張海東 周維國(guó) 張慶翔 李光飛

·綜 述·

鼻聲反射測(cè)量法及應(yīng)用

張海東 周維國(guó) 張慶翔 李光飛

鼻聲反射（AR）是一種客觀檢測(cè)鼻腔通氣功能的方法，隨著研究的深入。AR被廣泛應(yīng)用在鼻功能的基礎(chǔ)和臨床研究中，同時(shí)結(jié)合其他檢查方法在鼻咽甚至口咽疾病的研究中也得到了應(yīng)用。本文對(duì)AR的原理、在鼻功能研究中的應(yīng)用及其擴(kuò)展應(yīng)用進(jìn)行綜述。

鼻聲反射（acoustic rhinometry，AR）是利用聲波傳導(dǎo)技術(shù)對(duì)鼻腔空間結(jié)構(gòu)進(jìn)行靜態(tài)測(cè)量的一種方法。通過對(duì)不同參數(shù)的分析可以反映出不同深度鼻腔結(jié)構(gòu)的變化，進(jìn)而對(duì)鼻腔的通氣功能作出比較客觀的評(píng)價(jià)。因其具有快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)等特點(diǎn)，已成為鼻功能診斷的重要組成部分。

1 AR的結(jié)構(gòu)、原理和參數(shù)

目前常見的鼻聲反射儀類型較多，如英國(guó)GM公司生產(chǎn)的A1型鼻聲反射儀、美國(guó)HOOD公司生產(chǎn)的ECCOVISION鼻聲反射儀等，但其基本的結(jié)構(gòu)和工作原理是相似的，基本結(jié)構(gòu)包括脈沖聲源、聲波導(dǎo)管和模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換計(jì)算機(jī)3個(gè)部分。

基本工作原理：向介質(zhì)中發(fā)射一定頻率的聲波，當(dāng)其在傳播過程中遇到不同的介質(zhì)面時(shí)，聲波將發(fā)生反射、折射，其相應(yīng)頻率也會(huì)發(fā)生改變，通過對(duì)這種反射聲波信號(hào)的探測(cè)，經(jīng)過一系列轉(zhuǎn)換求得其傳播特征后，可以了解前方傳播空間的幾何特征。AR就是基于這樣一個(gè)原理，當(dāng)脈沖聲源產(chǎn)生脈沖聲波后，通過聲波導(dǎo)管及鼻腔探頭的傳播進(jìn)入鼻腔，由于鼻腔不同深度的空間狀態(tài)是不同的，相應(yīng)在不同截面反射回來的聲波頻率也是不同的，利用電壓麥克風(fēng)接受這些不同頻率的反射聲波，經(jīng)放大器和低頻過濾器將之放大、過濾，通過對(duì)回聲反射波的采集，經(jīng)過計(jì)算機(jī)的分析處理，最終可轉(zhuǎn)換得到鼻腔內(nèi)截面積與深度（以鼻孔為起始點(diǎn)）兩者間的函數(shù)曲線圖，結(jié)合鼻腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，就可以計(jì)算出距離前鼻孔不同深度的鼻腔容積的大小，進(jìn)而利用各種不同種類的參數(shù)定位、定量判斷鼻腔解剖形態(tài)及生理功能的正常與否［1］。

常用的AR參數(shù)有鼻腔容積（nasal volume，NV）、鼻咽部容積（nasopharyngeal volume，NPV）、鼻氣道阻力（nasal airway resistance，NAR）、鼻腔最小橫截面積（nasal minimal crosssectional area，NMCA）及鼻腔最小橫截面積到前鼻孔的距離（nasalminimal cross-sectional area to front nostril，DCAN）等。

2 AR的測(cè)量方法

AR應(yīng)在室溫20～22℃、相對(duì)濕度20％～80％、外部噪聲＜65 dB的相對(duì)固定環(huán)境中測(cè)試。測(cè)試前受試者應(yīng)休息30 min左右，以減少溫度、濕度、噪聲及運(yùn)動(dòng)等對(duì)鼻黏膜造成的影響。受試者取端坐位，將鼻腔探頭與鼻孔接觸，根據(jù)不同的鼻孔形狀變換鼻腔探頭的角度，確保探頭與鼻孔之間的密閉性，同時(shí)保證避免鼻翼受壓變形，以免產(chǎn)生較大誤差。擺好位置后，請(qǐng)患者經(jīng)鼻平靜呼吸以檢查是否漏氣，檢查完畢后開始測(cè)量。測(cè)試過程中囑受試者屏住呼吸3～5 s，以減少誤差，至少持續(xù)3次連續(xù)的采樣結(jié)果基本一致。圖1顯示正常成人AR測(cè)量結(jié)果。

圖1. 正常成人AR曲線圖（本科鼻功能室GM-A1型鼻聲反射儀測(cè)量）橫坐標(biāo)表示距離（cm），其中0點(diǎn)為前鼻孔位置，0點(diǎn)之后表示距前鼻孔的鼻腔深度，0點(diǎn)之前表示鼻導(dǎo)管距前鼻孔的距離；縱坐標(biāo)表示鼻腔的橫截面積（cm2）

在正常曲線圖上，距離前鼻孔前端處有2個(gè)明顯向下的切跡。盡管目前針對(duì)這2個(gè)切跡的說法尚存在爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：第1個(gè)切跡表示鼻閾處的鼻腔橫截面積（MCA1），第2個(gè)切跡表示下鼻甲前端的鼻腔橫截面積（MCA2）［2-3］，由于受下鼻甲充血的影響，NMCA不是固定的，而是兩者之一［4-5］。

通過與CT的比較，在距前鼻孔5 cm內(nèi)，尤其是距前鼻孔2.5 cm內(nèi)，AR的測(cè)量值與CT具有很高的一致性［6-8］，越靠近鼻腔后部一致性越低，AR測(cè)量值會(huì)大于CT測(cè)量值，這是由于受到上頜竇容積的影響［9］。Hilberg等［10］在2000年鼻聲反射標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)會(huì)議提議，在進(jìn)行AR的測(cè)量中應(yīng)包括距前鼻孔0～5 cm的NV、NMCA及DCAN等。國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究過程中附測(cè)了2～5 cm、0～7 cm的NV，在2～5 cm的范圍內(nèi)NV最易受鼻黏膜充血狀態(tài)的影響，而0～7 cm的NV基本反映了整個(gè)NV的大?。?1］。通過對(duì)這些指標(biāo)的測(cè)量，可以反映出不同人種之間以及同種人種不同年齡之間的差異。

3 AR的應(yīng)用

自1989年Hilberg首次將聲反射的原理應(yīng)用于鼻腔測(cè)量以來，在鼻科領(lǐng)域內(nèi)得到了迅速應(yīng)用，近年來更是延伸到鼻咽和口咽部疾病的輔助診斷。

鼻周期是一種正常的生理現(xiàn)象，受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響，鼻阻力可呈現(xiàn)雙側(cè)有規(guī)律的交替性變化，從而促使睡眠時(shí)反復(fù)翻身，有助于消除疲勞。1994年，F(xiàn)isher利用AR在對(duì)鼻周期的研究中提出了鼻周期的4種類型，其中大部分為典型互補(bǔ)型，即雙側(cè)鼻腔交替性充血和減充血。Chaaban等［12］通過AR對(duì)正常人雙側(cè)距前鼻孔4 cm、約為下鼻甲中部的鼻腔橫截面積（cross-sectional area 2，CSA2）進(jìn)行多時(shí)間點(diǎn)測(cè)定，得出CSA2的變化幅度-時(shí)間曲線，其中縱坐標(biāo)代表CSA2變化幅度，橫坐標(biāo)代表CSA2測(cè)定時(shí)間點(diǎn)，每15 min測(cè)定1次，在120 min之前雙側(cè)CSA2變化是一致的，即雙側(cè)同為充血或者減充血；120 min之后雙側(cè)呈相反的變化，即為一側(cè)為充血，另一側(cè)為減充血；而在195 min之后雙側(cè)的變化又趨向一致。

在對(duì)鼻黏膜生理功能的研究中，鼻腔的NMCA不是固定的，當(dāng)鼻黏膜充血時(shí)，NMCA位于下鼻甲前端；而當(dāng)鼻黏膜給予血管收縮藥物（如麻黃堿）收縮后，則NMCA位于鼻閾處［4］。但是AR的測(cè)量結(jié)果與患者主觀感覺的一致性仍存異議，因?yàn)榛颊叩闹饔^感覺還受到解剖因素、免疫因素以及神經(jīng)精神等因素的影響。Dipak等［13］利用利多卡因與生理鹽水做對(duì)比，分別進(jìn)行鼻黏膜噴霧，噴霧前后進(jìn)行客觀AR測(cè)量及主觀癥狀評(píng)分。無論是客觀測(cè)量還是主觀評(píng)分，組內(nèi)噴霧前后對(duì)比及組間噴霧前后對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但王秀敏等［14］對(duì)總計(jì)435例患者分為鼻塞組和無鼻塞組進(jìn)行AR客觀測(cè)量與患者主觀感受相關(guān)性研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的主觀感受（視覺模擬評(píng)分）與NMCA、NV、NAR、DCAN存在直線相關(guān)關(guān)系。王秀敏等［14］在研究鼻阻塞癥狀與AR參數(shù)之間的關(guān)系時(shí)，通過對(duì)220例鼻阻塞患者及145例無鼻阻塞患者進(jìn)行對(duì)比研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，NAR和NV是評(píng)價(jià)鼻阻塞癥狀的敏感參數(shù)。

在變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的診療中，標(biāo)準(zhǔn)化的鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)（NPT）是一項(xiàng)重要的手段，AR可以對(duì)NPT的結(jié)果進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，Kim等［15］對(duì)208例變應(yīng)性鼻炎患者和222例非變應(yīng)性鼻炎患者NPT前后NV和NMCA等進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并認(rèn)為AR結(jié)合NPT對(duì)變應(yīng)性鼻炎的診斷具有較高的敏感性和特異性。陳偉等［16］利用AR參數(shù)在上下氣道炎癥的研究中發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組比較，NPT前后變應(yīng)性鼻炎組、哮喘組NV與NAR的變化有顯著差異，且變應(yīng)性鼻炎組和哮喘組的NV與NAR變化率均呈負(fù)相關(guān)。Chawes等［17］利用AR在研究變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制時(shí)認(rèn)為不可逆的鼻阻塞和鼻腔黏膜組織結(jié)構(gòu)的重塑在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病過程中也起著重要的作用。

在鼻中隔偏曲患者的AR曲線中，可見偏曲側(cè)有較正常曲線更深的切跡，而將偏曲部位矯正后，該切跡明顯變淺接近正常。韓錦華等［18］利用AR和前鼻腔主動(dòng)測(cè)壓法對(duì)22例鼻中隔矯正術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行測(cè)試，得出鼻中隔矯正術(shù)對(duì)偏曲側(cè)鼻腔的功能和幾何形態(tài)有明顯改善，對(duì)側(cè)寬敞側(cè)無明顯變化。Zoumalan等［19］在對(duì)31例鼻中隔鼻成型患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后（術(shù)后6～9個(gè)月）主客觀對(duì)照研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，38％的患者鼻塞癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者NV增加，NAR下降，但只在右側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NMCA沒有變化，但DCAH在左側(cè)鼻腔前移了約0.23 cm。

近年來下鼻甲射頻消融是治療鼻阻塞的常用方法，Demir等［20］對(duì)18例單純雙側(cè)下鼻甲肥大患者進(jìn)行下鼻甲射頻消融治療，通過對(duì)CT和AR參數(shù)進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后的對(duì)比研究得出，下鼻甲射頻消融術(shù)對(duì)增加下鼻道容積及改善鼻腔通氣方面有顯著效果。峰值鼻吸氣流量（peak nasal inspiratory flow，PNIF）是判斷鼻通氣功能的一個(gè)客觀指標(biāo)，具有操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可靠等優(yōu)點(diǎn)［21］。Kjaergaard等［22］通過大宗病例證實(shí)了PNIF與鼻腔幾何形態(tài)的相關(guān)性，且NMCA是PNIF決定性的解剖學(xué)因素。李佩忠等［23］觀察鼻中隔矯正術(shù)和下鼻甲部分切除術(shù)對(duì)PNIF的影響時(shí)認(rèn)為鼻中隔矯正術(shù)和下鼻甲部分切除術(shù)可顯著增加PNIF，從而改善患者的鼻通氣功能。

作為阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的輔助診斷，兒童OSAHS患者是否需要手術(shù)切除腺樣體？切除患者腺樣體后是否需要繼續(xù)鼻部減充血和抗變態(tài)反應(yīng)等治療？AR對(duì)兒童OSAHS的鼻部阻塞平面及鼻咽部阻塞平面能夠給予客觀評(píng)估，進(jìn)而給予合理化的綜合治療。Marques等［24］利用AR對(duì)20例腺樣體肥大患兒腺樣體切除術(shù)前術(shù)后進(jìn)行對(duì)比，NPV的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。范大川等［25］在對(duì)37例OSAHS患兒腺樣體切除術(shù)前及術(shù)后4周進(jìn)行AR檢查和癥狀評(píng)分，術(shù)后4周NV與NPV與術(shù)前相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且NPV的改變與癥狀評(píng)分負(fù)相關(guān)。在成人OSAHS中，對(duì)阻塞平面的判斷可以更有針對(duì)性地指導(dǎo)OSAHS的治療，是否單純行腭咽、口咽平面手術(shù)治療，還是同期或分期加做鼻腔擴(kuò)容手術(shù)，AR結(jié)合Müller動(dòng)作檢查及食管測(cè)壓等就能對(duì)整個(gè)上呼吸道阻塞平面做出客觀的評(píng)估，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)方案，胡建道等［26］對(duì)50例確診為中重度OSAHS的患者AR諸參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，不同OSAHS類型之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出AR的測(cè)量可以對(duì)OSAHS的阻塞平面進(jìn)行簡(jiǎn)單的判斷和分型。Passali等［27］對(duì)110例輕中度患者及113例單純鼾聲患者進(jìn)行鼻功能測(cè)量及睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的對(duì)照研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，總的NAR與呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）及鼾聲指數(shù)（snoring index，SI）呈正相關(guān)，所有受試者中NMCA減少但與AHI無相關(guān)性。而Toh等［28］利用四象高分辨率鼻阻力儀結(jié)合AR可以客觀地分辨哪些OSAHS患者能夠耐受鼻腔正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）的治療。

盡管鼻竇CT、鼻咽纖維鏡、硬性鼻內(nèi)鏡等在鼻咽科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，但AR作為一項(xiàng)鼻功能客觀檢查，仍然具有不可替代的作用。

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2012-09-27）

（本文編輯 楊美琴）

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 南京 211102

周維國(guó)（Email：zhouwg＠njtrh.org）

試題8.答案：C。原發(fā)性獲得性黑色素細(xì)胞增多癥，約有17％-35％會(huì)發(fā)展為結(jié)膜惡性黑色素瘤，如病變組織表面隆起或血供增加，應(yīng)高度懷疑惡變傾向，需切除或部分切除行活檢。