呂沐天，孫 穎，劉 沛，羅恩杰*

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制，遼寧沈陽(yáng) 110001;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物教研室，遼寧沈陽(yáng) 110001;3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，遼寧沈陽(yáng) 110001)

近年來，中國(guó)湖北、山東、江蘇、安徽、遼寧等部分地區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的散發(fā)感染性疾病病例，其中少數(shù)病情危重患者可因多臟器功能衰竭死亡。病例主要分布在丘陵地帶，患者多為農(nóng)民，且發(fā)病前曾在田間勞作，部分有蜱叮咬史。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在對(duì)發(fā)病患者人粒細(xì)胞無形體感染監(jiān)測(cè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病例不能檢測(cè)到無形體核酸或特異性抗體，并且對(duì)發(fā)病患者觀察研究發(fā)現(xiàn)，患者臨床癥狀與中國(guó)中北部地區(qū)發(fā)熱伴血小板減少征(SFTS)患者相似［1］，并初步認(rèn)定這些病例與實(shí)驗(yàn)檢測(cè)中所發(fā)現(xiàn)的新病毒感染有關(guān)，進(jìn)一步研究確定該新病毒屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬，并命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)。這是人類新發(fā)現(xiàn)的一種新型病毒，對(duì)其結(jié)構(gòu)、致病機(jī)制和傳播機(jī)理等還處于研究階段，尚未有確切研究定論。

1 SFTSV病原學(xué)

新發(fā)現(xiàn)的SFTSV屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑80～100 nm，主要分布在細(xì)胞內(nèi)微粒體，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突等?；蚪M由大(L)、中(M)、小(S)3個(gè)單股負(fù)鏈RNA片段組成:①L片段全長(zhǎng)有6 368個(gè)核苷酸，包含單一讀碼框架編碼的由2 084個(gè)氨基酸組成的RNA依賴的RNA聚合酶(RNA dependentRNA polymemse，RdRP);②M片段全長(zhǎng)有3 378個(gè)核苷酸，含有1個(gè)核苷酸的開放讀碼框架，編碼1 073個(gè)氨基酸的膜蛋白前體，形成Gn和Gc 2個(gè)膜蛋白;③S片段全長(zhǎng)有1 744個(gè)核苷酸，是雙義RNA(ssRNA)，有2個(gè)方向相反的讀碼框，分別編碼核蛋白(NP)和非結(jié)構(gòu)蛋白(NSs)。盧靜等［2］在對(duì)SFTSV結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)蛋白的表達(dá)研究中發(fā)現(xiàn)，用SFTS病人血清檢測(cè)核蛋白(NP)，無論是針對(duì)病毒顆粒和293T細(xì)胞表達(dá)的重組蛋白，在免疫印跡和免疫熒光分析均呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性，表明NP蛋白抗原性很強(qiáng)，多為線性位點(diǎn)，SFTS病人血清中NP特異性抗體可能為主要抗體。而對(duì)于NSs，無論用免疫印跡還是免疫熒光分析均為陰性，表明在SFTSV感染時(shí)在病人血清中不產(chǎn)生抗體或僅產(chǎn)生極少的抗體，不足以檢測(cè)到，可能是由于NSs蛋白為非結(jié)構(gòu)蛋白，并未在病毒感染的細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用。

2 新布尼亞病毒引起SFTS感染病例的發(fā)現(xiàn)

2007年5月，河南省信陽(yáng)市某縣醫(yī)院同時(shí)收治了3例因發(fā)熱、腹痛腹脹、惡心嘔吐、消化道出血而住院的患者，初始診斷為急性胃腸炎。經(jīng)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)此病例展開專項(xiàng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，上述病例均有起病急，發(fā)熱并且體溫大于37.5℃，白細(xì)胞、血小板減少，多臟器損傷等相同體征，提示上述患者并非一般胃腸疾患［3］。此后多個(gè)省份均發(fā)現(xiàn)了癥狀類似的患者。在遼寧省東部山區(qū)及丘陵地帶有新布尼亞病毒流行，其臨床癥狀及體征與腎綜合征出血熱極為相似［4］，但體外細(xì)胞培養(yǎng)及核苷酸序列卻存在著明顯的差別。相關(guān)部門共選擇了遼寧省5個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的120份樣本，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病毒12株［5］。

3 SFTSV感染流行病學(xué)

3.1 流行區(qū)域和發(fā)病季節(jié)

新布尼亞病毒引起的SFTS目前在湖北、河南、安徽、山東、江蘇、浙江、遼寧等多個(gè)省份均有報(bào)道。病例主要分布在以上省份的植被豐富、氣候濕潤(rùn)的丘陵地區(qū)，呈高度散發(fā)。發(fā)病季節(jié)多在4至10月份，流行高峰為5至9月份。

3.2 易感人群

患者以農(nóng)民或其他從事野外作業(yè)人群為主?；颊吣挲g多集中在40～80歲，沒有明顯性別差異。

3.3 傳染途徑

SFTSV作為一種新發(fā)現(xiàn)的病毒，其在自然界中的傳播循環(huán)模式尚不清楚。布尼亞病毒科病毒中除漢坦病毒外多為經(jīng)節(jié)肢動(dòng)物叮咬傳播的［6］。前期研究中在蜱類標(biāo)本中檢測(cè)到SFTSV特異性核酸，提示可能是這個(gè)新發(fā)傳染病的傳播媒介［1］，但尚缺少進(jìn)一步的證據(jù)。姜曉林等［7］在蜱中分離到病毒，并對(duì)蜱源和人源標(biāo)本中分離的病毒特性的異同進(jìn)行比較研究，認(rèn)為長(zhǎng)角血蜱和SFTSV的傳播關(guān)系密切，是SFTSV的傳播媒介，但尚需要對(duì)長(zhǎng)角血蜱的時(shí)空分布、傳播機(jī)制等進(jìn)行深入研究。

4 SFTS臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷

SFTSV感染潛伏期尚不十分明確，目前推測(cè)為7～14 d。起病急，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、精神萎靡，明顯出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等早期消化道癥狀，伴有頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、行動(dòng)困難、少尿、蛋白尿、血尿等。查體可見單側(cè)淺表淋巴結(jié)腫大、腹部壓痛等體征［1，8］。臨床實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞、血小板減少，血清中天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶和乳酸脫氫酶水平升高，心肌酶譜升高、尿蛋白陽(yáng)性等［1，7］。大多數(shù)患者很快出現(xiàn)肝、腎等器官功能受損，少數(shù)病例因病情進(jìn)展快出現(xiàn)意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、呼吸道、消化道出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等多臟器功能衰竭死亡［1，9-10］。

目前實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)有以下幾種:①病毒核酸實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè):選取新布尼亞病毒S、M、L基因片段的高度保守區(qū)為靶區(qū)域，設(shè)計(jì)特異性引物及熒光探針，通過進(jìn)行一步法熒光RT-PCR擴(kuò)增對(duì)樣本中新型布尼亞病毒核酸進(jìn)行定性和定量檢測(cè)，可確診新型布尼亞病毒感染;②血清中分離新型布尼亞病毒:可利用早期SFTS患者急性期血清標(biāo)本，接種Vero、Vero E6等細(xì)胞或其他敏感細(xì)胞進(jìn)行傳代，采用ELISA、免疫熒光或?qū)崟r(shí)PCR病毒核酸檢測(cè)等方法，確認(rèn)患者血清中分離到的病毒即可確診;③血清中和抗體檢測(cè):主要有2種中和試驗(yàn)方法，即空斑減少中和試驗(yàn)和微量中和試驗(yàn)。目前主要采用微量中和試驗(yàn)來檢測(cè)，即將患者恢復(fù)期血清倍比稀釋后與固定濃度病毒混合孵育后加入Vero細(xì)胞或其他敏感細(xì)胞感染，而后用免疫熒光或ELISA方法檢測(cè)。若血清中和抗體為陽(yáng)性，即可確診;④Illumina高通量測(cè)序技術(shù):這項(xiàng)研究采用了一種有別于國(guó)際上傳統(tǒng)發(fā)現(xiàn)新病毒的新型技術(shù)路線，采用宏基因測(cè)序技術(shù)首先發(fā)現(xiàn)未知病毒基因片段，建立分子生物學(xué)檢測(cè)方法，再篩查出陽(yáng)性標(biāo)本，指導(dǎo)病毒分離。這種測(cè)序方法避開了微生物分離培養(yǎng)的過程，測(cè)序陽(yáng)性者即可診斷［3］。

5 治療及預(yù)防

5.1 治療

本病尚無公認(rèn)的特異性治療手段?，F(xiàn)常用治療手段主要有病原學(xué)治療和對(duì)癥支持療法。①病原學(xué)治療:體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示利巴韋林對(duì)SFTSV有抑制作用［11］，臨床治療可以試用。繼發(fā)或伴發(fā)細(xì)菌、真菌感染者，應(yīng)選擇敏感抗生素予以治療;②對(duì)癥支持治療:患者應(yīng)臥床休息，減少走動(dòng);高熱者應(yīng)給予物理降溫，必要時(shí)進(jìn)行藥物降溫;有明顯出血或血小板明顯減少者可輸入血小板、血漿予以糾正;粒細(xì)胞數(shù)嚴(yán)重低下者，可采用粒細(xì)胞集落刺激因子治療?；A(chǔ)治療同時(shí)要特別注意對(duì)肝、腎等重要器官的保護(hù)，防止發(fā)生多器官功能衰竭。對(duì)合并有DIC患者，可早期使用肝素。病情較重者，還應(yīng)注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

5.2 預(yù)后

若治療及時(shí)，絕大多數(shù)SFTS患者預(yù)后良好。老年患者、既往有基礎(chǔ)疾病者易出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、明顯的出血傾向、低鈉血癥等導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，治療效果減低，預(yù)后較差［12］。如若延誤治療加重病情發(fā)展，患者?？沙霈F(xiàn)多部位出血、神經(jīng)系統(tǒng)損害、敗血癥、心肌炎、急性腎衰竭、中毒性休克、DIC及多器官功能衰竭等嚴(yán)重影響病情及預(yù)后，甚至加速死亡。有報(bào)道表明，在實(shí)驗(yàn)室確診的171例SFTS住院患者中有21例死亡，病死率約為12.3%［1］。

5.3 預(yù)防

有關(guān)新布尼亞病毒引起的SFTS在預(yù)防控制方面，目前尚無有效的疫苗可供注射，且不推薦使用免疫球蛋白。主要預(yù)防措施是加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)、減少曝露部位，尤其在野外勞作或活動(dòng)時(shí)，應(yīng)穿著顏色明亮的防護(hù)服，并扎緊衣袖及褲管口，可使用驅(qū)蟲劑或防蚊油噴涂皮膚，降低蜱叮咬的機(jī)會(huì)。醫(yī)務(wù)工作者需采取必要的防護(hù)措施以防發(fā)生院內(nèi)感染，對(duì)患者的血液、分泌物及受污染的環(huán)境和物品進(jìn)行消毒處理。提高群眾和醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)知度，增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、治療及疫情處置等能力，降低該病的發(fā)病率與死亡率。

SFTSV是繼SARS和新型甲型H1N1流感后發(fā)現(xiàn)的又一重要新病原體，而關(guān)于該病毒及其引起的SFTS，目前仍有諸多問題等待廣大醫(yī)務(wù)工作者和科研工作者去挖掘、發(fā)現(xiàn)。

［1］ Yu XJ，Liang MF，Zhang SY，et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China［J］.N Engl J Med，2011，364(16):1523-1532.

［2］ 盧靜，李川，李德新.發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)蛋白表達(dá)研究［J］.病毒學(xué)報(bào)，2011，27(6):515-520.

［3］ Xu BL，Liu LC，Huang XY，et al.Metagenomic Analysis of Fever，Thrombocytopenia and Leukopenia Syndrome(FTLS)in Henan Province，China:Discovery of a New Bunyavirus［J］.PLoS Pathogens，2011，7(11):e1002369.doi:10.1371/journal.ppat.1002369.

［4］ 史俊巖，鄭蘭艷，牟玲，等.腎綜合征出血熱早期診斷方法的比較［J］.微生物學(xué)雜志，2005，25(6)101-103.

［5］ 劉蕓，姚文清，耿英芝，等.遼寧省首次發(fā)現(xiàn)的新布尼亞病毒其培養(yǎng)特性的研究［J］.中國(guó)人畜共患病學(xué)報(bào)，2012，28(3):237-240.

［6］ Schmaljohn CS，Hooper JW.Bunyaviridae:the viruses and their replication［M］.in Fields virology.4 edition.Edited by Fields BN，Knipe DM.Philadelphia，PA.Lippincott Williams Wilkins，2001，28:4294-4300.

［7］ 姜曉林，畢振強(qiáng)，李德新，等.家養(yǎng)動(dòng)物體表蜱中發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒分離及鑒定［J］.病毒學(xué)報(bào)，2012，28(3):252-257.

［8］ Deng B，Cui W，Wen Y，et al.A case of a male presenting with fever，myalgia，leucopenia，thrombocytopenia and acute kidney injury［J］.Journal of Clinical Virology，2012，55(4):285-288.

［9］ 劉慶輝，劉建貞.新型布尼亞病毒感染17例臨床觀察［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(9):785-786.

［10］唐曉燕，崔寧，康鍇，等.一起聚集性新布尼亞病毒感染病例的診斷與治療分析［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46(2):110-113.

［11］Gowen BB，Wong MH，Jung KH，et al.In vitro and in vivo activities of T-705 against arenavirus and bunyavirus infections［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51(9):3168-3176.

［12］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010 版)［J］.中華臨床感染病雜志，2011，4(4):193-194.