馬建剛，張 兵，崔 玲，劉春燕

（河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北石家莊050011）

·論 著·

糖化血紅蛋白水平與急性腦梗死病情及預(yù)后關(guān)系探討

馬建剛，張 兵，崔 玲，劉春燕

（河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北石家莊050011）

目的探討糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平與糖尿病并發(fā)急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者病情及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。方法收集ACI患者398例，根據(jù)HbA1c水平分為3組，HbA1c正常組（A組，HbA1c≤6.5％）、HbA1c升高組（B組，HbA1c＞6.5％～10.0％）、HbA1c顯著升高組（C組，HbA1c＞10.0％），觀察腦卒中患者病情及預(yù)后情況。結(jié)果HbA1c升高組及HbA1c顯著升高組患者腦梗死病情較HbA1c正常組嚴(yán)重，預(yù)后較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論高HbA1c與腦梗死病情嚴(yán)重程度及不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。

糖尿?。荒X梗塞；血紅蛋白類

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為急性缺血性腦卒中，符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②年齡≥18歲，發(fā)病時(shí)間72h內(nèi)；③病理基礎(chǔ)均為動(dòng)脈粥樣硬化；④初次腦卒中與本次發(fā)病非同一供血?jiǎng)用}或原責(zé)任病灶無明顯后遺癥的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 HbA1c測(cè)定：所有患者于入院第2天清晨，取空腹靜脈血2mL，肝素抗凝，使用全自動(dòng)生化分析儀，免疫透射比濁法測(cè)定血液中HbA1c含量。

1.3.2 治療方案：入院后針對(duì)患者急性腦梗死治療，遵循急性腦卒中治療指南。糖尿病患者給予糖尿病飲食，繼續(xù)使用中的降糖藥物，密切監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制不佳者，調(diào)整降糖藥物或改用胰島素治療。

1.3.3 近期療效評(píng)定：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分作為卒中嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。入院時(shí)及入院后第7、14天分別進(jìn)行NIHSS評(píng)分。NIHSS評(píng)分越高，表明患者神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重。

1.3.4 隨訪及預(yù)后評(píng)價(jià)：在患者發(fā)病后1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄患者的改良Rankin（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分。mRS評(píng)分0～2分者為預(yù)后良好，mRS評(píng)分3～6分者為預(yù)后不良。觀測(cè)半年內(nèi)再發(fā)缺血性卒中患者血液中HbA1c值，以評(píng)估患者出院后血糖控制情況與再發(fā)缺血性卒中關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，分別采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同HbA1c水平各組NIHSS評(píng)分比較：隨著HbA1c的升高，NIHSS評(píng)分越高，見表1。

表1 不同糖化血紅蛋白水平各組NIHSS評(píng)分比較Table 1 NIHSS scores of different levels of glycosylated hemoglobin（±s，scores）

表1 不同糖化血紅蛋白水平各組NIHSS評(píng)分比較Table 1 NIHSS scores of different levels of glycosylated hemoglobin（±s，scores）

*P＜0.05 vs group A #P＜0.05 vs group B by q test

Groups n HbA1c admission A 159≤NIHSS Admission 7 days after admission 14 days after 6.5％5.1±3.2 4.3±2.5 3.1±2.2 B 145＞6.5％-10.0％7.0±4.9*6.3±4.8*4.9±3.6*C 94＞10.0％8.5±5.6*#7.6±5.3*#6.9±5.8*#

2.2 出院后1、3、6個(gè)月隨訪及預(yù)后評(píng)價(jià)：HbA1c水平越高，改良Rankin評(píng)分越高，HbA1c＞10.0％組患者出院后1、3、6個(gè)月Rankin評(píng)分超過3分。見表2。

表2 不同糖化血紅蛋白各組出院后隨訪改良Rankin評(píng)分比較Table 2 M odified Rankin score of different levels of glycosylated hemoglobin（±s，scores）

表2 不同糖化血紅蛋白各組出院后隨訪改良Rankin評(píng)分比較Table 2 M odified Rankin score of different levels of glycosylated hemoglobin（±s，scores）

*P＜0.05 vs group A #P＜0.05 vs group B by q test

Groups n HbA1c e 6 month after discharge A 159≤Modified Rankin score 1 month after discharge 3 month after discharg 6.5％2.9±1.5 1.9±1.6 1.6±1.2 B 145＞6.5％-10.0％3.5±1.8*2.7±1.8*2.5±1.9*C 94＞10.0％3.9±2.0*#3.3±1.9*#3.2±1.8*#

2.3 出院半年內(nèi)再次因急性腦梗死住院患者HbA1c水平：再次住院患者共22例，A組3例，B組10例，C組9例。再次入院患者測(cè)定HbA1c水平，HbA1c≤6.5％2例，HbA1c＞6.5％～10.0％13例，HbA1c＞10.0％7例。HbA1c≤6.5％者與＞6.5％者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

HbA1c是血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，是通過非酶促的血紅蛋白的糖基化而形成的一種血紅蛋白組分。其形成是不可逆的，其合成率與血液中的葡萄糖濃度直接成比例。HbA1c占總糖化血紅蛋白的60％～70％且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，它不斷積累并持續(xù)存在于紅細(xì)胞120d的生命周期中，故HbA1c在總血紅蛋白中所占的比例能夠反映測(cè)定前8～12周內(nèi)平均血糖水平［2］。

本研究結(jié)果顯示，不同HbA1c水平各組發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，NIHSS及出院后1、3、6個(gè)月隨訪改良Rankin評(píng)分比較，HbA1c水平越高，改良Rankin評(píng)分越高，HbA1c＞10.0％組患者出院后1、3、6個(gè)月Rankin評(píng)分超過3分；半年內(nèi)再發(fā)缺血性腦卒中患者中HbA1c≤6.5％者2例，HbA1c＞6.5％者20例，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示發(fā)病前HbA1c越高，發(fā)生卒中時(shí)臨床癥狀及預(yù)后越差。二級(jí)預(yù)防時(shí)血糖控制差，再發(fā)腦梗死率增加。分析其原因?yàn)椋孩貶bA1c以及其最終形成的糖基化終末產(chǎn)物的增加促進(jìn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管管壁，吞噬低密度脂蛋白膽固醇，進(jìn)而形成泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致粥樣斑塊形成，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展［3-4］。隨著血管影像學(xué)檢查的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)HbA1c水平高的患者顱內(nèi)腦供血?jiǎng)用}多有狹窄，且病變程度較嚴(yán)重，導(dǎo)致腦血流儲(chǔ)備能力下降，側(cè)支循環(huán)差，發(fā)生腦卒中時(shí)病情較重，預(yù)后較差［5］。②糖基化產(chǎn)物活化單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，促使血管平滑肌合成膠原蛋白減少。同時(shí)通過調(diào)高基質(zhì)金屬蛋白酶活性，促進(jìn)了膠原分解，削弱粥樣斑塊纖維帽的作用，使斑塊更易破裂。而且，糖基化產(chǎn)物增加，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮及前列環(huán)素產(chǎn)生減少，抗血小板聚集作用減弱，最終導(dǎo)致血栓形成［6］。③血液中HbA1c水平升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力上升而不易解離，引起腦組織缺氧，造成腦細(xì)胞損害［7］。④隨著血液中HbA1c水平的升高，粥樣斑塊不斷地在血管壁堆積，膠原纖維間過度共價(jià)交聯(lián)，引起血管硬化；同時(shí)一氧化氮的產(chǎn)生和釋放減少，增加蛋白激酶C和血栓素A2的水平，使一氧化氮依賴的環(huán)磷酸鳥苷減少，導(dǎo)致血管舒張功能障礙，動(dòng)脈順應(yīng)性減退［8］。⑤糖尿病伴有腦卒中時(shí)，高血糖水平導(dǎo)致卒中后血糖水平更高，腦細(xì)胞乳酸酸中毒可能性增加，加重腦細(xì)胞能量代謝障礙，導(dǎo)致腦水腫及腦組織損害，使腦組織壞死面積增大［9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著HbA1c的升高，缺血性腦損傷程度呈加重趨勢(shì)［10］。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中患者中，血液HbA1c水平與腦卒中的嚴(yán)重程度、急性期預(yù)后及增加再發(fā)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。監(jiān)測(cè)HbA1c對(duì)于腦卒中的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防具有重要臨床意義。

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（本文編輯：趙麗潔）

CORRELATION OF GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN TO SEVERITY OF DISEASE AND OUTCOME IN ACUTE CEREBRAL INFARCTION PATIENTS

MA Jiangang，ZHANG Bing，CUILing，LIU Chunyan
（Department of Neurology，the First Hospital of Shijiazhuang，Hebei Province，Shijiazhuang 050000，China）

Objective The study was to explore the correlation of glycosylated hemoglobin（HbA1c）to the severity of disease and outcome of patients with acute cerebral infarction（ACI）.MethodsA total of 398 patientswith ACIwere included in the study.According to the HbA1c level，the patientswere divided to normal group（HbA1c≤6.5％），higher HbA1c 1 group（HbA1c＞6.5％-10.0％）and much higher HbA1c 2 group（HbA1c＞10.0％）.The severity and outcome of ACIpatients were observed.ResultsHigher HbA1c group and much higher HbA1c group suffered more severe condition and poorer prognosis of ACI than normal group.ConclusionHbA1c raises in the correlation with the severity and outcome of ACI.

diabetesmellitus；brain infarction；hemoglobins

R743.33

A

1007-3205（2013）08-0877-03

1 資料與方法

2013-07-12；

2013-07-30

馬建剛（1970-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治研究。（P＞0.05）。具有可比性。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.004

糖尿病是急性缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性腦梗死時(shí)血糖升高可加重腦組織損害。但急性缺血性腦血管患者病前血糖水平能否預(yù)示腦卒中的嚴(yán)重程度及不良預(yù)后尚存爭(zhēng)議。血液中糖化血紅蛋白（glycolated hemoglobin，HbA1c）水平可以反映測(cè)定前2～3個(gè)月血糖平均水平，已經(jīng)得到公認(rèn)，成為血糖控制情況的觀測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究通過對(duì)我院398例急性腦梗死患者血液中HbA1c測(cè)定分析，探討急性缺血性腦血管患者患病前的血糖水平對(duì)急性缺血性卒中患者病情及轉(zhuǎn)歸的影響。

1.1 一般資料：選取石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010—2012年急性腦梗死患者398例，男性205例，女性193例，年齡36～79歲，平均（63±6）歲，其中合并高脂血癥患者257例，合并冠心病患者167例，合并高血壓患者286例，既往有腦卒中史患者56例；入院后檢測(cè)HbA1c，據(jù)HbA1c水平分為正常組（A組，HbA1c≤6.5％）159例，HbA1c升高組（B組，HbAlc＞6.5％～10.0％）145例，HbA1c顯著升高組（C組，HbA1c＞10.0％）94例，3組性別、年齡、不良嗜好、既往病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義