黃 俊 蔡小勇 江文樞 陸文奇 黃玉斌 黃 飛 靳小建 宴益核

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021)

傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)常常因為在頸部做橫行切口，術(shù)后頸部瘢痕疙瘩增生影響美觀，困擾患者的生活。隨著微創(chuàng)理念的不斷推廣，腹腔鏡手術(shù)方法的更新及手術(shù)器械的不斷進步，頸部無瘢痕的腔鏡手術(shù)逐漸出現(xiàn)。1996年Gagner［1］報道了世界首例內(nèi)鏡甲狀旁腺切除術(shù)，2000年Ohgami［2］報道了胸乳徑路三孔法甲狀腺手術(shù)。過去的十余年腔鏡甲狀腺手術(shù)得到突飛猛進的發(fā)展，出現(xiàn)了各種術(shù)式:全乳暈入路［3］、腋窩乳暈徑路［4］、單孔乳暈徑路［5］、腋窩輔助腹腔鏡［6］等等。國外 2010 年Lee［7］、2011 年 Youben［8］先后報道了予異型腔鏡器械完成的經(jīng)腋徑路腔鏡甲狀腺單孔的手術(shù)，國內(nèi)蔡小勇［9］2011年報道了常規(guī)器械的腋徑路腔鏡甲狀腺單孔手術(shù)。我科于2011年1月至2012年7月，行53例常規(guī)器械的經(jīng)腋徑路腔鏡甲狀腺單孔手術(shù)，現(xiàn)對其手術(shù)的安全性及可行性報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年7月在我科行常規(guī)器械經(jīng)腋徑路腔鏡甲狀腺單孔手術(shù)患者53例，其中男性2例，女性51例，年齡17～57歲，平均28.7歲。選擇病例標(biāo)準(zhǔn):對美容有要求，既往無頸部手術(shù)史，頸部超聲檢查測量甲狀腺腫物位于單側(cè)，最大直徑＜50 mm，術(shù)前B超或CT考慮良性可能性大，無其他嚴(yán)重疾病致不能耐受全身麻醉及手術(shù)者。

1.2 手術(shù)器械及手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 奧林巴斯高清腹腔鏡系統(tǒng)(OLYMPUSCLV-180)、10 mm 30°腹腔鏡，普通腹腔鏡用抓鉗、分離鉗、電凝鉤，強生超聲刀(Harmonic)。用手套制作單孔操作通道，制作方法如下:剪一段硅膠管(我們用吸引管)做成一直徑約50 mm圓環(huán)，圓環(huán)套入手套袖口處，袖口再翻轉(zhuǎn)卷起包緊圓環(huán)，完成單孔操作通道的制作。

1.2.2 手術(shù)體位 患者仰臥位，患側(cè)上臂外展，前臂抬起，暴露腋窩，頸肩部略墊高(圖1)。氣管插管全身麻醉，術(shù)者及助手位于病人患側(cè)，腹腔鏡顯示屏置于對側(cè)。

圖1 患者的手術(shù)體位

1.2.3 手術(shù)步驟 ①設(shè)計手術(shù)徑路畫線(圖2):于腋窩皮膚皺褶處沿皮紋做一2.5 cm切口，切開皮膚，皮下組織。②暴露胸大肌筋膜，銳性分離暴露出胸大肌深筋膜淺層，分離足夠間隙，置入自制單孔裝置，注入CO2，氣壓維持壓力至6～8 mmHg。③暴露胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè):用電鉤或超聲刀沿胸大肌筋膜與頸闊肌下方之間疏松組織銳性分離，沿皮膚設(shè)計畫線分離皮下間隙直至患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)。中央超過頸中線，下接近胸骨上窩，上達甲狀腺上極處。④暴露甲狀腺:于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)打開舌骨下肌群，無損傷抓鉗鈍性分離暴露出患側(cè)甲狀腺。⑤暴露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺(圖3):顯露、游離甲狀腺下動靜脈，解剖顯露喉返神經(jīng)，辨清神經(jīng)的位置和走向后，緊貼甲狀腺被膜用超聲刀凝固切斷甲狀腺下動靜脈。用無損傷抓鉗向前向內(nèi)提拉甲狀腺，從下外側(cè)向上游離甲狀腺，顯露甲狀腺中靜脈，用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，注意勿損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。用無損傷抓鉗將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，從后面暴露甲狀腺上動脈。游離上極血管用超聲刀凝固切斷之，注意盡量貼近腺體，勿損傷喉上神經(jīng)外支。⑥切除病灶:超聲刀切除腺體，視術(shù)中探查情況保留部分背側(cè)腺體或單側(cè)甲狀腺葉切除。將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋從腋窩切口取出，創(chuàng)面徹底止血，殘留腺體無需縫合，置入引流管。⑦清點器械紗布數(shù)目無誤，用4/0可吸收縫線縫合腋窩切口，皮內(nèi)縫合切口(圖4)。⑧術(shù)中高度懷疑系惡性者，可行快速冰凍切片病理，調(diào)整手術(shù)切除范圍，必要時單側(cè)腺葉加狹部切除，或中轉(zhuǎn)改變手術(shù)方式。

圖2 設(shè)計手術(shù)徑路

圖3 暴露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺

圖4 皮內(nèi)縫合切口

1.2.4 術(shù)后處理 ①觀察引流管引流量、留置時間，一般術(shù)后1～2 d引流量少于10 ml/d，予拔除引流管。②觀察術(shù)后局部疼痛情況，記錄術(shù)后止痛藥使用情況。③觀察手術(shù)后住院時間天數(shù)，一般術(shù)后住院天數(shù)2～4 d，5例病理示乳頭狀癌，4例術(shù)后7～30 d追加根治性手術(shù)，1例未同意再次手術(shù)，予內(nèi)分泌治療。④美容標(biāo)準(zhǔn):采用數(shù)字評分法(Numerical Score System，NSS)［9］，取0～10之間的整數(shù)分別代表不同的滿意度。⑤電話隨訪2～20個月，描述頸部局部感覺情況。

2 結(jié)果

51例順利完成單孔內(nèi)鏡下患側(cè)甲狀腺腺葉次全切除或近全切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。手術(shù)時間83～175 min，平均112 min，術(shù)中出血量5 ～50 mL，平均10.2 mL，無氣管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。術(shù)后第1天切口引流量10～50 mL，平均35 mL，一般術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后拔引流管后局部積液2例，經(jīng)穿刺抽液后能治愈，無需打開切口。術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后平均住院時間為3.1 d。2例因止血困難，腺體巨大中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。病理結(jié)果:24例病理為“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”，24例為甲狀腺腺瘤，5例為甲狀腺乳頭狀癌;4例行改良根治術(shù)，1例行內(nèi)分泌治療，隨訪時間2～20個月，均未見復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪2～20個月，對手術(shù)切口的美容評分平均9.2分，切口愈合好，無明顯局部不適或麻木感。

3 討論

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的不斷更新，頸部無瘢痕手術(shù)由各種不同的術(shù)式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實，將傳統(tǒng)頸部手術(shù)疤痕轉(zhuǎn)移到各個隱蔽的部位，大大改善了美容效果。單孔腹腔鏡技術(shù)是近年來興起的腹腔鏡技術(shù)，我科在開展胸乳入路、腋乳入路、全乳暈入路等甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，2011年1月開展了常規(guī)腔鏡器械經(jīng)腋窩入路的單孔甲狀腺手術(shù)。

3.1 病例的選擇 適當(dāng)?shù)牟±x擇標(biāo)準(zhǔn)是順利完成此類術(shù)式的重要因素。我們選擇了53例擬行該術(shù)式，其中51例順利完成，2例中轉(zhuǎn)多孔法或傳統(tǒng)開放手術(shù)，其中早期因為術(shù)中出血，難以止血1例，甲狀腺腫物過大且位于胸骨后，無法提起甲狀腺而難以暴露，操作空間小1例?？偨Y(jié)起來，我科開展初期選擇病例的甲狀腺腫物較小，大多位于腺體表面。隨著病例的增多，手術(shù)操作熟練程度的提高，選擇病例的范圍逐漸放寬，腫物位于單側(cè)的，＜50 mm，多發(fā)的占位也可施行上述手術(shù)。因此我們認為此術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證除了病人的美容意愿外，還需具有以下條件:頸部超聲檢查測量甲狀腺腫物位于單側(cè);最大直徑＜50 mm;術(shù)前B超或CT考慮良性可能性大;無頸部手術(shù)史;無其他嚴(yán)重疾病致不能耐受全身麻醉及手術(shù)者。

3.2 手術(shù)的安全性 我們手術(shù)空間的建立一般采用CO2灌注法，有些學(xué)者認為此法可能會帶來相關(guān)的并發(fā)癥，如高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞和顱內(nèi)壓增高等。王存川等［10］認為，頸部腔鏡手術(shù)CO2的低壓灌注(6～10 mmHg)是安全的，我們在進行的53例單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)中，也未發(fā)現(xiàn)有上述并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于從腋窩入路，分離皮下直線距離較胸乳入路、全乳暈入路、腋乳入路等短，而且只需從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路分離甲狀腺，不需切開頸白線，分離的肌間隙不需要縫合。我們隨訪病人術(shù)后無明顯頸部皮膚麻木及肌肉緊繃不適感。這也減輕了單孔手術(shù)操作的難度，側(cè)面分離甲狀腺也更容易分離辨識喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，避免了相應(yīng)的甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)中切除腺體一般使用超聲刀，其在甲狀腺手術(shù)中止血的功能還是肯定的。通常情況下我們先暴露出同側(cè)的喉返神經(jīng)及上下極甲狀旁腺后，切除腫瘤時盡量避免過于靠近氣管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，功能刀頭對著腺體，保持足夠的距離，至少約5 mm［11］，同時避免功能激發(fā)時間過長，一般就不會出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷引起相應(yīng)的聲音嘶啞癥狀及甲狀旁腺損傷的相應(yīng)癥狀。如遇不可控制的出血或粘連解剖困難，可隨時中轉(zhuǎn)。因此選擇恰當(dāng)?shù)牟±?，掌握熟練的腔鏡操作技術(shù)，此術(shù)式是安全的、可行的。

3.3 美容效果和微創(chuàng)理念 經(jīng)腋徑路較胸乳、全乳暈、胸腋徑路分離皮瓣的直線距離短，分離空間小，未打開頸白線，物理創(chuàng)傷更小。此術(shù)式切口在腋窩處皮膚皺褶處，約25 mm，患者手臂在自然狀態(tài)下可以完全覆蓋腋窩瘢痕。且單切口較通過胸壁上方三孔法入路的術(shù)式的切口瘢痕疙瘩形成減少，心理微創(chuàng)的效果更為明顯。術(shù)后我們隨訪51例患者2～20個月，絕大多數(shù)患者對美容效果滿意，無明顯的局部不適感。

3.4 手術(shù)經(jīng)驗 單孔腔鏡手術(shù)的開展，雖然減少了手術(shù)切口，減少了手術(shù)分離隧道產(chǎn)生的創(chuàng)傷，但是相應(yīng)的手術(shù)操作難度也增加。25 mm切口僅僅能置入10 mm觀察孔及兩個5 mm操作孔，操作時器械在狹窄的空間同一平面內(nèi)相互干擾。為避免單孔操作時直線器械的相互干擾，有些學(xué)者嘗試了異型器械調(diào)整操作平面，通過彎曲的操作桿建立不同的操作平面完成了手術(shù)，更換器械時較常規(guī)器械耗費時間，因此增加了手術(shù)操作時間及耗材費用。我們采用的是普通腹腔鏡器械，這些器械在操作時產(chǎn)生“筷子”效應(yīng)，手術(shù)操作時，可在兩個假想的平面進行，腹腔鏡在上層面，操作鉗在下層面，兩個操作鉗在間隙內(nèi)以交叉方式進行操作。部分暴露困難的可在頸部皮膚穿入絲線懸吊起甲狀腺或舌骨下肌群完成手術(shù)，術(shù)后頸部亦無瘢痕，達到滿意的效果。我們認為隨著學(xué)習(xí)曲線的增加，手術(shù)操作熟練程度的提高，常規(guī)器械較異型器械手術(shù)時間短，并且甚至可以與多孔操作相似。

綜上所述，經(jīng)腋入路常規(guī)腔鏡器械甲狀腺手術(shù)在選擇合適的病例前提下是一種安全可行的術(shù)式，極具美容效果，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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