徐宏偉，李 巖，陸喜榮

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 昆山 215300

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)指起源于大腸黏膜的一類(lèi)病變，直徑通常 ＞1 cm，這類(lèi)病變主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，極少向腸壁深層垂直侵犯，故稱(chēng)之為側(cè)向發(fā)育型腫瘤。由于該類(lèi)病變生長(zhǎng)速度較快，特別是病變直徑＞3 cm的病變有癌變傾向，屬于必須干預(yù)的高危癌前病變[1]，故需盡早治療。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛應(yīng)用和內(nèi)鏡下染色、NBI、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等技術(shù)的開(kāi)展，LST病變的內(nèi)鏡診治水平顯著提高。我們采用EMR、EPMR和REMR等方法治療LST取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例均為2009年6月－2012年6月在昆山市中醫(yī)院內(nèi)鏡中心檢出的LST患者18例，病灶共18個(gè)。男12例，女6例，年齡42～71歲，中位年齡58.64歲。所有病例于術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 病例選擇 對(duì)于腸鏡下發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸病變符合以下兩個(gè)條件:①病變直徑在10 mm以上;②病變生長(zhǎng)特征為側(cè)向擴(kuò)散類(lèi)型。內(nèi)鏡下表面形態(tài)分為4型，扁平隆起型、假凹陷型、結(jié)節(jié)混合型及顆粒均一型，考慮為L(zhǎng)ST，分別進(jìn)行0.4%的靛胭脂噴灑于病變處染色、NBI、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等檢查，以明確診斷及確定病變范圍。病變部位如下:橫結(jié)腸1個(gè)，降結(jié)腸2個(gè)，乙狀結(jié)腸7個(gè)，直腸8個(gè);病變范圍如下:直徑2 cm以內(nèi)病變10個(gè)，距肛門(mén)5 cm以上、直徑在2～8 cm的病變6個(gè)，距肛門(mén)2 cm以內(nèi)、直徑在3～6 cm的病變2個(gè)。病變下方注射生理鹽水，觀察病變是否有抬舉征，選擇局限于黏膜層和抬舉征(+)的LST進(jìn)行內(nèi)鏡下切除治療。

1.3 方法

1.3.1 器械:Olympus CF260系列電子腸鏡、EMR專(zhuān)用圈套器、黏膜下注射針、熱電凝活檢鉗、透明帽、金屬止血夾、高頻電切裝置(ERBE氬氣刀)。

1.3.2 操作方法:EMR適用于直徑在2 cm左右的病變，在病變周?chē)鷮ふ乙稽c(diǎn)行黏膜下注射，注射1∶10000腎上腺素的高滲鹽水，注射鹽水約5～10 ml，使病變完全隆起，然后用圈套器圈套將病變完整切除，切除病變10例。EPMR適用于直徑超過(guò)2 cm的病變，分次多點(diǎn)在病變周?chē)M(jìn)行黏膜下注射，每點(diǎn)注射1∶10000腎上腺素的高滲鹽水5～10 ml，使病變完全隆起，然后用帶鉤圈套器分多次進(jìn)行圈套，最后完整切除病變，切除病變5例。REMR適用于距肛門(mén)2 cm以內(nèi)的超低位LST，內(nèi)鏡先插達(dá)直腸距肛門(mén)10 cm左右，后將內(nèi)鏡前端調(diào)至翻轉(zhuǎn)狀態(tài)，觀察齒狀線及病變范圍，后在病變周?chē)叙つは伦⑸?，后用帶鉤圈套器在倒鏡狀態(tài)下行肛周附近的病變切除。其余病變行EPMR術(shù)繼續(xù)切除，直至病變完整切除。將活檢組織及切除組織完整包埋切片檢查，經(jīng)2位資深病理專(zhuān)家會(huì)診，確定腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型，判斷是否為完全切除，注意觀察底部和切緣是否有殘余組織。

2 結(jié)果

2.1 切除病灶一般情況 接受切除病灶18個(gè)，其中行EMR病灶10個(gè)，病變直徑0.5～2.0 cm，一次完全切除10個(gè)，EMR成功率100%(10/10)，EMR手術(shù)時(shí)間(自黏膜下注射至完整切除病變)5～10 min，平均8 min。接受 EPMR 治療6例，病變直徑2.5～8.0 cm，分次完全切除5例，1例因術(shù)中出血較多無(wú)法完整切除，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除，EPMR成功率83.3%(5/6)，EPMR手術(shù)時(shí)間 15～75 min，平均 50 min。接受REMR 治療2例，病變直徑3.0～6.0 cm，分次完全切除2例，EPMR成功率100%(2/2)，EPMR手術(shù)時(shí)間15 ～35 min，平均20 min。

2.2 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 接受EMR治療的10例患者創(chuàng)面基本無(wú)出血。接受EPMR治療的患者除1例因出血較多，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除外，其余接受EPMR和REMR治療的患者創(chuàng)面均有少量出血，平均出血量約50 ml，均經(jīng)電凝、氬離子凝固成功止血，未接受輸血治療。所有病例未出現(xiàn)術(shù)后出血(嘔血或黑便)和穿孔。

2.3 住院時(shí)間及隨訪 10例接受EMR治療的患者住院時(shí)間3～6 d，平均4.5 d。全部病例內(nèi)鏡隨訪3～48個(gè)月，平均22個(gè)月，病例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。6例接受EPMR治療的患者住院時(shí)間7～12 d，平均9.5 d。全部病例內(nèi)鏡隨訪3～15個(gè)月，平均6個(gè)月，病例中有1例復(fù)發(fā)，后行ESD再次切除。2例接受REMR治療的患者住院時(shí)間5～10 d，平均7.5 d。全部病例內(nèi)鏡隨訪3個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

雖然LST與大腸癌的關(guān)系密切，特別是直徑＞3 cm的病變，癌變幾率明顯增加。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，染色、NBI、放大內(nèi)鏡及EUS為L(zhǎng)ST的早期診斷提供了多種方法，大大提高了LST的檢出率。由于LST呈側(cè)向生長(zhǎng)且具有不易向黏膜下浸潤(rùn)的特點(diǎn)，故使得內(nèi)鏡下LST切除成為治療LST的首選方法。

LST內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為黏膜局限性色澤變化、病變周?chē)枷?、黏膜表面凹凸不整、腸腔輕度變形等[2]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)以上病變時(shí)可在內(nèi)鏡下進(jìn)行黏膜染色，采用盧戈氏液或靛胭脂噴灑染色以初步判斷病變的良惡性情況。通過(guò)放大內(nèi)鏡或NBI觀察大腸腺管開(kāi)口形態(tài)、黏膜形態(tài)及血管結(jié)構(gòu)，大致可預(yù)測(cè)病理組織學(xué)診斷。通過(guò)內(nèi)鏡下染色、NBI、放大內(nèi)鏡雖然可以大致發(fā)現(xiàn)病變情況，但是對(duì)于病變浸潤(rùn)深度的判定仍較為困難，超聲內(nèi)鏡可在內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)腸道病變管壁各層次的組織學(xué)影像特征與周?chē)M織或臟器的關(guān)系等特征，在判斷病變浸潤(rùn)深度和是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面較為準(zhǔn)確。對(duì)于黏膜內(nèi)癌內(nèi)鏡下切除即可達(dá)到根治目的，而對(duì)于黏膜下層癌，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要進(jìn)行外科根治術(shù)。因此，在術(shù)前行超聲內(nèi)鏡明確病灶浸潤(rùn)深度和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有其必要性。

目前國(guó)內(nèi)外治療LST的首選方法是內(nèi)鏡下治療，包括EMR、EPMR、ESD等。一般認(rèn)為對(duì)于抬舉征陽(yáng)性的2 cm以下的LST是EMR治療的良好指征，由于病變范圍小，故基本可一次性完整切除，殘留率和復(fù)發(fā)率較低。抬舉征陽(yáng)性的2 cm以上的LST可采用EPMR來(lái)治療，其優(yōu)點(diǎn)是操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，出血、穿孔等并發(fā)癥較少。其缺點(diǎn)是病變無(wú)法一次性完整切除，除造成分次切除的多塊標(biāo)本無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的病理評(píng)估外，還可能造成病變的殘留和復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)率較高。Tamegai等[3]采用 EPMR治療大腸病變，平均隨訪12.2個(gè)月，復(fù)發(fā)率達(dá)到 6.3%。Huang 等[4]采用 EPMR治療的 LST病例中，復(fù)發(fā)率達(dá)14%。因此，周平紅等[5]要求操作時(shí)“注射－預(yù)切－分塊圈套電切”，治療中反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，將病變調(diào)整至6點(diǎn)鐘左右的位置以利于圈套，連續(xù)無(wú)縫切除，病變完整切除后應(yīng)用氬離子凝固術(shù)(argon plasm coagulation，APC)處理創(chuàng)面小血管和所有島狀隆起，這樣可以減少病變的復(fù)發(fā)和殘留。我們采用EPMR治療的LST 6例病變，其中1例無(wú)法完成，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。其余5例隨訪半年，有1例復(fù)發(fā)。

對(duì)于距肛緣2 cm以內(nèi)的低位LST病變，由于內(nèi)鏡無(wú)法提供良好視野，因而難以完整切除，目前通常需要選擇經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Mile’s手術(shù))進(jìn)行治療，患者無(wú)法保全肛門(mén)，生活質(zhì)量明顯下降。劉思德等[6]采用REMR的方法，利用內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)技術(shù)很好地解決了這個(gè)問(wèn)題，在反轉(zhuǎn)狀態(tài)下對(duì)肛緣及接近肛緣附近的直腸下段提供良好的視野，可順利地切除病變，保全肛門(mén)。我們采用該方法治療2例病變，均取得良好的療效，隨訪3個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下治療LST能夠取得良好的療效，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)對(duì)于病變范圍較大的病灶，采用EPMR存在復(fù)發(fā)率相對(duì)較高的情況，但總體來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡下治療LST操作安全、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快，在LST的治療中值得推廣。

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