葛魯鄒，張鳳芹，曹晨，黃新宇，鄭文，何文婷，張艷，常林

（1.山西醫(yī)科大學法醫(yī)學院，山西太原 030001；2.中國政法大學法庭科學技術鑒定所，北京 100040）

醫(yī)療糾紛案件常見訴因分析

葛魯鄒1，張鳳芹2，曹晨1，黃新宇1，鄭文1，何文婷1，張艷2，常林2

（1.山西醫(yī)科大學法醫(yī)學院，山西太原 030001；2.中國政法大學法庭科學技術鑒定所，北京 100040）

法醫(yī)學；醫(yī)療差錯；糾紛

自20世紀90年代以來，我國醫(yī)療糾紛案件日趨增多。據(jù)統(tǒng)計，目前醫(yī)療糾紛案件的數(shù)量每年以10%～20%的速度增加[1]。2010年最高人民法院統(tǒng)計：全國法院1年審理的醫(yī)療糾紛案件共1萬余起，醫(yī)療損害賠償案件4萬余起。北京市某個區(qū)級法院1999年只處理了9起醫(yī)療糾紛案件，2008年上升至200件，醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯上升，增長幅度超過100%[2]。“醫(yī)鬧”現(xiàn)象已經(jīng)嚴重干擾了醫(yī)院的正常工作，因醫(yī)療糾紛而上演的上訪、纏訴現(xiàn)象更是層出不窮，已經(jīng)成為中國目前的一個司法難點、社會熱點問題。為更好地處理醫(yī)療糾紛案件，減少糾紛事件的發(fā)生，有必要對糾紛原因進行分析，以利于完善醫(yī)療服務，促進和諧醫(yī)患關系，維護國家長治久安。分析患者就醫(yī)的整個過程，醫(yī)療糾紛案件訴因的產(chǎn)生主要有以下幾方面。

1 診斷過程

1.1 誤診

疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸千變?nèi)f化，醫(yī)生對疾病的診斷、治療有一個過程。因為對醫(yī)學知識的缺乏，患方往往將醫(yī)生正常的醫(yī)療行為視為誤診，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方普遍把“誤診”認為是醫(yī)方的錯誤，且無論醫(yī)方的行為是否構成誤診[3]，常以此作為提出賠償?shù)睦碛?。白求恩國際和平醫(yī)院的30多位專家對國內(nèi)200種正式臨床醫(yī)學期刊里有關醫(yī)患糾紛的46萬份病例進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)有12.8萬份屬于誤診病例，誤診率達27.8%[4]。而由誤診導致的賠付也高于其他原因?qū)е碌馁r付，Badger等[5]曾報道誤診的賠付比其他高92%。由于誤診率高，誤診賠付的比例高，再加上糾紛可能給患者帶來經(jīng)濟利益的驅(qū)使，誤診便成了醫(yī)療糾紛的主要訴因。然而應該明確并非所有的誤診都是醫(yī)方的過錯，要從疾病的發(fā)展規(guī)律辨證看待。

1.2 漏診

由于疾病自身的復雜性，醫(yī)生水平的參差不齊，對病史的詢問不詳細，體格檢查、輔助檢查僅限于臨床表現(xiàn)，對疾病未進行詳細分析，醫(yī)療設備的不盡完善等，漏診成為醫(yī)療糾紛中的常見訴因之一，尤其在一些影像學科室。葉謙[6]報道376例肋骨骨折的首次X線診斷漏診率高達12.2%。盡管造成漏診的因素很多，但并非所有患者都能理解鑒定結(jié)論必須建立在明確漏診與損害后果之間因果關系的基礎上。

2 知情同意

2.1 知情同意的起源

知情同意，源自英文“informed consent”。第十八屆世界醫(yī)學會通過的《赫爾辛基宣言》指出：在通過人們進行的無論哪項科學研究中，每個可能的被實驗者，對于參加這項研究的目標、方法、預期好處、潛在的危險以及他或她可能承擔的不舒適與困難等，都必須充分地被告知[7]。我國學者通常譯為“知情同意”，具體是指，醫(yī)師在對患者進行手術等醫(yī)療行為時，首先要有針對性地向患者提出醫(yī)療處置方案，就其有關風險和其他可以考慮的措施作出詳細的說明，并在此基礎上取得患者的同意[8]。馬海然[9]認為，知情同意的實質(zhì)是患者在實施自主權的基礎上，向醫(yī)療方進行醫(yī)療服務授權委托的行為。2010年7月1日實施的《侵權責任法》在我國第一次對醫(yī)務人員的告知義務以法律的形式作了規(guī)定，其中第七章醫(yī)療損害責任第五十五條、第九十八條都有明文規(guī)定。

2.2 知情同意引發(fā)醫(yī)療糾紛

在對患者的整個診療過程中，幾乎每一個環(huán)節(jié)都涉及告知，包括輸液告知、麻醉告知、手術告知等。告知義務貫穿于整個醫(yī)療行為，每一項有侵害性的治療都要告知，由于患者對醫(yī)學知識了解甚少，醫(yī)方對侵害性醫(yī)療行為未詳盡告知，或者已經(jīng)詳盡解釋但是患者不能完全理解，這都成為引發(fā)糾紛的原因。為減少糾紛發(fā)生，建議醫(yī)方在告知時可要求患者委托具有醫(yī)學知識的親屬在場，并對醫(yī)方解釋作出書面的滿意度答復；患者應該要求醫(yī)方給出詳盡解釋，并對醫(yī)方解釋滿意與否作出書面答復。

3 手術過程

3.1 手術引發(fā)醫(yī)療糾紛的比例

手術引發(fā)的醫(yī)療糾紛在所有醫(yī)療糾紛案件中所占比例最高，但不同科室所占的比例有所差異。Jena 等[10]曾調(diào)查在美國每年醫(yī)生面臨的糾紛賠償中，神經(jīng)外科占19.1%，心胸外科18.9%，普外科15.3%；在加利福尼亞州每10個神經(jīng)外科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生或者骨科醫(yī)生中就有4人曾被起訴[11]。在我國，徐雁等[12]對重慶市法庭科學司法鑒定所2008—2009年受理的151例醫(yī)療糾紛案件進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)涉及婦產(chǎn)科和外科的案件數(shù)量占66.9%。

3.2 手術中的醫(yī)療糾紛訴因

3.2.1 手術麻醉糾紛

麻醉是實施手術或進行診斷性檢查操作時為消除疼痛、保障病人安全、創(chuàng)造良好的手術條件而采取的措施。麻醉引發(fā)的醫(yī)療糾紛比較常見，蘇鳳榮等[13]曾報道在麻醉致患者死亡的案件中，死亡原因包括心搏驟停、嚴重心律失常、心肌缺血、氣道通氣不暢、麻醉監(jiān)護不足、吸入麻醉過量等。同時對麻醉的適應證認識不夠、麻醉藥物的劑量把握不到位、麻醉副作用考慮不全面或者防止不夠，都會引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.2.2 手術過程中的糾紛

手術治療是引起醫(yī)療糾紛的最大訴因，其中主要包括術前、術中、術后3個階段。

（1）術前準備。術前準備不足，或者未按要求進行必要的術前準備，如術前未作全面查體及必要檢查，術前方案制訂不合理，未排除手術禁忌證，手術區(qū)備皮不符合要求，手術區(qū)原有感染未作必要處理，術前未作輸血準備，急需用血時發(fā)現(xiàn)無血可輸，腸道手術前未進行清潔腸道，造成手術后吻合口瘺、感染等。

（2）術中操作。術中常因為違反手術原則、不遵守操作常規(guī)、技術水平低、經(jīng)驗不足引發(fā)醫(yī)療糾紛，手術中無客觀依據(jù)盲目擴大手術范圍、任意更改術式或方案，術中發(fā)現(xiàn)疑難情況，自己無法處理卻不請示上級出現(xiàn)差錯，因技術不熟誤傷器官，術中疏忽，將紗布、器械等手術器材滯留于患者體內(nèi)等。

（3）術后管理。術后是按診療常規(guī)繼續(xù)治療、觀察、護理并使患者康復的重要環(huán)節(jié)，只關注手術而忽略了術后管理已經(jīng)在醫(yī)療糾紛的訴因中屢見不鮮了。如術后出血未及時發(fā)現(xiàn)并處理，未按照常規(guī)換藥，造成傷口感染，感染診斷不及時，治療不利造成不良后果，手術未達到患者所期望的治療目的，骨折肢體固定不當致缺血壞死，引流管的流液量、性質(zhì)觀察不及時等。

4 藥物使用

新藥研發(fā)技術不斷更新，新藥更是層出不窮，由藥物使用引發(fā)的醫(yī)療糾紛便隨之增多，藥物劑量、藥物禁忌證、藥物不良反應成為主要訴因。Madea等[14]的一項關于藥物糾紛調(diào)查報道顯示，457例樣本中，錯誤藥物占19.2%，錯誤劑量占23.5%，藥物不良反應占19.6%。有研究[15]分析了新英格蘭地區(qū)醫(yī)療事故保險公司在1990—1999年的醫(yī)療事故保險賠償資料，結(jié)果顯示，在接受分析的2 040起賠償案件中，6.3%的案件與藥物不良反應有關。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，各國住院病人發(fā)生藥物不良反應的比例約為10%～20%，其中有5%的患者因為嚴重的藥物不良反應而死亡。據(jù)估計，我國每年因藥品不良反應而住院的患者超過250萬人，并導致24萬人死亡，是目前19種主要傳染病所致死亡人數(shù)的11倍[16]。

5 護理過程

5.1 護患糾紛的回顧

相關資料顯示，護患糾紛已占醫(yī)療糾紛案件的10%～15%[17]，并且近年來，護患糾紛的發(fā)生率也呈增加趨勢。據(jù)統(tǒng)計[17]，服務態(tài)度是導致糾紛最為重要的因素之一，1996年占76.9%、1997年占61.1%、1998年占34.5%、1999年占40%，粗心大意所致糾紛占護患糾紛的22%，因為沒有認真落實“三查七對”而輸錯液、發(fā)錯藥，使治療延誤者占護患糾紛的43%。劉振華[18]分析的100例護理事故差錯中因查對不嚴致藥品注射、口服錯誤占50%，違規(guī)操作占12%。

5.2 護患糾紛的現(xiàn)狀

護理工作伴隨著患者從入院到出院的每一個環(huán)節(jié)，具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性的特點，較為全面、瑣碎、繁重。當前醫(yī)療體制的改革和人們維權意識的增強，護理工作稍有不慎，就可引發(fā)患者的不滿或投訴[19]。王敏等[20]對264名臨床護士進行問卷調(diào)查顯示，在日常護理行為中，有30.3%的護士有時不能做到審慎、嚴謹，25.7%的護士有時或經(jīng)常不能及時與患者溝通，28.8%的護士有時或經(jīng)常不能在護理操作失敗時誠懇地向患者道歉，30.3%的護士有時在護理操作過程中接打私人電話。上述這些情況已經(jīng)成為影響護患關系的重要因素，也成為護患糾紛的主要原因。

6 病歷書寫

6.1 手寫病歷引發(fā)的糾紛

病歷引發(fā)糾紛主要是病案首頁填寫不完整、項目填寫不全、主訴與現(xiàn)病史未能表達主要疾病癥狀，急重病無搶救記錄，對上級醫(yī)生的查房記錄不詳、重點不明確，使用不規(guī)范的醫(yī)學術語，記流水賬，記錄不及時，修改病歷不規(guī)范，甚至故意涂改、篡改等。

6.2 電子病歷引發(fā)的糾紛

電子病歷具有書寫規(guī)范、效率高、節(jié)約資源等優(yōu)勢[21]，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院規(guī)范化管理以及醫(yī)療保障、信息共享等方面都具有十分重要的意義[22]，但是電子病歷的拷貝、網(wǎng)絡泄密、系統(tǒng)設計缺陷、病歷的原始性都已經(jīng)成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的關鍵問題。

7 結(jié)語

醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為社會關注的焦點，是一個非常復雜的社會問題，怎樣妥善處理醫(yī)療糾紛關系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。必須從醫(yī)療糾紛的源頭出發(fā)，從醫(yī)患關系建立之初著手，認真分析糾紛原因，借助法學專家、醫(yī)學專家的幫助，建立一整套處理醫(yī)療糾紛的辦法，方可實現(xiàn)解決糾紛的目的。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.018

1004-5619（2013）03-0225-03

2012-02-20）

（本文編輯：高東）

葛魯鄒（1985—），男，山東鄒城人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學研究；E-mail：geluzou@163.com