孫文靜，陳東風(fēng)

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042

蒙特利爾全球共識意見［1］將胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)定義為胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，其發(fā)病與食管下括約肌(inferior esophageal sphincter，LES)一過性松弛、食管酸清除機(jī)制以及食管抗反流屏障下降等有關(guān)。胃內(nèi)酸袋(gastric acid pocket，GAP)是指食管下括約肌下方胃食管連接部一段很短的特殊區(qū)域，GAP的存在被視為導(dǎo)致GERD發(fā)生的機(jī)制之一?，F(xiàn)就GAP及其與GERD的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 LES的解剖學(xué)及抗反流機(jī)制

LES是指在食管下端和胃連接處并不存在明顯的括約肌，但在這一區(qū)域有一寬約1～3 cm的高壓區(qū)，正常人靜息時LES壓為10～30 mmHg，比胃內(nèi)壓高5～10 mmHg，成為阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括約肌的作用。當(dāng)LES壓力＜6 mmHg時易導(dǎo)致反流的發(fā)生。但是，部分GERD患者在LES壓力增高的情況下亦有反流癥狀的發(fā)生，其內(nèi)在的原因不清楚［2］。胃食管連接部(gastroesophageal junction，GEJ)是消化道內(nèi)一段特殊區(qū)域，它包括食管下段功能括約肌區(qū)域及距門齒2～3 cm的范圍，其作用是阻止胃內(nèi)容物反流入食管，且該作用的實(shí)現(xiàn)與LES所產(chǎn)生的高壓區(qū)有關(guān)。若該區(qū)域內(nèi)壓力降低，或出現(xiàn)長時間的LES一過性松弛，形成胃內(nèi)與該部位的正壓梯度，胃內(nèi)容物則反流入食管。

食管抗反流機(jī)制的完整性依賴于LES、LES腹段的位置、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底之間的銳角(His角)等解剖學(xué)因素;此外，食管酸清除機(jī)制、食管黏膜防御等生理機(jī)制也構(gòu)成了食管抗反流機(jī)制。

食管酸清除機(jī)制的主要方式為食管的推進(jìn)性蠕動，包括自發(fā)性蠕動，即吞咽動作之后誘發(fā)的蠕動，以及繼發(fā)性蠕動，即反流物逆流入食管后引起食管擴(kuò)張及反流物對食管的化學(xué)性刺激所致。食管酸清除主要分成兩個步驟:①食管蠕動清除;② 唾液中和。而食管酸清除障礙的主要機(jī)制是食管蠕動清除障礙和唾液分泌功能障礙，它們均使食管酸清除時間延長，導(dǎo)致反流的發(fā)生。食管黏膜防御機(jī)制包括上皮前防御、上皮防御及上皮后防御。上皮前防御包括黏液、不移動水層和表明;上皮防御是指食管復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)、磷酸鹽及共同構(gòu)成的具有緩沖能力的滲透性屏障，該屏障在保護(hù)食管上皮細(xì)胞不受酸的損害中具有重要的作用;上皮后防御指食管黏膜的血液供應(yīng)能調(diào)節(jié)組織的酸堿平衡，為正常細(xì)胞功能提供營養(yǎng)及氧，給細(xì)胞間質(zhì)提供以緩沖酸。若上述因素存在障礙，則可導(dǎo)致GERD的發(fā)生［3］。

GERD發(fā)生的另一重要的危險(xiǎn)因素是食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)，即LES與食管膈肌裂孔的分離導(dǎo)致的食管下段壓力分布的改變，使食管抗反流屏障受損。有研究表明，HH與GEJ的膨脹密切相關(guān)，并增加了液體反流的機(jī)會，導(dǎo)致酸反流［4］。但另有研究表明，GERD患者與健康對照者的液體反流無明顯差異，這似乎很難解釋食管下段膨脹性改變所導(dǎo)致的酸反流的原因［5］。而事實(shí)上，液體反流常常伴有酸的反流，提示了GERD的發(fā)病機(jī)制還包括酸及食物在胃頭區(qū)的分布以及胃頭區(qū)對酸的緩沖能力等因素［6］。膈肌裂孔具有貯存器的作用，在LES壓力降低時可將攝入的液體貯存于胃頭區(qū)，以防止反流的發(fā)生。然而，部分HH患者在吞咽的時候也觀察到胃頭區(qū)及膈肌裂孔周圍存在酸的反流，這有可能與食管動力因素有關(guān)，但支持該假說的證據(jù)仍然不足［7］。

2 GAP的形成機(jī)制

GAP是食管下括約肌下方胃食管連接部一段很短的特殊區(qū)域，常出現(xiàn)于餐后15 min，持續(xù)至餐后約90 min，平均pH值為1.6，明顯低于餐后胃內(nèi)緩沖區(qū)平均pH值。健康者酸袋的長度及定位:長約2 cm，位于LES下方延伸至鱗柱交界區(qū)，但未穿過鱗柱狀上皮交界處，且餐后pH轉(zhuǎn)換點(diǎn)較餐前向近端移動了1.7 cm。GAP并不是指在胃食管連接處存在一個充滿未緩沖胃液的“袋子”，只是通過pH電極檢測到食管GEJ處pH值明顯低于胃內(nèi)pH值［8］。

酸袋的形成因素與胃液逃逸了食物緩沖作用、食管裂孔疝以及所進(jìn)食的食物種類有關(guān)。餐后胃內(nèi)容物是一個緩沖不均的環(huán)境，胃頭區(qū)內(nèi)的胃液可逃離食物的緩沖作用，并向近端延伸，穿過GEJ，使遠(yuǎn)端食管黏膜暴露于高酸環(huán)境中，導(dǎo)致餐后酸袋的形成。

在病理情況下，GAP的位置可發(fā)生改變。Boeckxtaens等［9］研究指出，食管裂孔疝患者發(fā)生酸反流的風(fēng)險(xiǎn)至少是健康患者的2倍，且食管裂孔疝患者的GAP通常位于膈上的裂孔內(nèi)。Beaumont等［10］將放射性核素標(biāo)記的鈦夾標(biāo)記與食管裂孔疝患者的鱗柱狀上皮接合處以及食管膈肌壓跡處，將放射性高锝酸鈉通過靜脈注射，并在餐后2 h獲得核素成像，以獲得食管裂孔疝患者餐后2 h的酸袋位置。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管裂孔疝患者發(fā)生酸反流的幾率較健康人群高，且發(fā)生的頻率以及酸袋的長度與食管裂孔疝的大小呈正相關(guān)。大食管裂孔疝的疝囊直徑＞2 cm，較小食管裂孔疝對胃內(nèi)算袋的影響有明顯差別。在LES一過性松弛時，食管裂孔疝患者的酸袋常位于膈肌水平以上。上述結(jié)果提示，食管裂孔疝的存在決定了酸袋的位置。食管裂孔疝患者酸袋影像學(xué)圖像的獲取可有助于對GERD患者酸反流的認(rèn)識，但是何種因素能準(zhǔn)確地確定其GAP的組成成分則需要進(jìn)一步的研究。

另外，酸袋的形成還與所進(jìn)食的食物種類有關(guān)。高脂高蛋白飲食、香辣等刺激性飲食可使酸袋發(fā)生率明顯增加，且位置向食管近端移動。這可能與胃排空延遲、LES一過性松弛增加有關(guān)［11］。

3 GAP在GERD發(fā)病機(jī)制及其治療中的作用

Iwakiri等［12］發(fā)現(xiàn)GERD患者食管遠(yuǎn)端酸反流發(fā)生率明顯高于健康者，GERD患者酸袋發(fā)生率較健康者高。酸袋似乎是GERD患者餐后早期酸反流增加的原因。GAP的異?？赡芘cGERD患者食管黏膜損傷有關(guān)，胡曄東等［13］研究發(fā)現(xiàn)16例反流性食管炎患者(66.67%)與10名健康者(10/15)存在酸袋，且反流性食管炎組較健康組酸袋出現(xiàn)時間早、平均pH值低。而餐前胃食管連接部平均pH值及酸袋持續(xù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，食管黏膜損傷可能與反流性食管炎患者存在異常的餐后食管酸反流有關(guān)。GERD患者食管損傷程度與酸反流嚴(yán)重程度呈正比，食管黏膜損傷最早和最嚴(yán)重的部位位于LES上方1～2 cm左右，與GERD患者酸袋范圍相似。GERD患者延長的酸袋可能是食管黏膜損傷的原因。另外，餐后胃酸分布異常以及胃酸分泌增高，可部分解釋餐后GERD患者食管過度酸暴露的問題［14］。

在對GERD患者進(jìn)行藥物干預(yù)后可發(fā)現(xiàn)酸袋發(fā)生頻率、長度的改變。Morgan等［15］在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)使用PPI類藥物可有效降低GERD患者酸袋發(fā)生頻率和長度，而埃索美拉唑與蘭索拉唑和泮托拉唑相比，前者能更大程度抑制GAP的酸度以及GERD患者GAP的發(fā)生。此外，某些抑酸劑，如藻蛋白酸鹽，也可減少GERD患者餐后 GAP發(fā)生的頻率。具有 Kwiatek等［16］通過高分辨測壓法和熒光共聚焦胃鏡觀察10例有癥狀GERD患者在禁食、高脂飲食后20 min以及口服20 ml藻酸鹽后20 min GEJ高壓區(qū)的相對位置。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8例患者于禁食及高脂飲食后20 min時，胃頭區(qū)至GEJ表現(xiàn)為酸化的區(qū)域，該8例患者中有6例患者在服用藻酸鹽后GEJ部位出現(xiàn)了pH＞4的區(qū)域。但是，GEJ高壓區(qū)的長度和壓力卻沒有改變，其可能的原因是藻酸鹽將酸袋轉(zhuǎn)移出GEJ區(qū)域。因此，抑酸劑可通過轉(zhuǎn)移酸袋的方式提高該區(qū)域的pH值，減少食管黏膜在酸性環(huán)境中的暴露。關(guān)于動力藥及年末保護(hù)劑是否會影響胃內(nèi)酸袋的位置及酸袋內(nèi)pH值，尚無研究報(bào)道。

胃底折疊術(shù)是GERD較為有效的外科治療方式，可用于連續(xù)質(zhì)子泵抑制劑連續(xù)12周治療無效的GERD患者。胃底折疊術(shù)抗反流機(jī)制可能與減少GERD患者餐后 GAP的發(fā)生有關(guān)。Herbella等［17］總結(jié)15例GERD患者在接受經(jīng)腹腔鏡胃底折疊術(shù)后高脂飲食后GAP的變化中發(fā)現(xiàn)，約53%的GERD患者術(shù)后未能檢測到餐后GAP的存在，約20%的患者胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)酸性緩沖液，約7%的患者整個胃呈堿性。研究發(fā)現(xiàn)雖然有20%的患者在術(shù)后仍能觀察到餐后GAP的存在，但患者在吞咽后該區(qū)域內(nèi)的壓力較吞咽前有所降低［18］。由此可見，胃底折疊術(shù)可通過減少餐后GAP的發(fā)生機(jī)會、提高餐后胃內(nèi)的pH值以及降低胃內(nèi)的壓力等機(jī)制，減少了GERD患者反流的發(fā)生。

綜上所述，GERD的發(fā)生與LES一過性松弛、食管裂孔疝的存在以及GAP的發(fā)生及其在食管內(nèi)的延展有關(guān)，而GAP可以增加食管黏膜暴露于酸性環(huán)境的機(jī)會。但是，空腹?fàn)顟B(tài)的GAP位置、GAP對胃動力的影響、GAP與反流的確切關(guān)系以及GAP區(qū)域反流物的主要成分等問題仍需大量研究以明確。因此，深入研究GAP作用將有利于加深對GERD的認(rèn)識。

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