周霄云

·康復(fù)護(hù)理·

中醫(yī)臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于冠心病患者的效果①

周霄云

探討中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在冠心病患者中的應(yīng)用效果。方法對(duì)76例冠心病住院患者(路徑組)按照中醫(yī)臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理，并與前一年同期冠心病患者(對(duì)照組)的平均住院時(shí)間、次均費(fèi)用以及綜合滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果路徑組的平均住院時(shí)間和次均費(fèi)用低于對(duì)照組(P＜0.05)，總體滿意度(98.67%)高于對(duì)照組(89.47%)(χ2=6.058,P＜0.05)。結(jié)論中醫(yī)臨床護(hù)理路徑作為一種護(hù)理工作新模式，可以提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率，提升患者滿意度。

中醫(yī)臨床護(hù)理路徑；冠心??；護(hù)理

[本文著錄格式]周霄云.中醫(yī)臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于冠心病患者的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(2):193-195.

臨床路徑作為一種醫(yī)療工作模式已在國(guó)際上風(fēng)行20余年，自1998年從美國(guó)引入我國(guó)至今，臨床路徑在國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位開(kāi)展已日見(jiàn)普及。中醫(yī)臨床路徑的制定使中醫(yī)單病種診療方案進(jìn)一步規(guī)范化，使診療步驟更為清晰、明確，可以突出中醫(yī)特色和療效，減少醫(yī)療過(guò)程的隨意性。中醫(yī)臨床護(hù)理路徑則是在此基礎(chǔ)上為患者制定有針對(duì)性的每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃并組織實(shí)施的護(hù)理模式。本院自2011年6月針對(duì)冠心病住院患者實(shí)施中醫(yī)臨床護(hù)理路徑管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

路徑組：2011年6月～2012年1月在本院住院的冠心病患者，共76例。對(duì)照組：選取2010年6月～2011年1月在本院住院的76例冠心病患者的相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比分析。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

1.2 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO制定的“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]和2007中國(guó)“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”[2]擬定。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中關(guān)于冠心病的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。分為心血瘀阻型、痰濁壅塞型、陰寒凝滯型、心腎陰虛型、氣陰兩虛型、陽(yáng)氣虛衰型6種證型。

1.3 入徑與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 入徑標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，性別不限，年齡＜80歲。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①冠心病急性心肌梗死；②妊娠或哺乳婦女；③并發(fā)肝、腎疾?。虎軆?nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；⑤精神異常、帕金森病及不愿合作；⑥心源性休克、嚴(yán)重心律失常、未糾正的嚴(yán)重瓣膜病變、縮窄性心包炎、肺栓塞、嚴(yán)重感染；⑦沒(méi)有控制的高血壓等。

1.4 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施和管理

對(duì)路徑組患者進(jìn)行中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施和管理。出院后對(duì)兩組患者進(jìn)行平均住院時(shí)間、次均費(fèi)用以及護(hù)理質(zhì)量綜合滿意度調(diào)查。

1.4.1 循證支持 臨床護(hù)理路徑管理是為了尋求一條最佳途徑達(dá)到護(hù)理效果，因此對(duì)于各項(xiàng)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)和程序需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)支持[5]，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理行為的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化。

其內(nèi)容主要包括近年冠心病臨床護(hù)理路徑國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，有關(guān)該病的平均住院日、每日照顧過(guò)程、護(hù)理計(jì)劃和記錄等，本學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望。通過(guò)進(jìn)行實(shí)證研究全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)充分借鑒科內(nèi)專(zhuān)業(yè)人員的經(jīng)驗(yàn)心得，結(jié)合各層次患者的實(shí)際需求，從而獲得最好證據(jù)，最終做出正確評(píng)判。循證過(guò)程不僅使護(hù)士的知識(shí)得到充實(shí)，能力得到提高，并更加準(zhǔn)確地理解循證護(hù)理的含義[6]。

1.4.2 設(shè)計(jì)護(hù)理路徑表

1.4.2.1 中醫(yī)癥候?qū)W觀察及辨證施護(hù) 基于中醫(yī)理論的基本原則，中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的制定，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)主癥及其他癥征的情況[7]。冠心病屬中醫(yī)“心痹”或“胸痹”的范疇。痹者，不通之義，分析病機(jī)不外虛實(shí)兩端，有因?qū)嵍仃?yáng)心脈痹阻，有因虛而血滯胸陽(yáng)不振，且多兼夾而病，治療護(hù)理也當(dāng)據(jù)證施行。

1.4.2.1.1心血瘀阻型

主癥：胸部刺痛、絞痛，固定不移，入夜更甚。

兼癥：心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。

治則：以活血化瘀、通絡(luò)止痛為調(diào)護(hù)原則。

方法：①護(hù)心貼穴位貼敷：將蘇合香、冰片、細(xì)辛，桂枝等提取后，加入皮透緩釋佐劑制成護(hù)心貼，按中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)外用而應(yīng)內(nèi)的觀點(diǎn)，將護(hù)心貼貼于膻中、心俞穴，每天1貼，持續(xù)24 h，可辛溫通陽(yáng)，活血化瘀；②溫水足浴：早晚用溫?zé)崴菽_1次，每次15～20 min，促進(jìn)血液循環(huán)；③調(diào)暢情志：指導(dǎo)患者喜怒有度，保持平常心態(tài)，靜心養(yǎng)身，避免“七情過(guò)激”而影響疾病轉(zhuǎn)歸。

1.4.2.1.2痰濁壅塞型

主癥：胸悶如窒而痛，或痛引肩背。

兼癥：氣短喘促，形體肥胖，痰多，舌質(zhì)濁膩，脈滑。

治則：以豁痰散結(jié)、宣痹止痛為主。

方法：①給予瓜簍薤白半夏湯加減每日1帖，分兩次服，可活血通瘀、祛痰寬胸。輔以中成藥：蘇合香丸、麝香保心丸等迅速緩解疼痛；②飲食溫軟清淡，忌生冷油膩、肥甘厚味，以免化濕生痰，壅塞心脈。

1.4.2.1.3陰寒凝滯型

主癥：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短。

兼癥：心悸，重則喘息不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細(xì)。

治則：以通陽(yáng)解瘀、散寒開(kāi)痹為主。

方法：①給予方藥瓜簍薤白白酒湯加蘇合香丸、生曬山參粉，每日分次服用，中藥湯劑于飯前熱服；②穴位按摩：點(diǎn)按上脘、中脘、下脘、神闕、心腧等穴，以調(diào)整陰陽(yáng)、驅(qū)寒補(bǔ)熱；③輔助食療：進(jìn)清淡易消化、溫?zé)崾澄?，禁生冷、油膩、寒涼之品?/p>

1.4.2.1.4心腎陰虛型

主癥：胸悶且痛。

兼癥：心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，耳鳴頭暈，舌紅或有紫斑，脈細(xì)數(shù)。

治則：主因腎陰虧虛不能上濟(jì)心陰，故以滋補(bǔ)腎陰為主。

方法：①給予左歸飲加減治療，每日1劑，分兩次服，以養(yǎng)陰補(bǔ)腎。②輔助食療：選用枸杞、黑芝麻、小核桃等進(jìn)行滋補(bǔ)；忌過(guò)服溫燥劫陰之品，飲食中多吃清涼食品；③運(yùn)動(dòng)療法：可以進(jìn)行散步，慢跑、瑜珈、打太極等運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以達(dá)到舒筋活絡(luò)、健腎強(qiáng)身之效。

1.4.2.1.5氣陰兩虛型

主癥：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。

兼癥：心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅，脈細(xì)弱或結(jié)代。

治則：以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主。

方法：①給予方藥生脈散加味，或五參口服液(醫(yī)院制劑)服用，中藥湯劑宜少量分次溫服；②睡眠充足，睡眠不佳時(shí)可用酸棗仁、夜交藤各10 g，煎湯于睡前1～2 h口服，也可按摩手、足心促進(jìn)入睡；③輔助食療：飲食以滋補(bǔ)為主，平時(shí)可食用黃芪蓮子粥，加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功，有助于疾病恢復(fù)。

1.4.2.1.6陽(yáng)氣虛衰型

主癥：胸悶氣短，甚則胸痛徹背。

兼癥：心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白或紫暗，脈沉細(xì)或脈沉微欲絕。

治則：心司陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虛衰則不能溫運(yùn)血脈。故以溫補(bǔ)心陽(yáng)，活血通脈為主。

方法：①給予方藥：保元湯合丹參飲加減，配合服用蘇合香丸、冠心蘇合軟膠囊等迅速緩解疼痛，參桂膠囊或參附注射液益氣溫陽(yáng)；②穴位按摩：按摩檀中穴、神庭、關(guān)元穴，每日數(shù)次，一次持續(xù)5～10 min。同時(shí)避風(fēng)保暖，以免受涼損傷陽(yáng)氣；③三餐禁忌生冷，宜進(jìn)溫補(bǔ)飲食。

1.4.2.2 制定路徑文本 結(jié)合單病種診療方案，全科護(hù)士依據(jù)循證結(jié)果、疾病癥候分型，同時(shí)征求專(zhuān)家意見(jiàn)，討論并確定護(hù)理路徑表格的框架與格式。標(biāo)準(zhǔn)流程中突出中醫(yī)辨證施護(hù)，明確中醫(yī)手法按摩、貼敷外治法及口服中藥湯劑等治療方法的適用證型。以橫軸為時(shí)間軸，以天為單位，縱軸作為護(hù)理范疇軸，將護(hù)理觀察項(xiàng)目、辨證施護(hù)的內(nèi)容包括飲食、宣教、出院指導(dǎo)及執(zhí)行情況，按時(shí)間順序排列，制成二維表格。形成具體護(hù)理路徑文本。

同時(shí)建立圖文并茂的患者版臨床路徑，通過(guò)簡(jiǎn)潔易懂的介紹，讓患者明白每天的護(hù)理內(nèi)容，增強(qiáng)患者配合治療護(hù)理的主動(dòng)性，從而提高患者滿意度，進(jìn)一步融洽護(hù)患關(guān)系。

1.4.3 組織實(shí)施 患者住院期間，由床位護(hù)士和當(dāng)日負(fù)責(zé)護(hù)士根據(jù)路徑表中的內(nèi)容，進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)、有針對(duì)性的護(hù)理，及時(shí)完善記錄。護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)士隨機(jī)檢查，了解各項(xiàng)工作落實(shí)情況?；颊叱鲈呵耙蝗?，床位護(hù)士對(duì)照健康教育表詢(xún)問(wèn)患者，了解患者的知曉程度。同時(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查表征詢(xún)患者意見(jiàn)，評(píng)價(jià)護(hù)理各方面工作的實(shí)施效果。

1.4.4 變異情況處理 在臨床護(hù)理路徑實(shí)施階段，不是每個(gè)進(jìn)入路徑的患者都會(huì)沿著預(yù)定的程序順利康復(fù)，有些會(huì)偏離路徑出現(xiàn)變異[8]。對(duì)變異的分析是修正護(hù)理路徑的重要參考資料之一。在病例發(fā)生變異時(shí)，護(hù)士憑借護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐找出變異的原因，及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生探討，會(huì)同專(zhuān)家咨詢(xún)分析，并找出系統(tǒng)的解決方法。盡快糾正變異，盡早回歸路徑護(hù)理。

1.4.5 分析評(píng)估 臨床護(hù)理路徑是工作程序，也是客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在路徑的日程計(jì)劃表中，每項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)都力求客觀、具體，措施執(zhí)行有時(shí)間記錄，同時(shí)還有對(duì)患者當(dāng)時(shí)情況及前一天措施效果的評(píng)價(jià)和不足的修正，直到護(hù)理問(wèn)題被逐一解決。根據(jù)實(shí)施效果不斷收集資料，驗(yàn)證護(hù)理路徑，才能使臨床護(hù)理路徑向理想的方向不斷改進(jìn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 平均住院時(shí)間和次均費(fèi)用

路徑組的平均住院時(shí)間和次均費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組冠心病患者平均住院時(shí)間和次均費(fèi)用的比較

2.2 護(hù)理質(zhì)量綜合滿意度

路徑組患者護(hù)理質(zhì)量綜合滿意度高于對(duì)照組(χ2= 6.058,P=0.048)。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病患者護(hù)理質(zhì)量綜合滿意度的比較[n(%)]

3 討論

臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，將診療護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)流程化，促使護(hù)士遵循路徑所預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行護(hù)理工作，克服以往護(hù)理工作的盲從性、隨機(jī)性，保證護(hù)理工作的連續(xù)性。同時(shí)有利于培訓(xùn)低年資醫(yī)護(hù)人員在短期內(nèi)掌握單病種的醫(yī)療護(hù)理規(guī)范，避免由于個(gè)人能力不同而造成的遺漏和疏忽[9]。

臨床護(hù)理路徑也可使患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，更多地參與影響其護(hù)理的相關(guān)決定，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，護(hù)患雙方相互配合促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的工作模式，促進(jìn)疾病盡早康復(fù)。

中醫(yī)臨床護(hù)理路徑管理是基于中醫(yī)的臨床療效和特色優(yōu)勢(shì)，基于科學(xué)研究提供的成果和證據(jù)，為患者提供最佳中醫(yī)診療護(hù)理方案。

本研究顯示，實(shí)施中醫(yī)臨床護(hù)理路徑管理后，患者的平均住院時(shí)間、次均費(fèi)用及綜合滿意度與上一年相比提高(P＜0.05)?；颊甙媾R床路徑的使用，使得患者變被動(dòng)為主動(dòng)，增強(qiáng)患者自我護(hù)理的意識(shí)和主動(dòng)配合程度，有效改善醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院帶來(lái)良好社會(huì)效益，從而實(shí)現(xiàn)以社會(huì)效益帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益的良好局面。

[1]國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組.缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華心血管病雜志,1981,9 (1):75-76.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志, 2007,35(3):195-206.

[3]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].5版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 1985:212-215.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)出版社,2002:73-77,233-237.

[5]王思成,劉建平,唐雪春,等.循證中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建的理論基礎(chǔ)及應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(4):343-344.

[6]盛華麗,施長(zhǎng)春,劉志聰,等.臨床路徑構(gòu)筑主動(dòng)護(hù)理平臺(tái)[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(6)：455-456.

[7]蔡堅(jiān)雄,夏萍,吳大嶸,等.中醫(yī)臨床路徑評(píng)價(jià)策略的思考與探索[J].中醫(yī)雜志,2011,52(13):1102-1104.

[8]孫玉紅,楊永清.臨床路徑的變異研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理, 2010,8(4):909.

[9]單春劍,李培培,夏家愛(ài).臨床護(hù)理路徑國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(20):4807-4808.

Application of Clinical Nursing Pathways of Traditional Chinese Medicine in Patients with Coronary Heart Disease

ZHOU Xiao-yun.Shuguang Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai200021,China

ObjectiveTo explore the effect of clinical nursing pathways of traditional Chinese medicine on patients with coronary heart disease.Methods76 inpatients with coronary heart disease were served according to clinical nursing pathways of traditional Chinese medicine.The hospitalization time,costs and the total satisfaction rate were compared with the last year.ResultsThe hospitalization time and costs decreased(P＜0.05),and the total satisfaction rate increased(P＜0.05).ConclusionAs a new mode of nursing,clinical nursing pathways can improve the quality of nursing,efficiency of work and the total satisfaction rate of patients.

clinical nursing pathways of traditional Chinese medicine;coronary heart disease;nursing

R541.4

A

1006-9771(2013)02-0193-03

2012-07-24

2012-08-24)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海市200021。作者簡(jiǎn)介：周霄云(1966-)，女，江蘇泰興市人，主管護(hù)師，主要從事心血管疾病的護(hù)理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.02.026