項(xiàng)劍，常林，王旭，張鳳芹

（中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088）

112例外科醫(yī)療損害鑒定回顧分析

項(xiàng)劍，常林，王旭，張鳳芹

（中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088）

目的分析外科醫(yī)療糾紛司法鑒定案例的一般特點(diǎn)，為此類鑒定提供借鑒。方法選取法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所2008—2010年受理的112例外科醫(yī)療損害司法鑒定案例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果外科醫(yī)療過失行為的常見表現(xiàn)形式為手術(shù)操作不當(dāng)（28.57%）、告知與說明不充分（26.79%）和病情監(jiān)測(cè)不力（22.32%）。損害結(jié)果以殘疾或功能障礙最多見（61.61%），死亡次之（31.25%），一過性損害、未遺有明顯不良后果少見（7.14%）。醫(yī)療過失行為在損害結(jié)果發(fā)生中起次要作用（26.79%）、同等作用（19.64%）、輕微作用（14.29%）多見。結(jié)論外科醫(yī)療損害鑒定應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)操作、醫(yī)患溝通及病情監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)，在與損害結(jié)果因果關(guān)系的判定上慎用醫(yī)療過失參與度。

法醫(yī)學(xué)；外科，醫(yī)院；醫(yī)療差錯(cuò)；案例分析

近年來，醫(yī)療糾紛已成為社會(huì)熱點(diǎn)問題之一[1]。外科因治療手段常具有侵襲性、創(chuàng)傷性等特點(diǎn)，成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室[2]。作為處理醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療損害鑒定已成為了醫(yī)療糾紛的核心問題[3]。筆者對(duì)112例外科醫(yī)療損害鑒定案例進(jìn)行回顧性分析，從醫(yī)療損害鑒定核心問題入手，探討外科醫(yī)療損害鑒定的一般特點(diǎn)，為此類鑒定提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008—2010年由法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所受理并出具明確鑒定意見的醫(yī)療損害鑒定案例中篩選出涉及外科的案件112例。每一案例均有完整的病歷資料，按統(tǒng)一格式逐一登記。

1.2 醫(yī)療過失行為的表現(xiàn)形式設(shè)定

將《侵權(quán)責(zé)任法》中認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任的相關(guān)條款，轉(zhuǎn)化為臨床診療過程的醫(yī)療過失評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：按照經(jīng)驗(yàn)法則，并借鑒國外關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)的分類[4]，在診斷、治療（治療方法的選擇和執(zhí)行）及病情監(jiān)測(cè)（包括病情初檢和病情變化過程中的追蹤等）三大環(huán)節(jié)中，選擇以下指標(biāo)作為醫(yī)療過失的表現(xiàn)形式：（1）主要診斷錯(cuò)誤、延誤；（2）其他診斷不全面；（3）手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)；（4）術(shù)前準(zhǔn)備不充分；（5）手術(shù)操作不當(dāng)；（6）用藥不當(dāng)（種類、劑量、用藥途徑有誤等）；（7）其他可避免的治療延誤；（8）病情監(jiān)測(cè)不力。

知情同意作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，在《侵權(quán)責(zé)任法》中體現(xiàn)為“病情及醫(yī)療措施的說明義務(wù)，特別是手術(shù)治療、特殊檢查治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案的說明義務(wù)”。因此，“告知與說明不充分”作為第（9）項(xiàng)過失評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療行為的管理體系作為醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)的組成部分，在《侵權(quán)責(zé)任法》中體現(xiàn)為緊急救治、病歷資料的填寫保管等義務(wù)[5]。因此，“管理體系不足”作為第（10）項(xiàng)過失評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究是對(duì)既往鑒定文書的回顧性分析，為避免個(gè)人的主觀誤判，由3名具有高級(jí)職稱的鑒定人采用雙盲法將篩選出的鑒定文書中認(rèn)定的醫(yī)療過失行為按照上述過失評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行歸類。有2人及以上認(rèn)定來確認(rèn)最終結(jié)果。

1.3 損害結(jié)果認(rèn)定

患者目前的損害結(jié)果表現(xiàn)為3類：（1）死亡；（2）殘疾或功能障礙；（3）一過性損害、未遺有明顯不良后果。

1.4 醫(yī)療過失參與度劃分

上述案例中，同時(shí)存在醫(yī)療過失行為和患者損害結(jié)果的，按照北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)療過失行為在導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生中的原因力大小，將醫(yī)療過失參與度劃分為六級(jí)[6]。

1.5 數(shù)據(jù)處理

將案例按醫(yī)療過失行為表現(xiàn)形式、損害結(jié)果、醫(yī)療過失參與度加以分類整理，并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療過失行為的表現(xiàn)形式分布

本組資料中，普外科44例，骨科25例，神經(jīng)外科21例，心胸外科14例，脊柱外科8例。112例中有99例（88.39%）存在不同程度的醫(yī)療過失行為。

醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定結(jié)果：主要診斷錯(cuò)誤、延誤4例，其他診斷不全面11例，適應(yīng)證掌握不當(dāng)16例，術(shù)前準(zhǔn)備不充分16例，手術(shù)操作不當(dāng)32例，用藥不當(dāng)5例，其他可避免的治療延誤19例，病情監(jiān)測(cè)不力25例，告知與說明不充分30例，管理體系不足9例。

2.2 損害結(jié)果分布

本組資料中，殘疾或功能障礙69例（61.61%），死亡35例（31.25%），一過性損害、未遺有明顯不良后果8例（7.14%），見表1。

表1 外科各科室損害結(jié)果分布（例）

2.3 醫(yī)療過失參與度分布

本組資料中，同時(shí)存在醫(yī)療過失行為和相應(yīng)損害結(jié)果（不包括一過性損害）共91例，占81.25%。醫(yī)療過失行為在損害結(jié)果發(fā)生中起完全作用1例（0.89%），主要作用5例（4.46%），同等作用22例（19.64%），次要作用30例（26.79%），輕微作用16例（14.29%），無作用14例（12.50%），另有3例（2.68%）因果關(guān)系難以明確。

3 討論

醫(yī)療損害鑒定涉及醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、法學(xué)等多學(xué)科，其本質(zhì)是對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療行為作出同行評(píng)議[7]，具有如下特點(diǎn)：（1）評(píng)議依據(jù)。臨床診療指導(dǎo)方針為主體，“合理注意義務(wù)”為內(nèi)涵，兼顧醫(yī)療損害鑒定相關(guān)原則[8-10]。（2）評(píng)議主體。臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)專家。（3）評(píng)議對(duì)象。已經(jīng)發(fā)生、存在的醫(yī)療行為。其核心問題歸結(jié)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中是否存在過失；如存在過失，其與患者目前損害結(jié)果的因果關(guān)系以及過失的參與度。由于缺乏統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，醫(yī)療損害鑒定結(jié)論難以統(tǒng)一。

3.1 外科常見醫(yī)療過失的表現(xiàn)形式及可能原因

本組資料顯示，112例外科醫(yī)療損害鑒定案例中99例（88.39%）存在不同程度的醫(yī)療過失行為，其常見表現(xiàn)形式為手術(shù)操作不當(dāng)、告知與說明不充分和病情監(jiān)測(cè)不力。分析上述醫(yī)療過失的原因：（1）外科疾病多為突發(fā)、較為緊急，常需急診處理，手術(shù)操作本身具有侵襲性，易導(dǎo)致副損傷，容易引起患者關(guān)注和懷疑[2，11]；（2）在告知知情與同意時(shí)，外科醫(yī)生往往強(qiáng)調(diào)手術(shù)效果，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)交代不充分[12]，且忽視其他替代醫(yī)療方案；（3）外科醫(yī)生“重手術(shù)，輕術(shù)后”，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥等疏于觀察[13]。

3.2 外科損害結(jié)果

醫(yī)療損害鑒定所稱的“損害結(jié)果”指患者遺留的較穩(wěn)定的不良后果，包括不限于醫(yī)療過失行為造成的損害以及患者本身所具有的傷病。本組資料顯示：104例（92.86%）外科醫(yī)療損害鑒定案例遺有殘疾或功能障礙、死亡的損害結(jié)果，其中涉及死亡31.25%，與蘇勇林等[14]報(bào)道的30.1%較接近，也與本所受理的多為疑難復(fù)雜、醫(yī)患雙方爭(zhēng)議較大的案例有關(guān)。

3.3 外科醫(yī)療過失行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系及參與度

因果關(guān)系作為醫(yī)療侵權(quán)行為責(zé)任中的重要構(gòu)成要件，是醫(yī)療侵權(quán)行為歸責(zé)的基礎(chǔ)和前提。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性（受就診時(shí)機(jī)、接診條件、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等因素影響）、疾病本身的多樣性（疾病種類、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸途徑多樣等）、患者的特殊性（個(gè)體差異、特殊體質(zhì)等）及未知因素的存在，使得醫(yī)療過失行為、患者自身的傷病、未知因素等均有可能成為不良后果發(fā)生的原因，而且往往由于多因素的介入使因果關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。本所在評(píng)判醫(yī)療過失行為與損害結(jié)果相關(guān)度（參與度）時(shí)，遵循“原因力合理分配”的原則。在個(gè)別檢案中，參與度分析只能是一種可能性大小的判斷。

本組資料顯示：81.25%的外科醫(yī)療損害鑒定案例同時(shí)存在醫(yī)療過失行為和相應(yīng)損害結(jié)果；醫(yī)療過失行為在損害結(jié)果發(fā)生中起次要作用（26.79%）、同等作用（19.64%）、輕微作用（14.29%）多見。這提示大多數(shù)外科診療過程雖然存在不同程度的醫(yī)療過失行為，但醫(yī)療過失行為一般不是損害結(jié)果發(fā)生的直接原因或主要原因。醫(yī)療過失參與度中“同等作用”占據(jù)較高比例，考慮與手術(shù)本身的侵襲性，易引起比較嚴(yán)重的損害結(jié)果有關(guān)[2]。

需要指出，醫(yī)療過失參與度是原因力規(guī)則在醫(yī)療損害鑒定領(lǐng)域中的具體應(yīng)用，原因力規(guī)則又為各國侵權(quán)行為法所認(rèn)可，帶有一定的法律韻味。法學(xué)界認(rèn)為，在一般情況下，原因力與醫(yī)療過失具有相互影響的關(guān)系，過失的程度與原因力的大小基本相適宜[15]。這種觀點(diǎn)側(cè)重于法律上因果關(guān)系的認(rèn)定。而醫(yī)療損害鑒定主要探究的是在醫(yī)療過失行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系成立與否的事實(shí)上標(biāo)準(zhǔn)，是基于醫(yī)學(xué)學(xué)科的專業(yè)性評(píng)價(jià)。筆者曾嘗試將類型相似的醫(yī)療過失行為與其在損害結(jié)果中的參與度進(jìn)行相關(guān)性分析，終因影響損害結(jié)果發(fā)生的因素過于繁多、復(fù)雜而放棄。在醫(yī)療損害鑒定中，僅從醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方的醫(yī)療過失行為對(duì)于損害結(jié)果發(fā)生的作用大小來判定參與度，實(shí)際上是存在一定局限性的。評(píng)判醫(yī)療過失參與度應(yīng)慎之又慎，可借鑒醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合議制，由多名鑒定人綜合分析確定。

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Medical Negligence in Surgery：112 Cases Retrospective Analysis

XIANG Jian,CHANG Lin,WANG Xu,ZHANG Feng-qin
（Key Laboratory of Evidence Science,China University of Political Science and Law,Ministry of Education,Beijing 100088,China）

ObjectiveTo explore the general characteristics of medical negligence in surgery in order to provide the reference for forensic practices.MethodsOne hundred and twelve cases of medical negligence in surgical department were retrospectively analyzed in Fada Institute of Forensic Medicine and Science from 2008 to 2010.ResultsThe common types of medical negligence cases in the surgery were improper operation procedure（28.57%）,failure of consent（26.79%）,and inadequate monitoring（22.32%）. The results of complications included disability or functional impairment（61.61%）,death（31.25%）and transient impairment with no obvious adverse reactions（7.14%）.The most common roles played by the medical negligence cases were minor role（26.79%）,equal role（19.64%）,and slight role（14.29%）.ConclusionSignificant attention should be paid to the operation procedure,consent,and monitoring.It should be cautious to not make assessment on involvement degree of medical negligence.

forensic medicine;surgery department,hospital;medical faults;cases analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.009

1004-5619（2013）03-0193-03

2012-06-06）

（本文編輯：夏文濤）

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012BAK16B02）；教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重大課題攻關(guān)項(xiàng)目（06JZD0009）

項(xiàng)劍（1984—），男，浙江瑞安人，碩士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)檢案工作；E-mail：xiangjian@cupl.edu.cn

常林，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和檢案工作；E-mail：linch@cupl.edu.cn