鄭梅英，王承黨，莊則豪，李文清，陸 崠

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(福建醫(yī)科大學消化系疾病研究室)，福建 福州 350005

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種慢性、非特異性、炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)沒有特異性，甚至早期沒有明顯的臨床癥狀，具有典型病理學表現(xiàn)的也非常少，因此，CD的診斷難度比較大，漏診率和誤診率都比較高，據(jù)國內(nèi)報道CD的漏診率達到69.4%［1］、誤診率為53%［2］。本文總結住院CD患者的臨床特征，以期提高對CD的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 符合2007年中華醫(yī)學會消化病學分會《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》［1］中關于CD 診斷標準的患者。未確診、疑診CD 者或炎癥性腸病(未定型)者不納入本研究。

1.2 方法 電腦和手工檢索福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2002年1月－2010年6月的出院登記記錄和病理科登記記錄，登記患者的一般情況(性別、年齡、發(fā)病時間、病程、身高、體質(zhì)量等)、臨床特點、并發(fā)癥、實驗室檢查、內(nèi)鏡表現(xiàn)、影像學特點、病理特點及治療手術情況等。多次住院的同一個患者為1例。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件進行分析。采用統(tǒng)計描述進行分析，計數(shù)資料用率表示，計量資料用均數(shù)±標準差表示。計量資料的分析采用t 檢驗，計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 55例符合標準的CD患者納入研究，男35例，女20例，男女比例為1.75∶1。年齡9～79歲，平均年齡(41.4±16.7)歲，其中男性患者平均年齡(40.5±16.6)歲、女性患者平均年齡(45.8±15.5)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.975)。各年齡段分布:≤10歲1例(1.82%)，11～20歲5例(9.09%)，21～30歲12例(21.82%)，31～40歲4例(7.27%)，41～50歲14例(25.45%)，51～60歲13例(23.64%)，61～70歲4例(7.27%)，＞70歲2例(3.64%)。因此，疾病多發(fā)的年齡段有兩個:10～30歲(30.91%)和40～60歲(49.09%)。各個年齡段患者的性別差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。病程最短為1 d，最長為13年，中位病程10.4個月。55例患者中，小腸病變32例(58.18%，其中回腸22例、空腸10例)，回－ 結腸多發(fā)病變13例(23.64%)，大腸病變10例(18.18%，右半結腸5例、橫結腸2例、乙狀結腸2例、直腸1例)。各年齡段CD患者病灶分布的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 臨床表現(xiàn) 腹痛33例(60.00%)、大便異常28例(50.91%)、體質(zhì)量減輕(減輕10% 以上)21例(38.18%，平 均 體 質(zhì) 量 下 降6.1 kg)、貧 血17例(30.91%)、腸梗阻14例(25.45%)、肛周病變13例(23.64%)、腹脹12例(21.82%)、營養(yǎng)不良(BMI＜18 kg/m2)4例(7.27%)、不 明 原 因 發(fā) 熱2例(3.64%)，未發(fā)現(xiàn)腹部包塊病例。23例(41.82%)患者有腸外表現(xiàn)或腸外伴發(fā)病(男女比例為1.67∶1):慢性膽囊炎8例、慢性闌尾炎6例、肝內(nèi)膽管結石6例、膽囊結石5例、復發(fā)性口腔潰瘍5例、大關節(jié)疼痛5例、腎結石4例、脂肪肝3例、脾大3例、骨質(zhì)疏松2例、結節(jié)性紅斑1例、強直性脊柱炎1例、風濕性關節(jié)炎1例。有腸外表現(xiàn)的CD患者的疾病指數(shù)(CDAI)與無腸外表現(xiàn)相似(P＞0.05)。17例(30.91%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥:腸梗阻13例、腸瘺3例、腸穿孔腹膜炎2例、腹腔膿腫2例、下消化道大出血1例。

2.3 常見血液學異常 血小板升高(34/55，

61.82 %)、C-反應蛋白增高(22/55，40.00%)、紅細胞沉降率增快(17/55，30.91%)、FIB 升高28例(28/47，59.57%)、ANCA 陽性(9/47，19.15%)、ANA 陽性(7/47，14.89%)。

2.4 影像學 24例患者接受腸道CT 或MRI 檢查(平掃+增強)，結果發(fā)現(xiàn):腸壁增厚19例(79.17%，中位厚度1.0 cm)、管腔狹窄12例(50.00%)、黏膜變平10例(41.67%)、腸道多發(fā)性病變8例(33.33%)、局部軟組織影4例(16.67%)、腹腔淋巴結腫大2例(8.33%)、管壁僵硬呈鋸齒樣改變2例(8.33%)、腹腔膿腫形成1例(4.17%)、少量腹腔積液1例(4.17%)、腸系膜梳樣征1例(4.17%)、腸瘺1例(4.17%)。

2.5 內(nèi)鏡和病理學 33例患者接受電子腸鏡檢查，累及大腸和回腸末端的CD:黏膜脆性增加、節(jié)段性改變、多發(fā)性潰瘍?yōu)樘卣鳌?6例病理學檢查(手術或腸鏡活檢組織病理學):全層炎27例(58.70%，全部是手術病理)、非干酪樣肉芽腫25例(54.35%，手術病理24例)、纖維組織增生18例(39.13%)、節(jié)段性改變17例(36.96%)、淋巴細胞聚集16例(34.78%)、裂隙樣潰瘍14例(30.43%)、息肉樣增生7例(15.22%)、隱窩膿腫4例(8.70%)。

2.6 誤診情況 18例(32.1%)誤診，誤診為腸結核5例、結腸癌3例、急性闌尾炎3例、潰瘍性結腸炎2例、腸道淋巴瘤3例、急性腹膜炎2例。

2.7 治療情況 28例(50.91%)接受內(nèi)科綜合治療，包括水楊酸類制劑、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，經(jīng)過綜合治療臨床癥狀均獲得緩解。27例(49.09%)接受手術治療的患者中，內(nèi)科綜合治療無效者4例，其余的手術原因有:急性腸梗阻13例、穿孔和腸瘺4例、急性闌尾炎2例、懷疑腸道惡性腫瘤2例、下消化道大出血1例、腹腔膿腫1例。接受手術的患者中，小腸型15例(55.56%)、回結腸型8例(29.63%)、結腸型4例(14.81%);年齡＜40歲的11例(40.74%)、年齡＞40歲的16例(59.26%)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.907)。

3 討論

過去常認為CD 在歐美國家多見，在我國是少見病，但是近年來我國CD的發(fā)病率和診斷率都逐年增加，據(jù)我國炎癥性腸病協(xié)作粗略估計CD的發(fā)病率約為5.8/1。［3］

西方國家CD的患病率呈雙峰分布，第1個高峰為15～30歲，第2個高峰為60～80歲，女性略多于男性(約1.1～1.8∶1)［4-5］。本組患者第1個高峰為10～30歲，第2個高峰為40～60歲，第2個高峰年齡較西方國家早。歐美國家青壯年患者以小腸型CD 多見、中老年患者以結腸型多見［6］，但本組資料并未發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者患病部位的差別。CD患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，本組患者最常見的癥狀是腹痛(60.00%)和大便異常(50.91%)。盡管肛周病變和瘺管形成是CD的重要臨床特征，但是，本組資料中僅13例(23.64%)有肛周病變(早期都被當作普通的肛周疾病)、3例(5.45%)腸瘺，一旦出現(xiàn)這些狀況，患者的病情均相對復雜，因此，依賴肛周病變和腸瘺作為CD 診斷的重要依據(jù)，往往會延誤CD的診斷。當患者出現(xiàn)腹痛、大便異常，經(jīng)過常規(guī)檢查未明確病因的，應該注意排除CD的可能性。

CD患者常伴有腸道外表現(xiàn)［7］，Greenstein 將其分為4組:(1)與腸道炎癥相關的表現(xiàn)，如口腔、眼、皮膚、骨關節(jié)等病變;(2)與小腸物質(zhì)吸收不良、蛋白丟失等相關的表現(xiàn)，如吸收不良、脂肪肝、膽石癥、腎結石、骨質(zhì)疏松、杵狀指等;(3)非特異性表現(xiàn)，如肝脾腫大、膽管周圍炎、消化性潰瘍、淀粉樣病變、動靜脈血栓形成等;(4)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，如阻塞性肺通氣功能障礙、彌散性肺功能下降、廣泛的支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化等，此類表現(xiàn)更多見于潰瘍性結腸炎。這些腸道外表現(xiàn)的發(fā)生機制尚未完全明確，可能與免疫反應、腸道吸收不良、代謝障礙、毒素吸收、某些營養(yǎng)物質(zhì)丟失等有關。本組患者中有23例(41.82%)出現(xiàn)腸外表現(xiàn)，但是這些情況都沒有特異性，與CD的活動度也沒有明顯的相關性、似乎對CD的診斷沒有大的幫助。與此相異，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，如腸梗阻、腸瘺、腸穿孔腹膜炎、腹腔膿腫等容易引起醫(yī)生警惕CD的可能性。文獻［8］報道中CD 發(fā)生腸梗阻17.1%～50.0%、腸出血13.3%～35.7%、穿孔2.8%～16.4%。因此，如果平時有腹痛、大便異常的患者出現(xiàn)上述并發(fā)癥時，應該考慮患CD的可能性。

盡管膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡對小腸CD的診斷有幫助，但仍屬侵入性，費用昂貴。隨著影像學技術的進步，腸道CT 或MRI 顯像更加清晰，為CD 診斷和療效評估提供了新的、無創(chuàng)性檢查手段，有助于了解病變范圍、腸壁增厚、管腔狹窄、軟組織影、腹腔淋巴結、腹腔膿腫、甚至腸管黏膜情況等，為CD 診斷和病情評估提供比較豐富的信息。小腸腸管正常擴張時管壁厚度為1～2 mm、腸管部分癟陷時厚度為2～3 mm;大腸腸管正常擴張時壁厚度不超過3 mm，超過3 mm 即考慮腸壁增厚［9］。當腸管管壁厚度＜2 cm 時為輕度增厚，多為非腫瘤性病變，如炎癥性腸病和感染性疾病;管壁厚度＞2 cm 時為顯著增厚，多見于腫瘤性病變。本組接受CT/MRI 檢查的患者中有19例(79.17%)腸壁增厚，中位厚度為1.0 cm，最厚為1.4 cm。

內(nèi)鏡檢查和組織病理學是診斷CD的重要依據(jù)。內(nèi)鏡下CD 早期表現(xiàn)為阿佛它潰瘍，呈散在圓形，周圍無明顯改變，病變進一步發(fā)展則出現(xiàn)沿腸縱軸方向的深潰瘍，周圍黏膜水腫充血、且被縱橫交錯的潰瘍裂隙分割而形成典型的卵石征。CD 多呈節(jié)段性分布，內(nèi)鏡可見黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍等侵襲和破壞性病變，同時存在結節(jié)狀增生、假息肉、腸腔狹窄等修復和增生性改變。由于CD 病程長、反復發(fā)作，黏膜病損表現(xiàn)多樣化。病理學可以為CD的診斷和鑒別診斷提供重要的信息，CD 有多種病理學表現(xiàn):黏膜高度水腫、固有腺體及杯狀細胞減少、固有層漿細胞侵潤為主、黏膜層嗜酸性細胞侵潤等，以黏膜下層改變?yōu)槊黠@，常伴有淋巴管擴張，淋巴細胞在淋巴結和小血管周圍形成淋巴濾泡，淋巴細胞聚集是CD的重要改變。晚期病變累及腸壁全層，呈慢性肉芽腫改變、結節(jié)樣肉芽腫形成等，其中非干酪樣結節(jié)病樣肉芽腫是CD 較具特征性的病理改變。由于多種因素的影響，CD患者非干酪樣肉芽腫的檢出率有較大差異，手術標本檢出率為50%～63%、內(nèi)鏡活檢標本檢出率為15%～36%［10］。因此，節(jié)段性病變、全層炎癥、裂隙狀潰瘍、腸壁纖維組織增生、淋巴細胞聚集和非干酪樣肉芽腫等是CD 具有特異性的表現(xiàn)。

目前尚缺乏完全治愈CD的有效辦法，因此，CD的治療目標是誘導和維持臨床癥狀以及黏膜炎癥的緩解，重建腸黏膜屏障、減少復發(fā)和并發(fā)癥，盡量減少治療的短期和長期不良反應，提高患者生活質(zhì)量。目前臨床上仍以內(nèi)科綜合治療為主，內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時宜采用手術治療，隨著患者年齡增大、CD的病程也長，手術的幾率也可能增高。

綜上所述，本組CD患者第1個高峰為10～30歲，第2個高峰為40～60歲。缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀是腹痛和大便異常，肛周病變和腸瘺并非多見、腸道外表現(xiàn)或伴發(fā)病較多。盡管內(nèi)鏡和病理學資料是CD 診斷的重要證據(jù)，但顯像清晰的腸道CT 或MRI為CD 診斷和病情評估提供比較豐富的信息。目前仍以內(nèi)科綜合治療為主，內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時宜采用手術治療。

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