顏丹丹，任建萍，衛(wèi) 萍，許永建

（杭州師范大學健康管理學院，浙江 杭州 310036）

衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要研究其發(fā)展規(guī)律及其影響因素，用管理科學的理論和方法來探索如何通過最佳衛(wèi)生服務把衛(wèi)生資源和科學技術進行合理分配并及時提供給全體居民，最大限度地保障人民健康[1]。而為了實現(xiàn)其通過提供經(jīng)濟有效和公平的衛(wèi)生服務保證和改善居民的健康水平的發(fā)展目標，必須通過與此相關聯(lián)的不同主體，即利益相關者的博弈—互動、協(xié)調和合作來完成。在衛(wèi)生領域，各利益相關主體的動機、目標、實現(xiàn)方式互不相同，其目標能否與整體目標一致，如何通過博弈達到利益的均衡，對于實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的總體目標至關重要。

1 利益相關者博弈的研究現(xiàn)狀

1.1 利益相關者理論的研究現(xiàn)狀

利益相關者理論的萌芽始于Dodd，但利益相關者一詞首先由斯坦福大學研究所于 1963 年提出來，并在對美、英等國奉行“股東至上”公司治理實踐的質疑中逐步發(fā)展起理論基礎，多數(shù)學者圍繞利益相關者的定義及分類這兩個問題展開研究。

1.1.1 利益相關者的界定及分類

1984 年美國著名管理學家 Freeman對“利益相關者”的定義已得到廣泛認同，他指出：“利益相關者是能夠影響一個組織目標的實現(xiàn)，或者受到一個組織實現(xiàn)其目標過程影響的所有個體和群體”。

而對利益相關者的界定方法經(jīng)過多年的研究形成了以 Freeman，Carroll，Wheeler等為代表的多維細分法和Mitchell評分法兩大類。Freeman依據(jù)所有權、經(jīng)濟依賴性和社會利益將利益相關者分為擁有所有權的、在經(jīng)濟上有依賴關系的和在社會利益上有關系的利益相關者；Carroll依據(jù)重要性將利益相關者分為核心、戰(zhàn)略和環(huán)境利益相關者；Wheeler依據(jù)社會性和緊密性兩個維度將利益相關者分為主要社會性和次要社會性利益相關者。Mitchell 等提出從權力性、合法性、緊迫性3個維度區(qū)分利益相關者，通過評分將利益相關者分為確定型、預期型和潛在型的利益相關者，該方法更具動態(tài)性和可操作性，逐步成為利益相關者分類的常用方法。

國內學者在借鑒國外研究基礎上，結合我國實際情況提出了一些代表性的觀點，萬建華等依據(jù)合作性和威脅性兩個維度將利益相關者分為支持型、邊緣型、不支持型和混合型。陳宏輝等將利益相關者分為核心、蟄伏和邊緣利益相關者[2]。劉美玉等將利益相關者依據(jù)組織與相關群體的關系分為內部和外部；依據(jù)相關群體所要求的主要權利性質分為利益索取型和社會責任型；依據(jù)相關群體實現(xiàn)其利益是否需要代理分為自我實現(xiàn)型和代理實現(xiàn)型[3]。

1.1.2 國內外利益相關者理論的研究現(xiàn)狀

目前，國外的利益相關者研究已廣泛應用于政治、經(jīng)濟、社會事業(yè)管理等諸多領域，美國的 Blair和Whitehead最先將利益相關者理論與方法引入衛(wèi)生領域。20世紀90年代之后，利益相關者理論被廣泛應用于衛(wèi)生政策分析以及各種類型的衛(wèi)生機構的管理[4]。在衛(wèi)生政策分析方面，Smith,Stefl和Tucker等從理論上探討衛(wèi)生政策過程中的利益相關者問題；Ruairi和 Zsuzsa詳細闡述了利益相關者分析的應用原則和過程，較為系統(tǒng)提出了衛(wèi)生政策分析的利益相關者方法和關鍵技術,并且提出了衛(wèi)生領域可以借鑒的分析法；Amanda、Sunil等利用利益相關者方法實證研究分析了多米尼加共和國、印度等國的衛(wèi)生政策[5,6]。在衛(wèi)生機構管理方面，Topping、Dymond和Omar等對健康維護組織、醫(yī)藥流通網(wǎng)絡、疾病全球基金管理等進行研究[7]。

國內學者關于利益相關者的研究始于20世紀90年代，主要是伴隨著企業(yè)理論和公司治理研究的深入而展開的。近年來國內的相關研究在衛(wèi)生政策改革方面也取得了初步的成效，特別是在新醫(yī)改中起到了重要作用，為處理好各利益相關主體的關系,正確識別和評價其利益、權力和需求，并制定相關政策提供了依據(jù)。王永蓮、胡坤等學者回顧了利益相關者理論的產生、發(fā)展及在相關領域中特別是在我國衛(wèi)生政策改革中的應用情況,總結了利益相關者分析步驟[8,9]；姚嵐、賀慶功、錢東福等將利益相關者理論引入到醫(yī)療保險制度、醫(yī)患關系、衛(wèi)生機構管理等研究中，界定了利益相關者類型[10～12]；夏冕等運用利益相關者理論對醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷進行博弈分析[13]。這些學者的研究都指出政策實施中的關鍵問題，并為衛(wèi)生改革提出相應對策建議。

總的來看，國內學者針對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)患關系、衛(wèi)生機構管理等問題開展了利益相關者研究，但關于國家基本藥物制度利益相關者的研究較少，需要加強這方面的理論和實證研究，為促進我國基本藥物制度的可持續(xù)發(fā)展構建基礎。

1.2 博弈論的研究現(xiàn)狀

博弈論是根據(jù)信息分析及能力判斷，研究多決策主體之間行為相互作用及其平衡，以使收益或效用最大化的一種對策理論，它可以用來解決經(jīng)常遇到的決策問題[14]。進入20世紀80年代以來,博弈論的發(fā)展進入了輝煌時期，因其強大的工具性作用，已廣泛應用于多領域研究。同時博弈論與數(shù)學、邏輯學、統(tǒng)計學等眾多學科的密切聯(lián)系與相互促進使其在衛(wèi)生領域的應用不斷擴展與深入。

1.2.1 國外研究進展

20世紀90年代之后，博弈論被國外學者廣泛應用于公共政策特別是衛(wèi)生、經(jīng)濟等方面的政策分析。Patrick對醫(yī)療融資和成本控制措施進行博弈分析，調查研究衛(wèi)生維護組織對實際安排衛(wèi)生保健效率的作用[15]；Nwogugu、Edward、Busby等將博弈論應用于解釋關鍵的公共政策問題如公共通訊、公共資源的分配等，建立相關模型并提出策略[16,17]；Helland、Bruce等基于博弈理論分析公共政策制定的影響因素及制定步驟[18]；Megan、Roger等對博弈論做出了獨特的詮釋，并認為博弈論近年來已經(jīng)成為研究與應用公共政策學科一個較重要的工具[19]。

1.2.2 國內研究進展

在現(xiàn)有的文獻檢索中，國內學者運用博弈論來分析衛(wèi)生領域所涉及的利益主體行為，特別是針對政府與醫(yī)療機構、不同衛(wèi)生機構、醫(yī)生與患者等的博弈行為，構建博弈模型如委托—代理模型、“囚徒困境”模型等進行論證。在分析政府與醫(yī)療機構博弈行為方面，霍建英等建立政府與醫(yī)院的博弈模型，研究探討政府監(jiān)管及補償、公共產品供給等問題[20]。在分析醫(yī)患博弈行為方面，康益龍等對信息不對稱下醫(yī)患雙方的博弈過程及均衡結果進行了研究,分析醫(yī)患關系的博弈情況并提出對策建議[21]。在分析不同衛(wèi)生機構博弈行為方面，張樂、徐幻等構建了博弈模型如醫(yī)療機構與其監(jiān)管機構間的完全信息靜態(tài)博弈模型、新進醫(yī)院與原有醫(yī)院之間的經(jīng)營博弈模型等，并對制度的持續(xù)發(fā)展提出建議[22,23]。

而近年來研究的熱點問題主要集中在醫(yī)療衛(wèi)生改革方面。通過對醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中涉及到的眾多利益主體進行博弈分析，孫慶文等闡述了博弈論在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的應用，并分析了不同利益主體的作用[24]；鄭余煥等分析多方動態(tài)博弈的互動過程以及各方責任，明確看病貴等社會問題的根源和形成機制[25]；陸春陽等運用博弈論系統(tǒng)分析新醫(yī)改過程中醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系背后的利益沖突，以及5項重點改革中各個部門的權利分配[26]。

而基本藥物制度作為新醫(yī)改的重要方面，其實施過程中存在著各利益相關主體的博弈，國內學者針對基本藥物制度實施的國家基本藥物目錄、基藥相關機構、藥品政策等方面也開展了相關理論研究。潘習龍等指出國家基本藥物目錄的實施需要解決政府與藥企、醫(yī)院、醫(yī)藥代表群體和醫(yī)生利益這4個群體的博弈[27]；尚麗巖等分析基本藥物制度的利益相關者及其博弈因素，并針對基本藥物制度相關機構研究[28]；唐圣春等建立利益相關集團博弈模型分析藥品政策，并提出相應的政策建議[29]。

2 完善

國內外學者的研究共同證明了利益相關者理論和博弈論的實用性，但也存在著衛(wèi)生領域對其研究廣度與深度都略顯不足的問題，仍有待于學者們在未來的研究中朝著以下方向予以深化和完善。一是完善理論基礎，進一步發(fā)展利益相關者博弈的建模技術、分析方法和求解手段及逐步拓寬理論的應用領域；二是采用多種研究方法，定性方法和定量方法并重，深入分析問題；三是結合使用多學科理論相互支撐，緊密聯(lián)系衛(wèi)生體制改革實際，更全面科學地解決衛(wèi)生領域中的利益相關者博弈問題。

3 展望

目前利益相關者理論和博弈論在衛(wèi)生領域的應用還不是很深入，而在當前衛(wèi)生改革的大背景下，涉及到眾多利益相關者主體的博弈。能否處理好利益相關者博弈的問題，是衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展能否成功的關鍵，只有在一個合理的制度安排下，建立新型的利益平衡機制，才能帶來理想的客觀效果。這意味著利益相關者理論和博弈論有廣泛的應用前景。因此，分析衛(wèi)生改革過程中利益相關者的博弈行為，對于設計合理的衛(wèi)生改革方案、有效推進衛(wèi)生改革的實施具有重要意義。相信在衛(wèi)生改革的背景下，利益相關者理論和博弈論能作為有用的理論工具廣泛應用，有效、順利的推行與實施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

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