史鎖芳

（江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210029）

仲景治喘方藥及其用量探析※

史鎖芳

（江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210029）

作者通過對張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中治喘方藥用量及配伍意義的分析，指出當(dāng)今臨床用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于仲景原來用量，要想獲得高效必須適當(dāng)增加治喘藥物用量，為了減毒增效，需要結(jié)合病癥特點選藥擇量，且可通過適當(dāng)配伍達(dá)到避免藥物的副反應(yīng)，獲得理想的治療效果。

張仲景；治喘；方藥；用量

張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中的幾張治喘名方如桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、小青龍湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯等至今仍被廣泛應(yīng)用于哮病、喘病的治療，但時而有效、時而效微，分析其原因，除了與辨證、選方、遣藥等因素有關(guān)外，還與當(dāng)今醫(yī)家中藥的劑量恰當(dāng)與否關(guān)系密切。因此，對經(jīng)典方劑量效關(guān)系科學(xué)內(nèi)涵的揭示，對提高臨床療效意義重大。茲結(jié)合仲景治喘藥方探析如下。

1 漢制今制 古今用量有別

按照漢制與今制的藥量比例1兩＝15.625g［1］計，當(dāng)今臨床治喘中藥用量明顯不足，見下表。

方名原文原方用量1兩＝15．625g桂枝加厚樸杏子湯喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳。桂枝、生姜、芍藥各3兩，炙甘草2兩，大棗12枚，厚樸2兩，杏仁50枚桂枝、生姜、芍藥各為46.8753g，炙甘草、厚樸各為31.25g，杏仁17g，大棗48g麻黃湯太陽病，……惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。麻黃3兩，桂枝2兩，炙甘草1兩，杏仁70個麻黃46.8753g，桂枝31.25g，炙甘草15. 625g，杏仁23g小青龍湯傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳……或喘者，小青龍湯主之。麻黃、芍藥、干姜、炙甘草、細(xì)辛、桂枝各3兩，五味子半升，半夏半升麻黃、芍藥、干姜、炙甘草、細(xì)辛、桂枝各為46.8753g，半夏48g，五味子45g射干麻黃湯咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。射干3兩，麻黃、生姜各4兩，細(xì)辛、紫菀、款冬花各3兩，五味子半升，大棗7枚，半夏半升射干、細(xì)辛、紫菀、款冬花各為46.8753g，麻黃、生姜各為62.5g，五味子45g，大棗28g，半夏48g麻黃杏仁甘草石膏湯汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。麻黃4兩，石膏半斤，炙甘草2兩，杏仁50個麻黃62.5g，石膏78.125g，炙甘草31.25g，杏仁17g小青龍湯加石膏湯肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯加石膏湯主之麻黃、芍藥、干姜、炙甘草、細(xì)辛、桂枝各3兩，五味子半升，半夏半升，石膏2兩麻黃、芍藥、干姜、炙甘草、細(xì)辛、桂枝各為46.8753g，半夏48g，五味子45g，石膏31.25g越婢加半夏湯咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”麻黃6兩，石膏半斤，生姜3兩，甘草2兩，半夏半升麻黃93.75g，石膏78.125g，生姜46.8753g，炙甘草31.25g，半夏48g

從上述治療哮喘的經(jīng)典方中不難發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方中的治喘藥物用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于當(dāng)今的藥量，以麻黃為例，麻黃湯、小青龍湯及小青龍加石膏湯三方均有風(fēng)寒外邪，故用3兩（46.8753g），取之發(fā)汗解表、宣肺平喘；而射干麻黃湯側(cè)重寒飲內(nèi)伏郁肺，麻黃杏仁甘草石膏湯主外邪入里化熱郁肺，病已更深一層，故麻黃用量加大為4兩（62.5g），以加強宣達(dá)驅(qū)邪之力；越婢加半夏湯不僅外邪與內(nèi)飲勾結(jié)，且有郁熱迫肺之候，病又進(jìn)展，故麻黃加大到6兩（93.75g）之多，且與石膏相配，取其宣肺達(dá)邪、清瀉肺熱之功，更用生姜、半夏散飲降逆。

麻黃辛、微苦、溫，歸肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“止咳逆上氣，除寒熱”，《本草備要》“治痰哮氣喘”，《幼幼集成》言“哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開肺竅”，《本草正》云“麻黃以輕揚之味，而兼辛溫之性，故善達(dá)肌表，走經(jīng)絡(luò)，大能表散風(fēng)邪，法除寒毒”，“仲景諸方，以此為首，實千古之獨得者也。今見后人多有畏主藥有毒而不敢用，若陰邪深入，則無論冬夏，皆所最宜，又何過之有?！睆闹倬坝梅梢缘玫絾⑹?，只要病情需要，陰寒較甚，麻黃用量可以適當(dāng)加大，并注意靈活配伍，對于提高平喘效果有積極意義?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實，麻黃含有麻黃堿、偽麻黃堿及揮發(fā)油等多種成分，具有很強的平喘、鎮(zhèn)咳、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、解熱、利尿等多種功效，因此，臨床根據(jù)病情選擇最佳劑量，以進(jìn)一步提高其快速平喘效果是可以做到的，當(dāng)然如果合并有高血壓、冠心病、心律失常者則應(yīng)慎用，或配伍相應(yīng)藥物預(yù)防之。

2 恰當(dāng)配伍 減毒增效

分析仲景治喘藥方，除了對證用足量外，還注意藥物之間的配伍，一方面為了加強散寒、化痰、止痙力量，另一方面還有減毒增效的妙用。如小青龍湯運用了3兩麻黃、桂枝3兩、干姜3兩、細(xì)辛3兩，還用量甘草3兩，芍藥3兩，半夏半升。白芍在該方中一方面具有養(yǎng)血柔肝、斂陰收汗之功，可防麻黃、桂枝的過汗發(fā)散；與甘草相配，既能酸甘化陰，又能柔肝緩急，且《本經(jīng)》謂芍藥能夠“利小便”，《別錄》謂芍藥能“去水氣”，而麻黃也有利水消腫之功，故與甘草相配，也可防止甘草之助濕（水鈉潴留）之弊。半夏辛散溫燥有毒，主入脾胃兼入肺，能行水濕，降逆氣，而善祛脾胃濕痰；藥理證實其不僅能止咳祛痰，同時還有降壓作用，與麻黃相伍又可防其升壓之弊；與甘草同用，亦能解半夏毒，半夏散水氣，又可防甘草之濕滿之弊。因此，麻黃、甘草雖用3兩之多，半夏用半升，卻不會造成毒性，這就是配伍減毒增效的奧秘所在，這大概也是仲景善用大劑量組方的法寶所在，值得我輩師法。

再從甘草的用法可知，在麻黃湯中使用甘草是為了調(diào)和諸藥，更為了緩解麻桂發(fā)散之力，以防過汗傷正，整方重在發(fā)汗，以達(dá)解表平喘之功，故其只用1兩；桂枝加厚樸杏子湯取甘草與桂枝、生姜辛甘化陽，與芍藥相伍酸甘化陰，更與厚樸、杏仁相配以降氣平喘；麻杏石甘湯中取甘草調(diào)和諸藥，還需用之和中緩急；越婢加半夏湯中甘草一為了調(diào)和麻膏之性，還需取其安中緩急之用，方中甘草加大為2兩；而小青龍湯及其加石膏湯中用甘草，一取其與芍藥相配酸甘化陰，以防麻、辛、姜、夏辛溫發(fā)散太過，更需要發(fā)揮芍藥配甘草的平肝、緩肝、柔肝緩急解痙攣的作用，故甘草加大至3兩。筆者師其意加大甘草用量，用于辨證方中用治哮喘發(fā)作獲得了滿意效果，其用量15～30g一般哮喘發(fā)作就能控制，如果藥服1周，哮喘未平，而無舌苔膩、胃脘脹滿之癥，則可繼續(xù)將甘草加大至40～60～80g，觀察發(fā)現(xiàn)其平喘效佳。實際上甘草具有類激素樣作用的，臨床多與麻黃等平喘藥物同用，不僅可以起到協(xié)同作用，而且可以達(dá)到互制互用的效果，如麻黃不僅平喘，還能利尿消腫，與干姜、半夏輩健脾化痰濕同用，就可以抑制或預(yù)防甘草的“甘能助濕”、“甘能令人中滿”及水鈉潴留之弊。

3 因證設(shè)方 選擇不同用量

考上述經(jīng)方治喘，重在據(jù)證設(shè)方，依癥配伍，恰當(dāng)用量。治風(fēng)寒外束肌表之喘選用麻黃湯；治風(fēng)寒迫肺、營衛(wèi)不和、肺寒氣逆之喘選用桂枝加厚樸杏子湯；治外寒內(nèi)飲之喘選用小青龍湯；治寒飲郁肺、肺氣上逆之喘，選用射干麻黃湯；外邪入里化熱，熱壅于肺之喘，選用麻黃杏仁甘草石膏湯；外寒內(nèi)飲夾熱之喘，選用小青龍加石膏湯；外感之邪與內(nèi)伏水飲相合，飲熱交阻，壅塞于肺之喘，則選用越婢加半夏湯。在制方選擇藥物劑量時，除了要考慮藥物本來的功效，還要根據(jù)所治病癥、病性的不同靈活選擇用量，比如石膏，辛、甘、寒，具有解肌清熱、除煩止渴、清熱解毒作用，其在麻黃杏仁甘草石膏湯、越婢加半夏湯中均用半斤（78.125g），而在小青龍湯加石膏湯只用了2兩（31.25g），提示肺經(jīng)痰熱、邪熱壅盛用量宜重，而用于寒飲郁熱用量相對較輕矣。這些都是值得臨床好好摸索的，正如張錫純所言“夫用藥之道，貴因時、因地、因人，活潑斟酌，以勝病為主，不可拘于成見也。”

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.088

1672-2779（2013）-16-0119-02

蘇 玲

2013-06-21）

第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目