薛云峰

河南襄城縣人民醫(yī)院骨科 襄城 461700

對(duì)于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，早期手術(shù)治療可減少患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，降低病死率。2007－01－2013－01間，我們對(duì)32例患者高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用人工股骨頭置換術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男18例，女14例;年齡79～93歲，平均84.5歲。左側(cè)19例，右側(cè)13例。骨折AO分型:A2－1型6例，A2－2型11例，A2－3型3例，A3－1型6例，A3－2型4例，A3－3型2例。致傷原因:車(chē)禍傷3例，平地摔傷9例，騎自行車(chē)摔傷5例，床上跌落傷4例，下樓梯摔傷11例。合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折5例，肱骨近端骨折2例。合并糖尿病15例，高血壓病10例，慢性支氣管肺炎7例，心臟病11例，腦血管疾病1例，貧血5例。其中2種疾病并存者11例，3種疾病并存者3例。骨折至入院時(shí)間2 h～11 d，平均2.5 d。入院后手術(shù)時(shí)間為3 ～7 d，平均4.5 d。

1.2 治療方法 入院后即行患肢皮牽引或骨牽引，完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估心、肺、腎等重要臟器的功能?？刂蒲恰⒀獕?，糾正心率失常，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。常規(guī)配血200～600 mL。采用全身或硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，行患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口。在股骨轉(zhuǎn)子間緊貼骨皮質(zhì)切斷外旋短肌群附著點(diǎn)，顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭及髖臼內(nèi)的碎骨塊。保留大、小轉(zhuǎn)子部較大的碎骨塊及大轉(zhuǎn)子頂部的臀中肌附著點(diǎn)。用髓腔銼從小號(hào)至大號(hào)逐級(jí)擴(kuò)髓，將最后擴(kuò)髓的髓腔銼插入骨髓腔，以此為支撐分別整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及前后壁骨質(zhì)，恢復(fù)股骨矩，鋼絲或鈦絲環(huán)扎固定。若股骨矩粉碎嚴(yán)重?zé)o法復(fù)位時(shí)，可采用修整骨塊或骨水泥重建股骨矩。插入假體試模測(cè)試前傾角、肢體長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性。然后將骨水泥注入髓腔內(nèi)，選用合適的長(zhǎng)柄雙動(dòng)股骨頭，將假體柄與股骨頸額狀面呈12～15°前傾插入髓腔。假體股骨頭的中心必須與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上，待骨水泥完全凝固后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，各個(gè)方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常后，放置引流管，分層縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素并使用抗凝藥物。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后第2天行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉，術(shù)后3～8 d開(kāi)始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及扶拐下地行走。

2 結(jié)果

本組32例患者手術(shù)均順利完成，安全渡過(guò)圍手術(shù)期，切口甲級(jí)愈合。術(shù)后并發(fā)墜積性肺炎2例，尿路感染1例，2例術(shù)后大腿輕微疼痛，經(jīng)積極治療后痊愈。術(shù)后下床時(shí)間3～8 d，平均6.5 d。32例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，平均14個(gè)月。無(wú)假體松動(dòng)、下沉、脫位、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、深靜脈血栓形成、假體周?chē)钦奂案腥?、股骨近端骨溶解或骨吸收等并發(fā)癥發(fā)生。除1例因原有腦血管疾病致肌肉萎縮外，其余患者均對(duì)手術(shù)效果表示滿意。按照Harris［1］髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效:疼痛(44分)，功能(47分)，畸形(4分)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)，總分為100分。優(yōu) 90～100分，良 80～89分，可 70～79分，差 ＜70分。本組優(yōu)15例，良13例，可3例，差1例，優(yōu)良率87.5%。見(jiàn)圖 1。

圖1 患者，男，83歲，左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折

3 討論

高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患保守治療過(guò)程中，可因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致多種并發(fā)癥而危及患者生命。陸勇等［2］報(bào)道牽引治療者1年內(nèi)病死率達(dá)28%。而內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，甚至骨不愈合。對(duì)高齡患者應(yīng)積極治療或控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，盡早行人工股骨頭置換，讓患者能夠早期下床活動(dòng)，恢復(fù)傷前活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥，降低病死率。

人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其骨水泥型假體可即刻提供機(jī)械穩(wěn)定性，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)及下地負(fù)重行走，減少患者長(zhǎng)期臥床所致的全身并發(fā)癥，避免原有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)或加重［3］。不存在骨折不愈合、延遲愈合和畸形愈合發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，減少病死率，最大限度恢復(fù)患肢髖關(guān)節(jié)功能，達(dá)到快速康復(fù)的治療目的，符合快速康復(fù)外科治療理念［4］。術(shù)中無(wú)需反復(fù)X線透視，避免了對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)源性X線輻射。

手術(shù)操作體會(huì):注意大小轉(zhuǎn)子的重建，復(fù)位大小轉(zhuǎn)子骨折塊時(shí)，用髓腔銼插入骨髓腔作支撐，以利于整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及前后壁骨質(zhì)。高齡患者伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，打入髓腔銼時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量不損傷骨皮質(zhì)，避免造成股骨近端骨折。注意頸干角及前傾角，選擇合適的假體長(zhǎng)度，通過(guò)復(fù)位和固定大小轉(zhuǎn)子決定股骨假體的放置位置，避免偏心放置和應(yīng)力集中。本組2例大腿疼痛的患者均為A2－3型骨折，因?yàn)樾g(shù)中難以判斷正常的頸干角，造成股骨假體遠(yuǎn)端偏心放置，導(dǎo)致股骨外側(cè)皮質(zhì)應(yīng)力集中，負(fù)重后產(chǎn)生大腿疼痛。注意保護(hù)大轉(zhuǎn)子頂部的臀中肌附著點(diǎn)，以利大轉(zhuǎn)子復(fù)位和固定，保持軟組織平衡。

人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，創(chuàng)傷相對(duì)較大，存在術(shù)中骨折、術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、假體周?chē)腥镜炔l(fā)癥［5］，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:70歲以上不穩(wěn)定或粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，傷前髖膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限，可獨(dú)立行走，有嚴(yán)重老年伴發(fā)疾病不宜長(zhǎng)期臥床［6］;髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變及高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗者;全身情況可耐受手術(shù)。

本組患者治療結(jié)果表明，人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)安全，術(shù)后臥床時(shí)間短，可早期下床負(fù)重行走，能較快、較好恢復(fù)患肢髖關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥少，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，早期療效滿意。

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(收稿 2013－10－11)