏針固定，再通過(guò)修復(fù)側(cè)副韌帶和縫合周?chē)炷そM織加強(qiáng)骨塊固定，防止旋轉(zhuǎn)移位，石膏固定4周后原始骨痂形成，骨塊相對(duì)穩(wěn)定，很少再移位。如果能用兩枚克氏針固定，防止旋轉(zhuǎn)移位，固定更加牢靠。采取克氏針后置的優(yōu)點(diǎn):取肘前方橫形切口，切口小而隱蔽，瘢痕小，對(duì)美觀及關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小。暴露骨折容易，視野清晰，操作簡(jiǎn)單，而且針尾鉆入平冠狀突軟骨面，不造成關(guān)節(jié)面磨損，不損傷血管神經(jīng)，不影響關(guān)節(jié)功能鍛煉，更有利于術(shù)后早期功能鍛煉，而早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)周?chē)∪旱牧α?，從而有效地恢?fù)肘關(guān)節(jié)的動(dòng)力穩(wěn)定。將克氏針自尺骨后方穿出，留于皮外，方便取出，不需要住院，在門(mén)診手術(shù)室就可以完成，不必要作肘關(guān)節(jié)前入路再次損傷屈肌群，減少肘關(guān)節(jié)粘連，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，痛苦小，療效滿(mǎn)意。

［1］ Regan W，Morrey B．Fractures of the coronoid process of the ulna［J］．JBone Joint Surg(Am)，1989，719:1348 －1354．

［2］ 祝心早，祝 瀟．順置空心螺絲釘治療尺骨冠狀突骨折［J］．醫(yī)學(xué)信息·內(nèi)外科版，2009，22(8):742 －743．

［3］ 龐桂根，顧云伍，張鐵良．應(yīng)用鷹嘴復(fù)位固定器治療尺骨鷹嘴骨折［J］．中華骨科雜志，1992，12(4):264．

［4］ 王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷［M］．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:873－874．

［5］ 高濟(jì)宇，劉再光，左曙光，等．克氏針后置治療尺骨冠狀突骨折［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，15(5):471 －472．