李建民，郝正瑋，趙雅寧

·循證醫(yī)學(xué)·

不同步態(tài)訓(xùn)練方法對(duì)慢性不完全性脊髓損傷患者步行功能效果的Meta分析①

李建民1，郝正瑋2，趙雅寧3

目的 用Meta分析方法評(píng)價(jià)不同步態(tài)訓(xùn)練方法對(duì)慢性不完全性脊髓損傷患者步行功能的臨床效果。方法通過(guò)PubMed、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和Google學(xué)術(shù)搜索引擎檢索關(guān)于慢性不完全性脊髓損傷患者步態(tài)訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床療效，按照循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法，逐一評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，提取有效的數(shù)據(jù)，采用RevMan 4.2軟件進(jìn)行相關(guān)的Meta分析。結(jié)果經(jīng)過(guò)Meta分析，步態(tài)訓(xùn)練能改善慢性不完全性脊髓損傷患者的步行功能，尤其是提高步行速度；減重步行訓(xùn)練結(jié)合功能性電刺激(FES)的療效較為肯定，治療師輔助訓(xùn)練和機(jī)器人輔助訓(xùn)練的效果尚不肯定。結(jié)論步行訓(xùn)練能夠改善步行功能，提高步行速度。但是目前關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練臨床試驗(yàn)研究的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，證據(jù)仍不充分。

脊髓損傷；步態(tài)訓(xùn)練；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析；功能性電刺激；人工輔助訓(xùn)練；機(jī)器人輔助訓(xùn)練

[本文著錄格式]李建民，郝正瑋，趙雅寧.不同步態(tài)訓(xùn)練方法對(duì)慢性不完全性脊髓損傷患者步行功能效果的Meta分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(2):183-188.

脊髓損傷是一種導(dǎo)致終身殘疾的嚴(yán)重?fù)p傷。盡管近年有關(guān)脊髓損傷的診斷、臨床治療取得了一定進(jìn)展，但完全性脊髓損傷難以恢復(fù)，不完全性脊髓損傷仍會(huì)殘留功能障礙[1]，大部分患者可以恢復(fù)行走功能。減重步行訓(xùn)練(partial body weight support treadmill training,BWSTT)是近年來(lái)應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域并對(duì)步行能力進(jìn)行訓(xùn)練的一種有效方法[2]。許多患者希望通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，提高下肢功能，恢復(fù)步行功能。由于臨床報(bào)道的病例很少，缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)，療效的真實(shí)性還需要驗(yàn)證。所以，我們采用Meta分析評(píng)價(jià)不同步態(tài)訓(xùn)練方法臨床試驗(yàn)的有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索范圍和年限 PubMed系統(tǒng)(1950年～2011年)、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和互聯(lián)網(wǎng)上Google學(xué)術(shù)搜索引擎檢索，文獻(xiàn)檢索起止時(shí)間均為從建庫(kù)到2011年12月，文種僅限中文和英文。

1.1.2 檢索詞和檢索式 分英文和中文檢索詞，見表1。采用布爾邏輯檢索式，不同訓(xùn)練方法用邏輯“或”，疾病、訓(xùn)練方法與限定詞間用邏輯“與”。

1.2 文獻(xiàn)選擇

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)研究：所有涉及步態(tài)訓(xùn)練治療慢性不完全性脊髓損傷患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)，包括中文和英文文獻(xiàn)；②受試人群：年齡＞18歲；經(jīng)CT或MRI確診的脊髓損傷患者，并且脊髓損傷平面位于T12以上；脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(ASIA)[3]分級(jí)為C級(jí)和D級(jí)；受傷時(shí)間＞1年，心肺功能正常；③干預(yù)措施：步行訓(xùn)練，可伴其他康復(fù)療法(如功能性電刺激、治療師輔助治療、機(jī)器人輔助治療等方法)。

表1 中英文檢索詞

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②未充分提供原始數(shù)據(jù)；③只有摘要；④動(dòng)物試驗(yàn)；⑤試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)(如樣本資料交待不清楚等)；⑥除中文和英文以外的其他語(yǔ)種文獻(xiàn)；⑦臨床病例報(bào)告和綜述。

1.2.3 選擇文獻(xiàn) ①在PubMed、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和互聯(lián)網(wǎng)上Google學(xué)術(shù)搜索引擎檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所獲文獻(xiàn)文題、摘要、關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；②運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；③通過(guò)文獻(xiàn)后所附參考文獻(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)行手工和電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索。

由2名獨(dú)立的研究人員根據(jù)已確定的檢索策略，對(duì)每篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)論文的題目和摘要進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)，確定符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后，決定最終納入還是剔除該文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

本研究由2名研究者分別進(jìn)行摘錄。在資料提取之前決定摘錄的內(nèi)容。摘錄的內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)的相關(guān)資料，如論文作者、發(fā)表年份等；②試驗(yàn)設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)，如隨機(jī)化、分配隱藏、意向性分析、雙盲或單盲、平行或交互等；③受試者的特征，受試者的例數(shù)；③干預(yù)措施等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量[4]：①是否詳細(xì)介紹研究方法；②是否說(shuō)明隨機(jī)分組序列產(chǎn)生的方法以及隱藏方法；③是否描述并實(shí)施盲法；④是否事先計(jì)算樣本的大??；⑤統(tǒng)計(jì)學(xué)是否正確；⑥對(duì)退出和失訪病例的退出理由是否做了詳細(xì)介紹。

將納入研究分為3個(gè)質(zhì)量等級(jí)：若前4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足且方法學(xué)正確，則該研究存在各種偏倚的可能性最小；如果其中任1條(主要指前3條)或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足(不清楚)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的中等程度可能性；如果其中任1條(主要指前3條)或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足(不正確或未使用)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件Review Manager 4.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)表示連續(xù)變量資料的效應(yīng)量，計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。若納入的各研究無(wú)異質(zhì)性，即P≥0.10，I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入系統(tǒng)文獻(xiàn)的一般情況

通過(guò)PubMed檢索、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和互聯(lián)網(wǎng)上Google學(xué)術(shù)搜索引擎檢索、檢出相關(guān)文獻(xiàn)108篇。通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和全文，根據(jù)研究目的、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，有96篇文獻(xiàn)被排除，最后共納入文獻(xiàn)12篇。見表2。

表2 12篇納入文獻(xiàn)的基本情況

2.3 所有納入文獻(xiàn)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)及發(fā)表偏倚

所納入的12個(gè)試驗(yàn)都詳細(xì)介紹了研究方法，2個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用隨機(jī)方法，具體的隨機(jī)方法未進(jìn)行闡述。12個(gè)試驗(yàn)分配隱藏情況不清楚或未采用分配隱藏；1個(gè)試驗(yàn)采用單盲，其余盲法情況不清楚或未采用盲法；12個(gè)試驗(yàn)均為小樣本，未事先計(jì)算介紹樣本的大小；12個(gè)試驗(yàn)均正確采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析；對(duì)失訪、退出和意向性分析，所有研究均未描述失訪和退出問(wèn)題，所有研究均未提及意向性。以研究WMD為橫坐標(biāo)、WMD標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)為縱坐標(biāo)繪制成漏斗圖(見圖2)。以合并WMD為中心，納入的12篇文獻(xiàn)分布較好。小樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)周圍。圍繞中心線對(duì)稱排列，說(shuō)明本研究納入文獻(xiàn)的偏倚較小，可認(rèn)為倒漏斗圖是對(duì)稱的，納入的文獻(xiàn)可以進(jìn)行Meta分析。

2.4 步行訓(xùn)練

12篇文獻(xiàn)均討論了步行訓(xùn)練對(duì)慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果。異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=30.95，P=0.001，I2=64.5%，各研究間不具有同質(zhì)性，用Meta分析中的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。總效應(yīng)：WMD=-0.06， 95%CI=-0.11～-0.01 (Z=2.30,P= 0.02)。在森林圖中，WMD的95%CI橫線在無(wú)效豎線的左側(cè)(圖3)。表明步行訓(xùn)練可以提高慢性不完全性脊髓損傷患者的步行速度。

圖2 納入文獻(xiàn)漏斗圖

2.5 治療師輔助訓(xùn)練

4篇文獻(xiàn)均討論了治療師輔助訓(xùn)練對(duì)慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果。異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2= 5.65，P=0.06，I2=64.6%，各研究間不具有同質(zhì)性，用Meta分析中的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析?？傂?yīng)：WMD=-0.08，95%CI=-0.19～0.04(Z=1.33,P=0.18)。在森林圖中，WMD的95%CI橫線與無(wú)效豎線相交(圖4)。表明治療師輔助訓(xùn)練提高慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果尚不肯定。

2.6 功能性電刺激

5篇文獻(xiàn)均討論了功能性電刺激輔助步行訓(xùn)練對(duì)慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果。異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=3.57，P=0.61，I2=0，各研究間具有同質(zhì)性，可用Meta分析中的固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析?？傂?yīng)：WMD=-0.13，95%CI=-0.16～-0.09(Z=7.19,P=0.000)。在森林圖中，WMD的95%CI橫線在無(wú)效豎線的左側(cè)(圖5)。表明功能性電刺激輔助步行訓(xùn)練能有效提高慢性不完全性脊髓損傷患者的步行速度。

2.7 康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人

3篇文獻(xiàn)均討論了康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人對(duì)慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果。異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2= 1.30，P=0.52，I2=0，各研究間具有同質(zhì)性，可用Meta分析中的固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析?？傂?yīng)：WMD= 0.00，95%CI=-0.15～0.04(Z=0.06,P=0.95)。在森林圖中，WMD的95%CI橫線與無(wú)效線相交(圖6)。表明康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人提高慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果還有待于進(jìn)一步研究。

圖3 步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練提高慢性不完全脊髓損傷患者步行速度的Meta分析

圖4 治療師輔助訓(xùn)練提高慢性不完全脊髓損傷患者步行速度的Meta分析

圖5 功能電刺激輔助訓(xùn)練提高慢性不完全脊髓損傷患者步行速度的Meta分析

圖6 康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練提高慢性不完全脊髓損傷患者步行速度的Meta分析

3 討論

不完全性脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段(S3～5)仍有運(yùn)動(dòng)或(和)感覺功能存留。脊髓損傷可導(dǎo)致患者不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，尤其是對(duì)步行功能的影響尤為嚴(yán)重。因此，脊髓損傷后的康復(fù)訓(xùn)練是很重要的。早期進(jìn)行有效的康復(fù)治療可改善慢性不完全性脊髓損傷患者的功能并幫助他們盡快重返社會(huì)。目前，減重運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練已成為一種有希望的康復(fù)治療手段，它能使脊髓損傷患者在減少或缺乏脊髓以上中樞控制的情況下實(shí)現(xiàn)正常步行模式的重復(fù)訓(xùn)練，有許多文獻(xiàn)報(bào)道了其在改善脊髓損傷患者步行功能方面的益處[15]。所以本文采用Meta分析方法評(píng)價(jià)不同步態(tài)訓(xùn)練方法對(duì)慢性不完全性脊髓損傷患者步行功能的臨床效果。

脊髓損傷后，脊神經(jīng)細(xì)胞不可再生，只能依靠其軸突近側(cè)端向遠(yuǎn)側(cè)端延伸而緩慢恢復(fù)，然而脊髓損傷又有很大的恢復(fù)潛力[16]。如果在脊髓損傷早期(2～3周)進(jìn)行有效、合理的康復(fù)治療，可以最大限度地恢復(fù)患者的殘存功能，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量[17]。

選擇脊髓損傷平面T12以上且ASIA殘損分級(jí)[3]C級(jí)或D級(jí)、受傷時(shí)間大于1年、心肺功能正常的患者，是因?yàn)椋阂环矫?，此時(shí)患者的病情基本穩(wěn)定，對(duì)于自身功能恢復(fù)的干擾減少，康復(fù)訓(xùn)練效果好；另一方面，患者能用長(zhǎng)拐行走，步行功能恢復(fù)預(yù)后較好。

通過(guò)對(duì)12個(gè)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，步態(tài)訓(xùn)練能夠改善慢性不完全性脊髓損傷患者的步行功能，尤其是步行速度的提高；其中功能性電刺激輔助平地步行訓(xùn)練的效果較為肯定。人工治療師輔助訓(xùn)練和機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)提高慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果尚不肯定。由此可見，步行訓(xùn)練的確能夠改善慢性不完全性脊髓損傷患者的步行功能，能進(jìn)一步提高患者的步行速度，但是目前關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練臨床試驗(yàn)研究的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，證據(jù)仍不充分，還需要大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其臨床效果。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入研究符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均詳細(xì)介紹試驗(yàn)方法，正確使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，但是總體的文獻(xiàn)質(zhì)量不高。只有2個(gè)試驗(yàn)使用隨機(jī)對(duì)照方法，具體使用隨機(jī)對(duì)照和單盲方法只有1個(gè)試驗(yàn)研究，而且均為小樣本研究。Wieler[12]和Wirz[14]研究的樣本量超過(guò)20例。因此，進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是非常必要的。今后的研究應(yīng)該致力于提高研究的質(zhì)量，采用真正充分的隨機(jī)方法分組，并做好分配隱藏，盡量采用盲法評(píng)價(jià)療效，對(duì)于退出試驗(yàn)或失訪的患者應(yīng)作妥善處理。

本Meta分析表明，步態(tài)訓(xùn)練能夠改善慢性不完全性脊髓損傷患者的步行功能。功能性電刺激輔助平地訓(xùn)練的臨床療效比較肯定，而治療師輔助訓(xùn)練和機(jī)器人輔助訓(xùn)練的效果尚未肯定。其中的原因可能是因?yàn)榕R床研究的樣本量小。文獻(xiàn)檢索時(shí)，發(fā)現(xiàn)大量的研究?jī)H僅是干預(yù)組或?qū)φ战M自身前后的比較，而不是在相同的納入標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行干預(yù)組和對(duì)照組的比較。這些試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量不佳，降低了結(jié)論的可靠性。目前尚需更多高質(zhì)量的研究提供更加可靠的證據(jù)以證實(shí)臨床療效。

總之，步態(tài)訓(xùn)練作為治療慢性不完全性脊髓損傷患者的一種輔助的康復(fù)訓(xùn)練，其臨床療效需要觀察時(shí)間長(zhǎng)、評(píng)價(jià)指標(biāo)更加統(tǒng)一、實(shí)施更嚴(yán)格、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的大樣本研究來(lái)證實(shí)。

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Efficacy of Different Gait Training on Walking for Chronic Incomplete Spinal Cord Injury:A Meta-Analysis

LI Jian-min,HAO Zheng-wei,ZHAO Ya-ning.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan 063009,Hebei,China

ObjectiveTo review the efficacy of different rehabilitation training on walking locomotion for chronic incomplete spinal cord injury(SCI)by Meta-analysis.MethodsPubMed,CNKI,Wanfang Database,and Google academic search were applied to search for clinical trials on chronic incomplete spinal cord injury to review the efficacy of gait training.Meta-analysis was to assess the clinical trials by Rev-Man 4.2.ResultsGait training improved the walking speed for chronic incomplete spinal cord injury.The efficacy of partial body weight support treadmill training combined with functional electrical stimulation was confirmed.The efficacy of artificial aided training and robot-aided training remained uncertain.ConclusionGait training was effective to improve walking ability for chronic incomplete spinal cord injury,but the evidence was insufficient.

spinal cord injury;gait training;randomized controlled trials;Meta-analysis;functional electrical stimulation;artificial aided training;robot-aided training

R651.2

A

1006-9771(2013)02-0183-06

2012-05-14

2012-07-02)

1.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北唐山市063009；2.河北省唐山市人民醫(yī)院，河北唐山市063001；3.河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理康復(fù)學(xué)院，河北唐山市063009。作者簡(jiǎn)介：李建民(1962-)，男，河北唐山市人，博士，教授，主要研究方向：腦創(chuàng)傷與腦保護(hù)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.02.024