周 林，楊小莉，李乃戈，周 霞，熊繼堯，趙莉媚 (1.解放軍第7醫(yī)院:a.藥械科，b.胸骨科，四川 雅安 65000;.雅安市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，四川雅安65000;.重慶市高等醫(yī)藥?？茖W(xué)校，重慶0000;.雅安市紅十字醫(yī)院藥局，四川 雅安65000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是明顯的臨床癥狀，如果有效地控制術(shù)后疼痛，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)有積極作用。目前臨床上常用西藥局部注射鎮(zhèn)痛劑，或口服鎮(zhèn)痛藥來緩解術(shù)后疼痛［1］，但是有的藥物副作用大，甚至有的成癮，為此我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中使用中藥外包，在有效避免上述不利影響的同時(shí)也起到了很好的止痛效果，對(duì)促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)有很好的作用，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，年齡50～70歲，男女比例相同，體檢沒有發(fā)現(xiàn)其它不良嗜好，肝腎功能正常，無高血壓病史，血糖正常，無心血管疾病，無精神和神經(jīng)類疾病。

1.2 中藥處方成分

我們選取了不同作用效果的中藥粉碎混合，用60度白酒炮制1個(gè)月待用。處方中選取具有透皮吸收作用的延胡索，被皮膚吸收后可以使體內(nèi)產(chǎn)生類嗎啡的作用，能提高機(jī)體的痛閾，有鎮(zhèn)痛、催眠和使肌肉松弛，解痙的效果，而沒有成癮等副作用;洋金花、細(xì)辛、生川烏中的生物堿和烏頭堿可以對(duì)神經(jīng)有阻斷麻醉作用，從而起到止痛的目的;豨薟草、木棉皮、獨(dú)活等有抗炎鎮(zhèn)痛的作用;柴胡、升麻、生姜、薄荷、羌活、麻黃、桂枝具有改善體表血液循環(huán)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)汗腺分泌達(dá)到散熱止痛的效果;青皮、陳皮、沉香、枳殼、木香具有解痙鎮(zhèn)痛的功效;川芎、丹參、紅花、蒲黃、葛根、木通、桃仁、蘇木、三七、玄胡、沒藥等具有活血化淤、抗凝、降低血液黏滯性，增加毛細(xì)血管開放數(shù)量，有效改善微循環(huán)，從而起到鎮(zhèn)痛的作用［2］;加入生南星、生附子、馬錢子、黃藥子、穿山甲、乳香、沒藥、蟾酥、冰片等具有溫經(jīng)通絡(luò)，化瘀解毒，消腫止痛作用的藥物［3］;而黃連、黃柏、黃芩、大黃、白芷、姜黃、花椒等具有清熱解毒、消炎鎮(zhèn)痛的作用［3-5］。

1.3 混合鎮(zhèn)痛劑的成分

鹽酸嗎啡注射液5 mg，鹽酸布比卡因注射液5 mL，復(fù)方倍他米松注射液(得寶松)1 mL，1∶1 000稀釋的鹽酸腎上腺素0.5 mL，用生理鹽水稀釋至 60 mL［1］。

1.4 方法

實(shí)驗(yàn)分組由計(jì)算機(jī)隨機(jī)完成，單數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，雙數(shù)為對(duì)照組，各20例。兩組都在手術(shù)之前1 d開始在腹壁皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)前12 h停止使用，手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，植入假體，進(jìn)行止血縫合后，在關(guān)節(jié)囊周圍浸潤(rùn)注射混合鎮(zhèn)痛劑25 mL。最后對(duì)照組直接用消毒紗布包扎處理，實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)附近包扎酒制中藥，每天更換1次，痛得無法耐受時(shí)用注射器吸取藥酒注入包扎處。對(duì)照組在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射混合鎮(zhèn)痛劑，難以忍受時(shí)注射嗎啡用以緩解疼痛。術(shù)后第1天起在腹壁皮下注射低分子肝素，按0.01 mL/kg注射，持續(xù)10 d，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，每周2次監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，用LBY-XB2級(jí)光衍射儀觀察紅細(xì)胞變形指數(shù)，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定D-二聚體，用視角模擬評(píng)分法測(cè)疼痛指數(shù)，此后對(duì)兩組患者的疼痛用視角模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，即用一條長(zhǎng)約0～10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10個(gè)刻度，最小分度為1 mm，1 cm刻度對(duì)應(yīng)視角評(píng)分為1分，此后以此類推。讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，0刻度即0分度為無痛，1～3 cm對(duì)應(yīng)1～3分為輕微疼痛，同理4～6 cm對(duì)應(yīng)4～6分為中度疼痛，7～9 cm對(duì)應(yīng)7～9分為重度疼痛，標(biāo)尺端頭10 cm表示視角評(píng)分度為10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛［6-8］。醫(yī)師每天收集調(diào)查表，根據(jù)患者標(biāo)出的位置作出客觀的評(píng)分，并對(duì)疼痛治療效果進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用SPASS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式，表示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)比，P＜0.01表示差異非常顯著，P＜0.05表示差異比較顯著。

2 結(jié)果

在切變率為50、100、200(s-1)時(shí)，紅細(xì)胞變形指數(shù)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。在術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時(shí)測(cè)量D-二聚體發(fā)現(xiàn)2組也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，見表2。而疼痛指數(shù)刻度變化比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

表1 不同切變率紅細(xì)胞變形指數(shù)的變化對(duì)比(±s，n=20)

表1 不同切變率紅細(xì)胞變形指數(shù)的變化對(duì)比(±s，n=20)

*:與對(duì)照組比較，P ＜0.01;#:與對(duì)照組比較，P ＜0.05

觀測(cè)時(shí)間 50(s-1) 100(s-1) 200(s-1)52 ±0.08 0.52 ±0.50術(shù)后1d 0.34 ±0.09 0.34 ±0.05* 0.43 ±0.07 0.44 ±0.08* 0.45 ±0.08 0.47 ±0.06*術(shù)后3d 0.34 ±0.06 0.35 ±0.05* 0.44 ±0.05 0.46 ±0.04* 0.48 ±0.02 0.48 ±0.07*術(shù)后6d 0.36 ±0.08 0.36 ±0.07* 0.46 ±0.05 0.46 ±0.05* 0.51 ±0.03 0.51 ±0.05對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前 0.37 ±0.04 0.37 ±0.06 0.46 ±0.05 0.46 ±0.04 0.#

表 2 D-二聚體的變化(±s，n=20，mg/L)

表 2 D-二聚體的變化(±s，n=20，mg/L)

*:與對(duì)照組比較，P ＜0.01

6 d對(duì)照組組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后0.41 ±0.12 0.82 ±0.15 0.48 ±0.05 0.44 ±0.11實(shí)驗(yàn)組 0.42 ±0.08 0.69 ±0.12*0.43 ±0.08*0.43 ±0.12

表 3 疼痛評(píng)分情況(±s，n=20，分)

表 3 疼痛評(píng)分情況(±s，n=20，分)

6 d對(duì)照組組別 術(shù)后4 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后4.2 ±0.5 4.9 ±0.3 4.7 ±0.3 3.3 ±0.2實(shí)驗(yàn)組2.4 ±0.2 4.1 ±0.5 3.2 ±0.1 2.6 ±0.2

3 討論

紅細(xì)胞變形指數(shù)是判斷機(jī)體微循環(huán)好壞的一個(gè)重要參考指標(biāo)之一。本實(shí)驗(yàn)采用全自動(dòng)激光衍射法進(jìn)行測(cè)量，加在紅細(xì)胞上的切變率不同，紅細(xì)胞的變形指數(shù)是不一樣的。通常變形指數(shù)在0～1之間變化，數(shù)據(jù)越大說明變形愈大，機(jī)體的微循環(huán)越好，反之微循環(huán)越差，如表1所示。表中數(shù)據(jù)顯示，用了中藥后紅細(xì)胞的變形指數(shù)是顯著升高的，說明中藥能夠改善紅細(xì)胞膜的變形性，從而改善微循環(huán)，使局部疼痛得以緩解。D-二聚體是凝血功能紊亂的早期靈敏指標(biāo)之一。該指標(biāo)是反應(yīng)血栓形成和溶栓的重要指數(shù)，機(jī)體內(nèi)如果有凝血，數(shù)據(jù)會(huì)升高。如表2數(shù)據(jù)顯示，由于術(shù)后的前幾天體內(nèi)靜脈血流緩慢，有的靜脈內(nèi)膜有損傷，凝血反應(yīng)亢進(jìn)導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，所以數(shù)據(jù)是顯著升高的，提示此段時(shí)間有活動(dòng)的血栓形成，所以比較疼痛，隨著時(shí)間的推移，到了第6天后機(jī)體幾乎沒有血栓形成，恢復(fù)正常血流，D-二聚體的變化趨勢(shì)是一樣的。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組的數(shù)據(jù)低于混合組，表明中藥在改善循環(huán)、防止血栓形成有一定的作用，從而緩解了疼痛。疼痛指數(shù)是簡(jiǎn)單判斷疼痛程度的簡(jiǎn)易方法。該法是在相同的時(shí)間段采用視角模擬評(píng)分法判斷疼痛程度的一種方法，但每個(gè)人對(duì)疼痛的感覺程度和忍受度不一樣，所以數(shù)據(jù)不能用作統(tǒng)計(jì)分析，只能從趨勢(shì)上定性地與混合止痛劑比較止痛效果的差別。如表3所示，數(shù)據(jù)顯示盡管離散度較大，但是在相同時(shí)間段，實(shí)驗(yàn)組的疼痛指數(shù)還是較低的，說明中藥有一定的止痛效果。

中藥可通過擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集和降低血粘度等，加快血流速度，使局部致痛物質(zhì)快速轉(zhuǎn)移和代謝而鎮(zhèn)痛［9］。本例中白酒炮制的止痛中藥處方中有起透皮、活血化瘀、解痙止痛、清熱解毒抗炎、麻醉等作用的成分，大部分有效成分通過皮膚吸收進(jìn)入機(jī)體組織后，可以減少組織液的堆積，防止血腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織缺氧，增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝，可以起到消炎、止痛的作用，有利于髖關(guān)節(jié)機(jī)能的康復(fù)，況且，外敷中藥制劑是通過皮膚吸收，對(duì)胃腸道沒有刺激，用藥安全，無毒副作用。對(duì)全身發(fā)揮積極的作用，組織在活血化瘀中藥的作用下，瘀腫很快吸收，大大地減輕了患者的疼痛［10］。使用中藥外敷副作用少，而西藥止痛副作用多，比如鹽酸嗎啡使用3～5 d容易產(chǎn)生耐藥性，1周以上可以成癮，其他副作用也明顯［11］。使用鹽酸布比卡因注射液，用藥量過大可引起血壓下降，心率減慢，可能產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果［12］。使用鹽酸腎上腺素能夠引起血壓升高，這在老年患者尤其要注意，所以我們認(rèn)為使用中藥外敷止痛副作用少，可能是一個(gè)很好的選項(xiàng)。

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