洪常青

（福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，福建 福州 350101）

高職教育的根本任務是培養(yǎng)面向生產(chǎn)、建設、服務和管理第一線的高端技能型專門人才[1]，強調(diào)學生學習能力、實踐能力、就業(yè)能力和創(chuàng)業(yè)能力的培養(yǎng)[2]。藥理學課程特點是將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學緊密聯(lián)系起來，其主要教學目標是使學生在熟悉或掌握藥物作用、用途和不良反應的基礎上，合理應用藥物防病、治病。因此，藥理學與臨床的關系尤為密切。在藥理學教學中，力求讓學生“ 聽得懂、記得住、能自學、會應用”，根據(jù)高職教育目標，貫徹能力本位的思想和采用以職業(yè)分析為基礎的方法[3]，積極實施“教、學、做”一體教學方法，收到了良好效果，課堂病例討論就是其中之一。現(xiàn)介紹如下。

1 病例的選擇

選擇病例的質(zhì)量好壞是教學活動成功與否、收效大小的關鍵。選擇病例必須有明確的目的性、針對性、典型性和實用性，同時考慮學生現(xiàn)階段基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學知識的掌握程度。有些病例雖然臨床醫(yī)學課尚未講述，但通過簡要說明，學生能夠理解，因此也可選用。

病例類型可分3種：（1）簡單病例。主要是針對單一疾病選用藥物，掌握給藥方法，觀察療效。（2）典型病例。以藥物用途、不良反應為側(cè)重點，認識藥物作用的兩重性、濫用藥物的危害性以及如何避免和減少藥物的不良反應。（3）復雜病例。除要了解某一主要疾病外，還要綜合考慮病人的機體狀態(tài)、疾病合并癥、禁忌證或治療矛盾等較多因素。

此外，應在每一病例后附上重點討論題，供學生思考、討論。

2 病例討論的具體步驟

2.1 課前自學

教師對病例討論所涉及的藥理學章節(jié)內(nèi)容進行類似于學導式（也稱導學法）的講述，明確教學目的、要求、重點和難點，列出綱要，指導學生課前自學。

2.2 病例介紹

教師在組織討論前應做必要的講解。如果選擇簡單、典型病例，可利用多媒體課件在課堂上現(xiàn)場展示；如果選擇復雜病例，應事先打印好分發(fā)給學生，以便于預習。

2.3 擬定討論發(fā)言提綱

根據(jù)具體病例和重點討論題，由學生自己擬定發(fā)言提綱，列出重點、疑點。

2.4 組織討論

（1）采用小組討論和全班討論相結(jié)合的方法，以全班討論為主，先由個人發(fā)言。

（2）教師答疑。

（3）其他學生補充、糾正或提出不同意見。教師在組織討論過程中要有目的、有意識地進行提問、修正，把握主題、強調(diào)重點。

（4）教師進行概括總結(jié)。

3 病例類型舉例

3.1 簡單病例

病人，男，42歲，務農(nóng)，平時身體健康，某天半夜家屬發(fā)現(xiàn)其呼吸困難，口吐白沫，冷汗淋漓，喚之不醒，便急送醫(yī)院。經(jīng)與家屬交流得知，病人當天傍晚曾在田間噴藥除蟲。

體檢：神志不清，呼吸困難，咽部聞及呼嚕聲，肢體濕冷，多汗，口腔分泌物較多，兩側(cè)瞳孔明顯縮小，可見肌肉震顫，心率52次/分，血壓84/40mmHg，肺部聽診有濕性羅音及哮鳴音。

醫(yī)生除采取常規(guī)救治措施外，還立即給予靜注阿托品2.0mg，每30分鐘重復1次，同時先以解磷定0.4g緩慢靜注，繼以0.8g溶于10%葡萄糖250ml中靜滴。兩小時后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，瞳孔較前擴大，顏面潮紅，肢體轉(zhuǎn)暖，口腔分泌物減少，呼吸趨平穩(wěn)，肺部濕性羅音及哮鳴音明顯減少，并有輕度躁動，遂即停藥，但兩個多小時后病人復現(xiàn)中毒癥狀。

重點討論題：

（1）為什么選用阿托品與解磷定聯(lián)合治療？其作用機制是什么？

（2）阿托品一般常用量是多少？本病例給藥劑量為何大大超過常用量？

（3）觀察療效、增減藥物劑量的依據(jù)是什么？

（4）為何病人病情好轉(zhuǎn)后又復發(fā)？上述治療過程中有何不妥？應怎樣處理？

3.2 典型病例

病人，女，21歲，患類風濕性關節(jié)炎兩年，一年來使用潑尼松治療，癥狀改善，但近期時感疲乏無力、頭暈、頭痛、惡心、厭食、腹部不適，常發(fā)生上呼吸道感染，遂到醫(yī)院就診。

體檢：面部、軀干部皮下脂肪明顯增加，臉部并見痤瘡，體毛增多，略有浮腫，上腹部有輕壓痛，咽紅，扁桃體紅腫，血壓130/85mmHg，尿糖定性試驗（+），胃、十二指腸鋇透見胃粘膜增粗。

經(jīng)到醫(yī)院就診，采取相應的治療及其他措施后，上述病癥減輕或消失。因原疾病基本控制，病人自行停用潑尼松，可幾天后出現(xiàn)明顯全身不適、乏力、頭昏，突然暈厥1次，且類風濕性關節(jié)炎癥狀復發(fā)并加重。

重點討論題：

（1）使用潑尼松一年后為何出現(xiàn)上述癥狀和體征？所謂“相應的治療及其他措施”有哪些？

（2）病人自行停用潑尼松后為什么發(fā)生上述現(xiàn)象？如何處理？

（3）使用糖皮質(zhì)激素類藥物的注意事項有哪些？如何選擇用藥方法？

3.3 復雜病例

病人，男，53歲，汽車駕駛員，有5年冠心病、高血脂病史。頭痛、頭昏、胸悶3年，時有眼睛一過性發(fā)黑，夜尿增多，近期癥狀加重，遂到醫(yī)院就診。

體檢：心率98次/分，呼吸22次/分，血壓 145/105mmHg，血脂化驗高于正常值，尿常規(guī)檢查有少量蛋白，心電圖檢查有冠心病變。

通過與病人交談，了解到病人近期工作緊張，又因家庭瑣事導致心境不佳。

重點討論題：

（1）常用一線抗高血壓藥和抗心絞痛藥的適應證及主要不良反應有哪些？

（2）如何為該病人選用較適合的抗高血壓和抗心絞痛藥？并簡述理由。

（3）除藥物治療外，還需重視哪些因素？

本病例討論可使學生了解到選藥時應考慮到其合并癥、藥物不良反應、病人機體狀態(tài)及職業(yè)等因素，也在一定程度上體現(xiàn)了新醫(yī)學模式的特點。

4 成效與體會

（1）教學模式改革是提高教學質(zhì)量的關鍵。病例討論能較好地面向?qū)W生，融“教、學、做”于一體，讓學生及早接觸臨床，及早接觸“病人”，理論聯(lián)系實際，學用結(jié)合，有助于學生學會運用藥理學理論指導臨床實踐，應用能力和醫(yī)學思維能力的提高，符合培養(yǎng)高端技能型專門人才的要求，且對日后學習臨床課也有幫助。

（2）病例討論教學法形式、方法靈活多樣，學生變被動學習為主動學習，學習積極性大大提高。

（3）通過病例討論，將繁雜的醫(yī)學知識縱橫聯(lián)系起來，使學生較全面、牢固、靈活地掌握知識，克服死記硬背的缺點，有利于培養(yǎng)分析問題、解決問題能力。

（4）開展病例討論所需時間較多，解決方法為：縮減那些內(nèi)容較簡單、易于掌握的藥理學章節(jié)的教學課時。在整個藥理學教學過程中，可進行病例討論3～4次（并非適用于所有章節(jié)內(nèi)容），次數(shù)不必過多，要精心準備，精心組織，講求實效，不流于形式。

[1]教育部.教育部關于推進高等職業(yè)教育改革創(chuàng)新 引領職業(yè)教育科學發(fā)展的若干意見[EB/OL].http：//www.moe.edu.cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/A07_zcwj/201110/xxgk_125717.html，2011-10-19.

[2]教育部.關于全面提高高等職業(yè)教育教學質(zhì)量的若干意見[EB/OL].http：//www.moe.edu.cn/edoas/websitel18/49/info124249.htm，2006-11-16.

[3]歐陽河.著力建設中國特色職教課程體系[J].教育與職業(yè)，2009（7）：21.