王海燕，劉 雪，郭冰蕊

（1.烏魯木齊市第一人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000）

1 臨床路徑的概念及背景

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是一個事先寫好的標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計住院天數(shù)設(shè)計成表格，將治療、檢查和護(hù)理活動的順序以及時間的安排盡可能地達(dá)到最優(yōu)化，使大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧[1]。臨床路徑產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代的美國，美國波士頓New England Deaconess Hospital與New England Medical Center是最早研究臨床路徑的醫(yī)院，其應(yīng)用僅局限在外科手術(shù)的患者，他們以護(hù)理部為發(fā)展中心，實施多學(xué)科協(xié)作研究開發(fā)臨床路徑，參加人員為臨床醫(yī)師、護(hù)理人員及相關(guān)人員，用CP代替護(hù)理計劃及作為護(hù)理人員照顧患者的參考[2]。經(jīng)過幾年來的臨床實踐證實,CP能夠縮短患者住院時間、減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、增加病房周轉(zhuǎn)率、降低醫(yī)療成本、有效利用醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為、提高患者滿意度、增強(qiáng)醫(yī)院科室的團(tuán)隊精神，為醫(yī)院帶來社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[3-4]。到2006年,美國約有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑[5]，其應(yīng)用擴(kuò)展到多個病種，由外科向內(nèi)科、由急性病向慢性病、由院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、由單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展[6]。

2 臨床路徑在國內(nèi)的應(yīng)用狀況

國內(nèi)最早在1996年以“關(guān)鍵路徑”引入了臨床路徑；2001年臨床路徑的相應(yīng)報道陸續(xù)出現(xiàn)；2002年在北京召開了“臨床路徑研討會”，吳袁劍云等主編了《臨床路徑實施手冊》。經(jīng)過幾年的臨床實踐證實,臨床路徑能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用和改善醫(yī)療品質(zhì)，因此在各地得到了廣泛推廣，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)[7-8]。2009年衛(wèi)生部制定下發(fā)了自2009年12月開始至2011年12月，利用兩年的時間，在16個?。ㄖ陛犑校╁噙x86家試點醫(yī)院，承擔(dān)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作的通知，臨床路徑由政府推動全面展開施行[9]。經(jīng)過幾年的探索研究和借鑒國外臨床路徑的經(jīng)驗，我國臨床路徑的應(yīng)用范圍已經(jīng)從外科疾病逐步擴(kuò)展到慢性疾病等領(lǐng)域。

2.1 外科領(lǐng)域的應(yīng)用及效果

趙麗娟[10]將臨床路徑運(yùn)用于高齡雙膝關(guān)節(jié)表面一期置換中，發(fā)現(xiàn)臨床路徑組比對照組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均有減少，臨床路徑在短期內(nèi)促進(jìn)了患者的功能恢復(fù),提高了患者的生活質(zhì)量；楊菲[11]在急性單純性闌尾炎住院患者中運(yùn)用了臨床路徑，結(jié)果證實它的制訂有利于急性單純性闌尾炎的規(guī)范性治療，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間和住院時間，減少了住院費(fèi)用，提高了患者對健康知識的掌握程度；臨床護(hù)理路徑在手術(shù)室的應(yīng)用確保了為患者提供主動的、詳細(xì)的、連續(xù)的服務(wù),使手術(shù)室的工作規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少了護(hù)理差錯及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，提高了醫(yī)生及患者對手術(shù)室工作的滿意度，提高了工作效率和質(zhì)量，收到了良好效果[12]；在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中實施臨床護(hù)理路徑可提高患者的健康知識水平和護(hù)理滿意度，減少手術(shù)、麻醉和住院時間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，效果良好[13]；王曙紅等[14]在室間隔缺損修補(bǔ)圍手術(shù)期患者中應(yīng)用了臨床護(hù)理路徑，規(guī)范了治療、護(hù)理和康復(fù)的工作程序，改善了醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系，使患者手術(shù)后住院天數(shù)減少，滿意度和自護(hù)能力提高，同時護(hù)理人員的工作滿足感也得到了提升；陳月娥等人[15]通過臨床實踐證明前列腺增生患者應(yīng)用CP能減少患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率及滿意度，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

2.2 內(nèi)科領(lǐng)域的應(yīng)用及效果

吳蕾等[16]將中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，使得患者住院時間、住院總費(fèi)用、住院平均日費(fèi)用及單項費(fèi)用均有明顯下降，同期臨床癥狀改善，但患者在住院期間的死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率、患者的滿意度沒有明顯改善；臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于糖尿病臨床護(hù)理，在循證護(hù)理理論的指導(dǎo)下，使傳統(tǒng)的護(hù)理向科學(xué)規(guī)范的護(hù)理發(fā)展，使以患者利益為主的護(hù)理工作變得更加規(guī)范化、個性化，體現(xiàn)了質(zhì)量管理的最終目標(biāo)是使患者滿意[17]；王朝寧等[18]將臨床路徑應(yīng)用在經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)中，同時制訂了“五早方案”，保證了護(hù)理工作的完整性和延續(xù)性，形成了主動參與和主動護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理工作模式，使患者的平均醫(yī)療費(fèi)用降低了6808元；臨床路徑應(yīng)用于兒童輪狀病毒腸炎，使患兒治療全過程透明化，減輕了家長的焦慮、維護(hù)了患者的知情權(quán)、提高了患兒家長的滿意度[19]；臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于消化性潰瘍急性大出血患者中，可以縮短患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率，提高患者的滿意度[20]。

2.3 產(chǎn)科病房中的應(yīng)用及效果

近年來，以社會因素和人為因素為指征的剖宮產(chǎn)率明顯上升，使產(chǎn)婦的醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加，產(chǎn)后康復(fù)時間延長。臨床路徑在確保醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的前提下，實施標(biāo)準(zhǔn)化的治療，界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，使患者在最短的時間內(nèi)康復(fù)出院，達(dá)到了降低住院費(fèi)用、減低醫(yī)療成本、提高患者滿意度的效果[21]。唐莉芳[22]在剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用了臨床路徑，根據(jù)不同患者的實際狀況不斷完善臨床路徑措施，使患者的住院時間縮短，住院費(fèi)用降低，健康知識評分、總滿意度升高。

2.4 健康教育中的應(yīng)用及效果

對呼吸科住院患者應(yīng)用圖文式CP制訂健康教育計劃表，并要求護(hù)理人員依表進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，患者在出院前一天對疾病基礎(chǔ)知識及其預(yù)防的及格率均較入院當(dāng)天提高[23]。劉桂蓮等人[24]通過對256例腦卒中患者實施健康教育路徑后，責(zé)任護(hù)士評價每天的健康教育效果是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，并對差異進(jìn)行干預(yù)，使患者和患者家屬了解并掌握了相關(guān)知識和技能，積極配合做好各項康復(fù)工作，提高了患者的滿意度和生活質(zhì)量，同時也改變了護(hù)士的服務(wù)理念，提高了護(hù)理人員工作的積極性和主動性。周燕等[25]觀察哮喘患兒出院6個月后的康復(fù)效果，發(fā)現(xiàn)住院期間應(yīng)用健康教育路徑的患兒復(fù)發(fā)再住院率明顯低于常規(guī)教育組。健康教育路徑加強(qiáng)了護(hù)患交流，有利于護(hù)理工作的系統(tǒng)性、連續(xù)性、規(guī)范化，能夠提高健康教育質(zhì)量。

2.5 心理護(hù)理中的應(yīng)用及效果

林桂定[26]采用心理護(hù)理臨床路徑護(hù)理老年腫瘤患者1個月，采用韋氏評分方法對患者護(hù)理后的生活質(zhì)量及健康狀況進(jìn)行評價，取得了顯著的臨床效果：調(diào)整了老年腫瘤患者的不良心態(tài)、改善了焦慮心情、提高了治療信心，從而提高了老年腫瘤患者的生活質(zhì)量及健康狀況。臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于飛行員改裝體檢的心理護(hù)理，結(jié)果使飛行員情緒穩(wěn)定，積極地配合改裝體檢工作[27]。裴艷等[28]應(yīng)用佩普洛人際關(guān)系理論的核心內(nèi)容，參照國內(nèi)外研究現(xiàn)狀提出緊扣佩普洛4個階段（護(hù)患關(guān)系發(fā)展過程中熟悉、認(rèn)可、深入、解除）、6個角色（護(hù)士的角色：陌生人、解答者、教育者、指導(dǎo)者、替代者、顧問）的理論要點，構(gòu)筑心理護(hù)理的臨床路徑。

2.6 臨床教學(xué)中的應(yīng)用及效果

臨床路徑的產(chǎn)生和應(yīng)用提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率，改善了醫(yī)護(hù)質(zhì)量，降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時臨床路徑也為臨床護(hù)理教學(xué)提供了一種新的教學(xué)思路。臨床路徑應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床護(hù)理教學(xué)既可以提高臨床教學(xué)效果、引導(dǎo)臨床教學(xué)、避免傳統(tǒng)教學(xué)中隨意教學(xué)和重復(fù)教學(xué)的現(xiàn)象，又可以發(fā)揮教學(xué)雙方的主動性和創(chuàng)造性，故師生對臨床護(hù)理教學(xué)路徑的評價均較高[29]。榮青碧等[30]將臨床路徑帶教應(yīng)用在胃腸外科護(hù)理實習(xí)教學(xué)中，結(jié)果表明臨床路徑帶教組的護(hù)生在出科綜合考試成績和對帶教的滿意度等方面明顯優(yōu)于對照組，可見臨床路徑帶教可顯著提高護(hù)理實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

3 臨床路徑實施過程中的困境

3.1 醫(yī)院現(xiàn)行的費(fèi)用結(jié)算機(jī)制與其不相適應(yīng)

與臨床路徑相適應(yīng)的結(jié)算方式是單病種定價或診斷關(guān)聯(lián)群（Diagnosis Related Group，DRG），而我國現(xiàn)行的結(jié)算體制為按項目收費(fèi)，此方式要求醫(yī)院給患者發(fā)放每日清單，若實行單病種定價，很難保證每天的操作項目不多不少正好和每日清單的收費(fèi)一致。假如實際操作項目收費(fèi)低于限定的價格，患者及其家屬有意見，如若為了使每日操作項目與清單保持一致，而在清單上列入實際未操作的項目，患者會認(rèn)為醫(yī)院亂收費(fèi)，容易引起醫(yī)療糾紛。

3.2 缺乏相應(yīng)的信息化建設(shè)

臨床路徑的實施需獨立的信息化管理系統(tǒng)，和我國大部分醫(yī)院現(xiàn)使用的信息系統(tǒng)中的子系統(tǒng)不同，利用這種信息化管理系統(tǒng)對臨床路徑實施過程適時監(jiān)控，可糾正臨床偏離行為，并對差異的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，最終對該臨床路徑實現(xiàn)評估、改進(jìn)、監(jiān)督的支撐作用[20]。而目前我國大部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)不具備這些功能，無法滿足臨床路徑實施的需要。

3.3 醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑認(rèn)識不足

吳世菊等[31]通過自行設(shè)計的問卷對3所“三甲”醫(yī)院的280名護(hù)理人員進(jìn)行了臨床路徑認(rèn)知狀況的調(diào)查，結(jié)果顯示：只有39.3%的護(hù)理人員了解臨床護(hù)理路徑，大多數(shù)護(hù)理人員并不了解臨床路徑，甚至不知道臨床路徑具體是什么。在實際工作中有人認(rèn)為，臨床路徑是一種有限的個性化的方案，完善的實施需相當(dāng)長時間的磨合和一定的經(jīng)費(fèi)投入，并存在著“方案僵化、過程簡單化”等問題，可能會限制醫(yī)護(hù)人員的臨床思維和創(chuàng)新能力，勢必會影響醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)和科研工作[32]；開展臨床路徑縮短了患者的住院天數(shù)、減少了患者的住院費(fèi)用，使患者從中受益，但會降低科室的收入，短期看來影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，這樣就增加了來自醫(yī)院內(nèi)部的阻力[33]。

3.4 實施過程中出現(xiàn)的變異不能及時分析處理

由于患者的個體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測性，發(fā)生變異是正常的，是必然的，也是允許的[34]。及時有效地分析和處理變異對患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)至關(guān)重要，Chang等[35]研究表明，在泌尿外科手術(shù)臨床路徑實施過程中發(fā)生的變異影響了患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù)，變異來源于患者方面的比例為33%，出院延遲變異為26%。目前我國現(xiàn)行的臨床路徑還處于引進(jìn)、開發(fā)、研究階段，缺乏相應(yīng)的臨床路徑管理經(jīng)驗，沒有相應(yīng)的變異分析軟件，缺乏變異編碼系統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使變異不能被及時準(zhǔn)確地分析和處理，從而阻礙了臨床路徑的順利實施[36-37]。

3.5 實施后未進(jìn)行及時隨訪

國內(nèi)眾多有關(guān)臨床路徑的報道中均沒有涉及隨訪的報道，而在國外文獻(xiàn)報道中，多數(shù)臨床報道都很重視隨訪，不但對臨床路徑實施的資源利用率進(jìn)行了評估，還在臨床路徑實施12個月后進(jìn)行隨訪，并對隨訪期間的資源利用率進(jìn)行了評估[38]。

4 對策

臨床路徑涉及醫(yī)院、行政部門、衛(wèi)生管理部門等多個部門，并且我國醫(yī)改正處在關(guān)鍵時刻，在政策還不明朗、第三方付款以及監(jiān)督機(jī)制不健全的形勢下，實施臨床路徑要細(xì)致、謹(jǐn)慎。在目前的宏觀體制環(huán)境下，一是要逐步探索研制出一套與之相適應(yīng)的付費(fèi)方案，促使臨床路徑的順利實施[39]；二是要開發(fā)新的信息系統(tǒng)以支撐臨床路徑的實施；三是要建立一套與實施臨床路徑相適應(yīng)的激勵方案，有效激勵臨床路徑的使用，同時又不會沖擊到醫(yī)院的主要收入方式，避免來自醫(yī)院內(nèi)部的阻力；四是要強(qiáng)調(diào)臨床路徑實施過程中的對變異反饋的及時性，利用信息技術(shù)推動臨床路徑的順利實施。

5 展望

臨床路徑是醫(yī)療管理發(fā)展進(jìn)步的必然趨勢，是深化醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的有力舉措，是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、合理利用醫(yī)療資源的有益嘗試[40]。實施臨床路徑可以充分發(fā)揮醫(yī)療與護(hù)理的優(yōu)勢互補(bǔ)，體現(xiàn)合作精神，避免了不必要的重復(fù)勞動，提高了工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約了醫(yī)療成本，改善了醫(yī)患溝通，促進(jìn)了醫(yī)療資源的有效合理使用。目前，我國臨床路徑的管理雖處于起步階段，但隨著醫(yī)療服務(wù)逐步走向由第三方付費(fèi)以及人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問題的凸現(xiàn)，臨床路徑作為以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征的醫(yī)療質(zhì)量管理的最新模式必將為越來越多的醫(yī)院管理者和社會大眾所認(rèn)可和接受，成為加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的助推力。

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