唐 喆，任春凱，楊登倫，乙從亮，余秋健，陳令秋 (淮北市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽淮北235000)

膀胱結(jié)石以前常采用恥骨上膀胱切開取石，隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)在膀胱結(jié)石治療中得到充分的應(yīng)用，傳統(tǒng)開放手術(shù)不斷改良成很多種微創(chuàng)手術(shù)方法。［1］。本文回顧性分析2009年11月至2012年11月我院泌尿外科2種不同微創(chuàng)手術(shù)方式治療的28例膀胱結(jié)石患者的臨床資料，探討2種微創(chuàng)手術(shù)的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

28例患者術(shù)前均經(jīng)彩超、腹部平片等檢查確診膀胱結(jié)石。造瘺術(shù)組:14例患者接受恥骨膀胱造瘺氣壓彈道取石術(shù)，其中男性10例，女性4例。年齡34～86歲。膀胱結(jié)石直徑為2.8～5.8 cm，其中多發(fā)結(jié)石7例，6例合并前列腺增生，2例同期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。經(jīng)尿道術(shù)組:14例行經(jīng)尿道電切鏡外鞘聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，其中男性8例，女性6例;年齡38～78歲。膀胱結(jié)石直徑2.6～4.4 cm，其中膀胱多發(fā)結(jié)石4例，6例合并前列腺增生，2例同期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前控制基礎(chǔ)疾病，改善心肺肝腎功能，排除手術(shù)禁忌證，提高手術(shù)耐受性。前列腺增生需手術(shù)的患者自術(shù)前2周開始服用非那雄胺片，縮小前列腺，以減少術(shù)中出血量。所有患者均采取硬膜外阻滯麻醉。造瘺術(shù)組:將沖洗液自尿道灌入膀胱并脹滿約200 mL，取恥骨聯(lián)合向上2 cm處縱向切口，長0.5～0.8 cm，行膀胱穿刺造瘺，留置外鞘，行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石。經(jīng)尿道術(shù)組:患者取膀胱截石位，術(shù)者持輸尿管鏡自尿道插至膀胱，探查膀胱結(jié)石及膀胱內(nèi)病變情況，接氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎。需前列腺電切者常規(guī)行電切治療。2種手術(shù)方法術(shù)后均留置導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。對2組患者的臨床治療情況進(jìn)行觀察，記錄術(shù)中取石消耗時(shí)間、術(shù)后沖洗膀胱所用時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院治療時(shí)間、出血量與術(shù)后療效等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者尿路梗阻癥狀解除，膀胱結(jié)石完全消失，患者排尿通暢，尿線粗，排尿自控效果好，無術(shù)中術(shù)后大出血、膀胱穿孔、腸管損傷等并發(fā)癥。膀胱造瘺氣壓彈道取石術(shù)與經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)均能有效治療膀胱結(jié)石。膀胱造瘺組碎石清石快，經(jīng)尿道術(shù)組創(chuàng)傷小，出血量少，但是碎石清石時(shí)間較長，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 膀胱造瘺組與經(jīng)尿道手術(shù)組各指標(biāo)比較(±s)

表1 膀胱造瘺組與經(jīng)尿道手術(shù)組各指標(biāo)比較(±s)

*:與膀胱造瘺組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min)取石時(shí)間(min)手術(shù)出血(mL)膀胱沖洗(h)留管時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)膀胱造瘺組56 ±4.6 25 ±8.2 180 ±20 36 ±12.6 5 ±2.8 7 ±3.8經(jīng)尿道手術(shù)組 78±5.2*38±3.6* 60±10*24±8.4* 4±3.3* 6±4.8*

3 討論

既往對膀胱結(jié)石的患者多采用恥骨上膀胱切開取石，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膀胱結(jié)石的治療方法逐漸多樣性［2］，特別是對合并前列腺增生、尿道狹窄的患者，腔鏡治療的優(yōu)勢尤為突出，碎石的方式包括氣壓彈道碎石、超聲碎石等。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石，損傷小、恢復(fù)快、療效滿意，為膀胱結(jié)石患者的治療提供了一種理想的方法［3］。

常規(guī)膀胱切開取石術(shù)的缺點(diǎn)隨著科技的進(jìn)步逐漸顯現(xiàn)出來，恥骨上切口膀胱切開取石術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長;特別是目前，我國進(jìn)入老齡化階段，患者年齡呈上升趨勢，考慮到患者手術(shù)的耐受性差，切開取石術(shù)切口感染幾率大，愈合時(shí)間長［4］。氣壓碎石術(shù)，將氣體壓縮以產(chǎn)生動(dòng)力，然后采用控制裝置使操作手柄內(nèi)部微型彈道中的彈射體運(yùn)動(dòng)起來，并驅(qū)動(dòng)彈射體以高速撞入，傳導(dǎo)置于輸尿管鏡中的沖擊桿引發(fā)振動(dòng)，振動(dòng)力傳至患者體內(nèi)并將結(jié)石擊碎。氣壓彈道優(yōu)點(diǎn)明顯，氣壓碎石機(jī)腔內(nèi)的探桿不帶電，不會(huì)產(chǎn)生熱量，從而避免了電熱等損傷性并發(fā)癥發(fā)生;振動(dòng)波能直接粉碎結(jié)石，碎石的效率高［5］。

應(yīng)用膀胱鏡外鞘作為操作通道，以輸尿管鏡作為碎石的手段在治療膀胱結(jié)石上取得了良好的效果，自尿道先置入電切鏡，觀察尿道、前列腺、膀胱內(nèi)結(jié)石數(shù)目和大小情況，電切鏡外鞘作為通道，減少了尿道損傷和尿道狹窄的發(fā)生［6］;使用電切鏡的前鞘可以抵住結(jié)石并固定，較小的結(jié)石可以隨通道沖出，同時(shí)合并前列腺增生的患者只需更換電切鏡就可以同期處理增生的前列腺，但是在實(shí)際操作中，我們發(fā)現(xiàn)增生較大的前列腺腺體容易影響外鞘的調(diào)整及使用，使得搜尋結(jié)石費(fèi)時(shí)，且碎石時(shí)需助手輔助鏡鞘固定結(jié)石，造成碎石時(shí)間較長［7］。自恥骨上膀胱造瘺留置外鞘輸尿管鏡下氣壓彈道，操作要相對靈活，碎石時(shí)間明顯縮短，因此我們提倡對于前列腺增生患者盡可能選取此術(shù)式，既可迅速處理結(jié)石，又可避免TURP術(shù)中膀胱高壓［8］。

綜上所述，膀胱造瘺氣壓彈道取石術(shù)與經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)，均能有效治療膀胱結(jié)石。膀胱造瘺氣壓彈道取石術(shù)碎石清石快，經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，但是碎石清石時(shí)間較長。對于合并有前列腺增生的患者我們建議膀胱造瘺輸尿管鏡下氣壓彈道取石術(shù)。

［1］龍 啟，朵永福，張勇科，等.TUVP配合氣壓彈道碎石術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石(附5例報(bào)告)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(1):49-50.

［2］張若愚，米其武，李 軒，等.鈥激光腔內(nèi)治療前列腺增生癥并膀胱結(jié)石臨床觀察［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(3):190-191.

［3］吳階平.泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科技出版社，1993:624-626.

［4］鐘永華，張寶峰，范地福，等.輸尿管鏡鈥激光碎石電切鏡外鞘排石治療膀胱結(jié)石26例［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32(11):29-31.

［5］黃 韜，吳世皓，華慶生.改良輸尿管鏡聯(lián)合電切鏡外鞘氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(16):2104-2106.

［6］楊林斌，蔣振華，俞增福，等.不同入路氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(7):721-723.

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［8］周子斌，李俊材，胡少群，等.輸尿管鏡下彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石的方法改進(jìn)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(11):1216-1217.