王宇翔，王 娜，焦次來(lái)，程振江，程志剛，韓 丹

1.湖北省鄂州市中心醫(yī)院CT 室，湖北 鄂州 436000;2.昆明醫(yī)科大學(xué)影像中心

門脈疾病常會(huì)引起上消化道大出血、肝性腦病而導(dǎo)致患者死亡，因此，及時(shí)對(duì)門靜脈系統(tǒng)疾病的性質(zhì)、病變范圍以及程度來(lái)進(jìn)行正確的判斷，對(duì)于患者治療方案的選擇，以及預(yù)后的判定都有重要的意義。超聲、門靜脈造影、CT、MR、血管成像都對(duì)門靜脈病變有不同的診斷價(jià)值，但也有自身的缺限。門靜脈造影雖然是診斷門靜脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是一種有創(chuàng)檢查，而且技術(shù)含量要求極高，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷進(jìn)步，作為有創(chuàng)的檢查技術(shù)勢(shì)必被無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)所代替。

1 門靜脈的解剖

門靜脈不同于一般的靜脈，門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，但由于腸系膜下靜脈及胃左靜脈匯入的部位不同，故門靜脈的組成又有不同的類型。而且門靜脈變異也相當(dāng)常見(jiàn)，根據(jù)Gallego等［1-3］的方法將肝內(nèi)門靜脈分支劃分為以下幾種類型:(1)正常型:肝門靜脈主干在肝門處分為左支和右支，右支向右側(cè)走行，分為右前支和右后支;(2)Ⅰ型變異:肝門靜脈在肝門處呈三叉狀直接分為左支、右前支和右后支;(3)Ⅱ型變異:主干先發(fā)出右后支，繼續(xù)向右上行分為左支和右前支;(4)Ⅲ型變異:主干先發(fā)出右后支，然后向左側(cè)彎曲斜行，演變?yōu)樽笾?，而且右前支起源于左?(5)門靜脈左支水平段缺如以及門靜脈右支段缺如。影像學(xué)對(duì)這些變異的明確性診斷對(duì)于肝臟的外科手術(shù)至關(guān)重要。

2 門脈系統(tǒng)的檢查技術(shù)

2.1 數(shù)字減影血管造影(DSA) 能夠?qū)崟r(shí)成像，繪制血管路線圖，對(duì)比度分辨力高，造影劑用量少，節(jié)省膠片，而且具有多種圖像后處理功能，特別能夠三維血管成像。但是DSA 是一種有創(chuàng)檢查，而且可致嚴(yán)重并發(fā)癥(血管損傷、附壁血栓、出血、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈夾層等)［4-5］。另外DSA 不能顯示血管壁以及管壁外異常，因各級(jí)分支重疊難以觀察小分支病理改變，直接門靜脈造影雖然能清晰顯示門靜脈各分支，但是必須經(jīng)皮肝穿刺，這樣創(chuàng)傷較大，容易引起出血、膽瘺，而且DSA 檢查費(fèi)用高也是它難以作為一種常規(guī)檢查手段的原因之一。

2.2 超聲 二維超聲能夠顯示門靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，而多普勒能夠顯示門靜脈周圍血管的血流信號(hào)。彩色多普勒的應(yīng)用提高了門脈系統(tǒng)疾病的診斷能力，它能夠不受切面限制而且能夠觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，無(wú)創(chuàng)傷，適合隨訪，操作簡(jiǎn)單，一直被看作診斷門脈的第一手段。近幾年發(fā)展的增強(qiáng)超聲血管成像技術(shù)能連續(xù)3～4 min 清晰顯示全部門靜脈和肝靜脈，這是其他影像學(xué)檢查技術(shù)所不能及的。但是彩色多普勒有很多因素能影響門靜脈顯影，比如腸道積氣、超聲探頭與患者檢查部位所處的角度及患者自身的體型等原因，而且在判斷血管管徑的大小上還有很多誤差，所以必須用DSA 來(lái)協(xié)助診斷。

2.3 CT CT 檢查因其創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，對(duì)血管定位準(zhǔn)確，已經(jīng)成為檢查門脈系統(tǒng)的主要影像學(xué)檢查手段，而且多層螺旋CT 掃描速度快，圖像空間分辨力高，圖像移動(dòng)偽影小，再加上近些年MIP、SSD、MPR、VR等重建技術(shù)的應(yīng)用，可以清楚觀察門脈梗阻部位、程度、以及側(cè)支血管，提高了門脈系統(tǒng)的正確診斷率。有很多學(xué)者對(duì)比DSA、CT 血管成像(CTA)顯示血管情況后得出結(jié)論，CTA 并不亞于DSA。但有可能存在造影劑過(guò)敏，并且也往往隨著患者血流動(dòng)力學(xué)改變，患者肝功能、凝血機(jī)制不正常影響效果，特別是門靜脈離肝方向難以對(duì)門靜脈進(jìn)行顯影。CT 掃描血管成像質(zhì)量與參數(shù)和對(duì)比劑的選擇，以及與圖像后處理密切相關(guān)。隨著MSCT的應(yīng)用，掃描時(shí)間已不再成為主要矛盾，能準(zhǔn)確捕捉到對(duì)比劑的峰值時(shí)間與血管成像圖像質(zhì)量關(guān)系至關(guān)重要，而且在選擇對(duì)比劑的峰值時(shí)間上必須準(zhǔn)確設(shè)定延遲時(shí)間。在目前有經(jīng)驗(yàn)延遲法、智能掃描技術(shù)、小劑量預(yù)干預(yù)法等方法。最近，數(shù)字模擬人體血管的計(jì)算機(jī)模型的應(yīng)用，能夠更加準(zhǔn)確探測(cè)肝實(shí)質(zhì)以及門靜脈肝靜脈的強(qiáng)化峰值。這種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)來(lái)確定個(gè)體門靜脈、肝靜脈最佳延遲時(shí)間，是未來(lái)的主要研究方向。在圖像后處理方面，目前主要有以下幾種重組技術(shù):最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、遮蔽表面顯示(SSD)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)。VR 是唯一100%利用了容積掃描數(shù)據(jù)對(duì)全部像素進(jìn)行成像的方式，其最大的優(yōu)點(diǎn)是可以顯示肝實(shí)質(zhì)、腫瘤、血管性結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系。VR 技術(shù)將會(huì)成為標(biāo)準(zhǔn)的成像方法，開(kāi)發(fā)不久的實(shí)時(shí)VR 技術(shù)是評(píng)價(jià)血管的理想方法。

2.4 MRA MRA 是一種非損傷性血管成像技術(shù)，門靜脈MRA 也稱作磁共振門靜脈造影術(shù)(MRP)，目前國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)是CE-MRA，在MRA 所使用的造影劑GD-DTPA 分布于細(xì)胞間隙，不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，無(wú)過(guò)敏，經(jīng)過(guò)重建可以得到直觀的解剖圖像，它能提供比彩超和血管造影更詳細(xì)的三維信息，還可以清晰地顯示食管-胃底、胃后和后腹膜曲張的靜脈，結(jié)合MR 相位對(duì)比，可以進(jìn)一步檢測(cè)血管的通透性、血流方向、流速等。但在某些場(chǎng)合容易受偽影影響，這些偽影通常是呼吸運(yùn)動(dòng)、植入金屬夾子、平面內(nèi)飽和區(qū)域內(nèi)的混雜血液所引起。而且還容易受掃描時(shí)間限制，掃描層數(shù)和厚度也有一定范圍，有時(shí)尚不能覆蓋整個(gè)肝臟，而且假如增加層厚會(huì)影響小血管的顯示，降低組織對(duì)比度。當(dāng)然隨著高場(chǎng)強(qiáng)MR 以及新的圖像后處理技術(shù)應(yīng)用，這些影響會(huì)降到最小范圍［6］。

3 門靜脈病變影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 門靜脈高壓 門靜脈高壓癥(PHT)是臨床上最常見(jiàn)的門靜脈疾病表現(xiàn)，一般是由門靜脈血流增加引起，按其阻塞部位可分肝前型、肝型、肝后型。(1)肝前型阻塞(門靜脈阻塞):先天性閉鎖、栓塞或外周壓迫;(2)肝內(nèi)型阻塞(酒精性、壞死后性、膽汁性、血色素沉著癥等):先天性纖維變性、日本血吸蟲(chóng)病、急性酒精性肝炎、傳染性肝炎;(3)肝后型阻塞:Budd-Chiari 綜合征或縮窄性心包炎，最常見(jiàn)的是肝硬化。超聲顯示門靜脈主干擴(kuò)張，門靜脈分支出現(xiàn)扭曲、變細(xì)、管壁回聲增高。隨著門脈高壓的發(fā)展，門靜脈的頻譜的期相性血流將逐漸消失，門靜脈血流帶寬增高，甚至出現(xiàn)反流或者雙向血流。門脈CT 造影能直觀顯示增粗的門靜脈主干，在國(guó)內(nèi)一般以＞13 mm為標(biāo)準(zhǔn)［7］。側(cè)支循環(huán)開(kāi)放時(shí)，在交通支周圍可見(jiàn)明顯靜脈曲張，CT 平掃可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或者團(tuán)塊狀低密度灶，增強(qiáng)時(shí)明顯強(qiáng)化，顯示扭曲增寬的血管，經(jīng)后處理后還可顯示門靜脈及其側(cè)支循環(huán)之間的三維空間關(guān)系，同時(shí)還可顯示肝體積縮小、各葉比例失調(diào)、肝裂增寬、脾大、腹水等相關(guān)征象。在MRP 檢查中，有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道它和多普勒顯示的門靜脈及其屬支曲張類似，但是在測(cè)量曲張程度和側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度和范圍時(shí)，MRP 優(yōu)于多普勒。MRA 能判斷門靜脈血流方向及血流量。

3.2 門靜脈栓塞、狹窄

3.2.1 門靜脈栓塞:門靜脈栓塞以癌栓常見(jiàn)，多來(lái)源于消化道腫瘤。門靜脈血栓超聲表現(xiàn)為在急性和亞急性時(shí)，門靜脈及其分支增寬，管腔內(nèi)有實(shí)性回聲，而在慢性血栓阻塞時(shí)，門靜脈內(nèi)徑可以正?；蛘咦冃?，多普勒可以探視門靜脈阻塞部位的充盈缺損。CT可以直接顯示門靜脈管腔的充盈缺損，這是血栓的直接證據(jù)，CT 平掃不容易顯示栓子，但是在增強(qiáng)時(shí)可以顯示門靜脈管腔不強(qiáng)化的低密度影。血栓在MRP 上可以較好顯示，但受門靜脈血流變慢的影響，信號(hào)易改變。最近研究表明，3D CE-MRA 成像時(shí)間縮短，偽影減少。

3.2.2 門靜脈狹窄:門靜脈瘤栓和狹窄在超聲表現(xiàn)上與血栓相似，但有瘤栓的門靜脈管徑較血栓更寬。門靜脈瘤栓處檢出波動(dòng)性血流為瘤栓的間接征象，多普勒顯示門靜脈血流帶寬變窄，正常的相期頻譜消失。在CT 上顯示管腔內(nèi)完全或者不完全的低密度充盈缺損，與血栓相似，偶爾見(jiàn)管壁強(qiáng)化，形成高密度邊緣，而且MSCT 更能夠顯示門靜脈管腔狹窄或擴(kuò)張程度、腫瘤形態(tài)、淋巴結(jié)大小、側(cè)支循環(huán)、脾大等間接征象。在MRP 上瘤栓顯示為軟組織信號(hào)，同時(shí)能夠顯示原發(fā)腫瘤征象，管壁是否受浸。

3.3 動(dòng)靜脈瘺 在門靜脈系統(tǒng)主要是指門靜脈-肝動(dòng)脈瘺(APS)，以肝細(xì)胞癌門靜脈癌栓形成伴APS 多見(jiàn)。在多普勒上顯示肝內(nèi)有擴(kuò)張的門靜脈分支，瘺口處顯示鑲嵌樣血流，門靜脈內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈樣血流頻譜。CT 增強(qiáng)掃描在動(dòng)脈期門靜脈早顯，強(qiáng)化不對(duì)稱，同時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)異常灌注強(qiáng)化灶。

3.4 門靜脈瘤 文獻(xiàn)上報(bào)道很少，其發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在還不是很清楚，一般認(rèn)為可以分為先天性和后天性，很多學(xué)者認(rèn)為先天性多是靜脈末梢蛻變不全伴憩室形成，多來(lái)源于腸系膜上靜脈慢慢發(fā)展而來(lái)。也可由于靜脈管壁部分薄弱所致。Nabel等［8］研究發(fā)現(xiàn)獲得性因素主要是門靜脈高壓與門靜脈瘤關(guān)系非常密切。后天主要是門脈高壓、胰腺炎、腹部手術(shù)、外傷等。肝內(nèi)外靜脈局限性擴(kuò)張，成梭形，或者囊狀膨出。部分病例還有血栓形成。門靜脈瘤多位于血管匯合處和分叉處。在門靜脈瘤顯示上，多普勒、MRP 顯示血流動(dòng)力學(xué)改變均優(yōu)于CT。

3.5 門靜脈積氣 門靜脈積氣臨床上非常少見(jiàn)，常為缺血壞死性腸炎破入門靜脈所致，也可繼發(fā)于外傷、腹部手術(shù)。CT，尤其是MSCT 薄層掃描時(shí)，可見(jiàn)管腔內(nèi)存在條狀低密度狀。MRI 在氣體上敏感性差，成像時(shí)間長(zhǎng)，故一般不選用MRI 來(lái)進(jìn)行檢查。

3.6 門靜脈海綿狀變性 近年，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于門靜脈海綿狀變性進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，海綿狀變性是一種門靜脈閉塞性疾病所繼發(fā)的病理改變，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，對(duì)其診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。目前，國(guó)際上對(duì)海綿狀變性尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是在臨床上如果有門靜脈高壓征象，影像學(xué)上有門-門、門-體側(cè)支循環(huán)和門靜脈海綿狀特征，可以診斷門靜脈海綿狀變性，血管造影以前一直認(rèn)為是診斷海綿狀變性的金標(biāo)準(zhǔn)，造影表現(xiàn)為與門靜脈主干并行，迂曲擴(kuò)張成蛇形靜脈網(wǎng)，血管造影不僅能診斷有無(wú)海綿狀變性，而且可以方便判斷血流方向。但是血管造影為有創(chuàng)檢查，而且并發(fā)癥較多［9-10］。CT 檢查由于操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，而且多層螺旋CT 由于速度快、圖像分辨力高，加上許多新技術(shù)的應(yīng)用，比如SSD、VR、MIP、MPR等，已經(jīng)成為一種主要的檢查手段。同時(shí)CT 能夠測(cè)量管徑大小、肝實(shí)質(zhì)灌注異常，為臨床治療提供依據(jù)，但是輻射量較大，而且不能測(cè)量血流流向、流速、流量。在CE-MRA更能直觀顯示門靜脈栓塞、側(cè)支循環(huán)情況，而且對(duì)于門靜脈的血流動(dòng)力學(xué)改變能夠了解，但是禁忌證較多，比如起搏器、幽閉恐懼癥、體內(nèi)含有鐵磁性物質(zhì)等。

此外，這些影像學(xué)檢查方法在門靜脈系統(tǒng)的其他方面也有很好的應(yīng)用，例如肝腫瘤術(shù)前定位、布-加綜合征、肝移植前后，以及肝移植后流出道梗阻的評(píng)價(jià)，影像檢查是必不可少的，而且近年研究發(fā)現(xiàn)，MSCTP對(duì)于TIPS 術(shù)后所有血管形態(tài)學(xué)異常的特異度和敏感度分別為97%和89%，診斷有血流動(dòng)力學(xué)意義的異常特異度和敏感度分別為92%和77%，這個(gè)結(jié)果和超聲多普勒一致，因此近些年MSCTP 一直作為TIPS的一種無(wú)創(chuàng)的術(shù)后隨訪方法［11-12］。

總之，門靜脈疾病的病因多而復(fù)雜，危害巨大，至今沒(méi)有一種影像方法對(duì)門靜脈高壓的診斷和分級(jí)有突破。但隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及各種成像技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，門靜脈的影像學(xué)診斷一定會(huì)更完善。

［1］Gallego C，Velasco M，Marcuello P，et al.Congenital and acquired anoma lies of the portal venous system［J］.Radiographics，2002，22(1):141-159.

［2］Jin WN，Yang X，Che CR.Research and clinical signification on conducting vein of hepatic segments by 3-dimentional reconstruction of helical CT［J］.Chinese Journal of Clinical Anatomy，2004，22(2):193-195.金武男，楊香，車成日.螺旋CT 三維重建對(duì)各肝段引流靜脈的研究及其臨床意義［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(2):193-195.

［3］Jlto K，Matsunaga N，Mitchilld G，et al.Imaging of congential abnormalities the portal venous system［J］.AJR Am J Roentqenol，1997，168(1):233-237.

［4］Matsumoto A，Kitamoto M，Imamura M，et al.Three-dimensional portography using multislice helical CT is clinically useful for management of gastric fundic varices［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，176(4):899-905.

［5］Lin J，Chen ZW，Zhou KR，et al.Anatomy and variations of the intrahepatic portal vein and hepatic veins:observations based on 3D DCE MRA［J］.Chin J Radiol，1999，33(6):403-406.林江，陳祖望，周康榮，等.肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈的解剖與變異(三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像分析)［J］.中華放射學(xué)雜志，1999，33(6):403-406.

［6］Chen ZW，Zhou KR，Wang JH，et al.Evaluation of the portal venous system before TIPS:value of MR angiography［J］.Chinese Computed Medical Imaging，1996，2(4):243-246.陳祖望，周康榮，王建華，等.TIPS 術(shù)前門靜脈MRA 評(píng)價(jià)初探［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，1996，2(4):243-246.

［7］Huang ZP，Liang KH.Portal hypertension sex stomach angiopathy:vascular cast study［J］.Chin J Dig，1996，16(4):237-238.黃自平，梁擴(kuò)寰.門脈高壓性胃血管病:血管鑄型研究［J］.中華消化雜志，1996，16(4):237-238.

［8］Nabel EG，Pompili VJ，Plautz GE，et al.Gene transfer and vascular disease［J］.Cardiovasc Res，1994，28(4):445-455.

［9］Tsurumi Y，Takeshita S，Chen D，et al.Direct intramuscular gene transfer of naked DNA encoding vascular endothelial growth factor augments collateral development and tissue perfusion ［J］.Circulation，1996，94(12):3281-3290.

［10］Gao F，Qiu B，Kar S，et al.Intravascular magnetic resonance/radiofrequency may enhance gene therapy for prevention of in-stent neointimal hyperplasia［J］.Acad Radiol，2006，13(4):526-530.

［11］Lei JM，Li SJ，Quan GM，et al.Experimental study on the displaying ability of CTA for liver portal vein［J］.Hebei Medical Journal，2009，31(8):906-907.雷建明，李順姬，全冠民，等.CTA對(duì)肝門靜脈顯示能力的實(shí)驗(yàn)研究［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(8):906-907.

［12］He W，Yu SX，He Q.Observation on effectiveness of interventional procedure in cirrhosis with portal hypertension by CT portal venography［J］.Chin J Interv Imaging Ther，2004，1 (2):96-98.賀文，于淑霞，何青.CT 門靜脈成像對(duì)門脈高壓患者側(cè)支循環(huán)治療效果的觀察［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2004，1 (2):96-98.