王敏 田國紅 徐格致 錢江

·神經(jīng)眼科專題·

視神經(jīng)疾病的En Face相干光斷層掃描改變△

王敏 田國紅 徐格致 錢江

目的利用En Face相干光斷層掃描（OCT）分析視神經(jīng)炎、Leber遺傳性視神經(jīng)病變、視盤旁血管瘤、視盤小凹、壓迫性視神經(jīng)病變（垂體瘤）和青光眼的影像學(xué)改變。方法采用頻域OCT（RTVue-100，Optovue）3D Disc、ONH和GCC掃描模式，En Face分析程序分別在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜（ILM）層面、內(nèi)叢狀層（IPL）層面、神經(jīng)纖維層面（RNFL）、色素上皮（RPE）層面和色素上皮參考層面觀察以上視神經(jīng)疾病的En Face OCT改變。結(jié)果視神經(jīng)炎伴視盤水腫的En Face OCT在ILM層面可見水腫的邊界，在RNFL層面可見水腫的神經(jīng)纖維排列分布，在RPE層面可見被水腫遮擋的實(shí)際的視盤形態(tài)和血管分布；Leber遺傳性視神經(jīng)病變在ILM和RNFL層面均可見視盤顳側(cè)大片扇形低反射區(qū)，提示視盤黃斑神經(jīng)纖維束的丟失，與顳上和顳下RNFL的高反射區(qū)形成鮮明對比，黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞聯(lián)合體的厚度明顯變??；視盤旁血管瘤在RPE和脈絡(luò)膜層面（色素上皮參考層面）可見瘤體邊界；視盤小凹在從ILM到脈絡(luò)膜的各個層面均可見小凹的邊界和結(jié)構(gòu)的變化；垂體瘤壓迫所致的視神經(jīng)病變可見ILM和RNFL層面視盤顳側(cè)和鼻側(cè)大片扇形低反射區(qū)，提示經(jīng)過視交叉神經(jīng)纖維的丟失，黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞聯(lián)合體的厚度明顯變??；青光眼在ILM和RNFL界面可見弓形神經(jīng)纖維束的丟失呈低反射改變，RPE界面見視盤和大視杯清晰的邊界。結(jié)論En Face OCT是眼科影像學(xué)的一項(xiàng)突破，為視神經(jīng)疾病影像學(xué)的診斷提供新的途徑。它能從視神經(jīng)、視神經(jīng)周圍及黃斑區(qū)的各個解剖層面深入了解視神經(jīng)病變的結(jié)構(gòu)改變以及視交叉壓迫所致的退行性改變對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞造成的損害，是輔助診斷和評價視神經(jīng)病變的有力工具。（中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13：214-218）

視神經(jīng)； 相干光斷層掃描； 影像

頻域相干光斷層掃描（spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT）為我們提供了活體視網(wǎng)膜和視神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的斷層掃描圖像［1］。SD-OCT的三維（3D）數(shù)據(jù)是由任意方向的一系列二維（2D）橫斷面圖像組成的，最常見的SD-OCT橫斷面圖像指的就是X-Z平面和Y-Z平面與視網(wǎng)膜表面垂直的B掃描圖像，En Face OCT圖像是指X-Y平面和視網(wǎng)膜表面平行的斷層圖像。它能從視網(wǎng)膜內(nèi)界膜（inner limiting membrane，ILM）層面、內(nèi)叢狀層（inner plexiform layer，IPL）層面、神經(jīng)纖維層面（retinal nerve fiber layer，RNFL）、色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE）層面和色素上皮參考（RPE reference）層面逐層觀察視盤及周圍的En Face OCT改變。本研究利用En Face OCT對視神經(jīng)炎、Leber遺傳性視神經(jīng)病變、視盤旁血管瘤、視盤小凹、壓迫性視神經(jīng)病變（垂體瘤）和青光眼的影像學(xué)改變進(jìn)行分析，從新的影像學(xué)角度觀察以上疾病的視神經(jīng)改變，從而加深對這些疾病病理、生理改變的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 資料 2013年4～5月我科收治的視神經(jīng)疾病

患者，信息見表1。

表1 5例患者信息

1.2 方法 采用RTVue-100頻域OCT（Optovue，Inc.，F(xiàn)remont，CA）3D Disc、ONH和GCC掃描模式，3D Disc掃描時間2.2 s，101條均等間隔B掃描線，固視點(diǎn)位于鼻側(cè)20度，數(shù)據(jù)點(diǎn)51813（101×513），掃描區(qū)域覆蓋6 mm×6 mm。ONH掃描時間0.55 s，12條長3.4 mm的放射狀掃描線，13個圍繞視盤中心的同心圓掃描環(huán)，覆蓋以視盤為中心的4.9 mm直徑的掃描范圍，固視點(diǎn)位于鼻側(cè)20度。GCC掃描時間0.58 s，1條7 mm長的水平掃描線和15條7 mm長0.5 mm間隔的垂直掃描線，固視點(diǎn)位于中心凹顳側(cè)1 mm，掃描范圍7 mm×7 mm。En Face分析程序分別在視網(wǎng)膜ILM層面、IPL層面、RNFL、RPE層面、RPE參考層面以及其他感興趣的層面通過數(shù)據(jù)重建，顯示各層面的與視網(wǎng)膜表面平行的正面圖像，研究者分析以上視神經(jīng)疾病各個層面的En Face OCT改變。

圖1. 正常視盤En Face OCT

圖2. 視神經(jīng)炎（右眼）En Face OCT的ILM層面顯示視盤水腫界限（箭頭）及經(jīng)視盤中心的橫向和縱向B掃描OCT

2 結(jié)果

與正常視盤En Face OCT掃描（圖1）相比，視神經(jīng)炎伴視盤水腫的En Face OCT在ILM層面可見水腫的邊界（圖2），在RNFL層面可見水腫的神經(jīng)纖維排列分布（圖3），在RPE層面可見被水腫遮擋的實(shí)際視盤形態(tài)和血管分布投影（圖4）；Leber遺傳性視神經(jīng)病變在ILM和RNFL層面均可見視盤顳側(cè)大片扇形低反射區(qū)（圖5），提示視盤黃斑神經(jīng)纖維束丟失，與顳上和顳下RNFL的高反射區(qū)形成鮮明對比，黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞聯(lián)合體的厚度明顯變?。▓D6）；視盤旁血管瘤在RPE和脈絡(luò)膜層面（RPE參考層面）可見瘤體邊界（圖7）；視盤小凹在從ILM到脈絡(luò)膜的各個層面均可見小凹的邊界和結(jié)構(gòu)的變化（圖8），En Face OCT的ILM層面與OCT水平和垂直掃描的對應(yīng)關(guān)系見圖9；垂體瘤壓迫所致的視神經(jīng)病變可見ILM和RNFL層面右眼視盤顳側(cè)和鼻側(cè)大片扇形低反射區(qū)即視盤黃斑神經(jīng)纖維束和鼻側(cè)RNFL的丟失，左眼視盤顳側(cè)大片低反射區(qū)即視盤黃斑束的丟失（圖10），雙眼黃斑區(qū)中心凹鼻側(cè)節(jié)細(xì)胞聯(lián)合體的厚度明顯變?。▓D11）；青光眼患者右眼在ILM和RNFL界面可見視盤顳上弓形神經(jīng)纖維束的丟失呈低反射束狀改變（圖12），并與視盤ONH掃描發(fā)現(xiàn)的顳上象限RNFL變薄完全對應(yīng)（圖13），RPE界面見視盤和大視杯清晰的邊界（圖14）。

圖3. 視神經(jīng)炎（右眼）En Face OCT的RNFL層面顯示水腫的神經(jīng)纖維分布（箭頭）

圖4. 視神經(jīng)炎（右眼）En Face OCT的RPE層面顯示被水腫遮蔽的實(shí)際視盤邊界（箭頭）

圖5. Leber遺傳性視神經(jīng)病變患者En Face OCT的ILM層面顯示雙眼視盤顳側(cè)大片扇形低信號區(qū)（箭頭）

圖6. Leber遺傳性視神經(jīng)病變患者SD-OCT的ONH掃描顯示雙眼黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞聯(lián)合體（GCC）和視盤黃斑束厚度變薄

圖8. 視盤小凹（箭頭）En Face OCT各層面均能顯示清楚的邊界

圖9. 在RPE參考平面即接近小凹底部可見異常組織結(jié)構(gòu)

圖10. 壓迫性視神經(jīng)病變En Face OCT的ILM層面顯示右眼視盤顳側(cè)扇形低信號區(qū)和鼻側(cè)大片低信號區(qū)，左眼視盤顳側(cè)扇形低信號區(qū)（十字箭頭）

圖11. 壓迫性視神經(jīng)病變SD-OCT的ONH掃描顯示雙眼黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞聯(lián)合體（GCC）厚度變?。t色區(qū)域）

3 討論

En Face是法語詞，意為面對面，是觀察眼底一種最自然的方式。En Face OCT技術(shù)應(yīng)用在視神經(jīng)疾病的診斷是一種新的嘗試，也是該技術(shù)在黃斑區(qū)應(yīng)用的擴(kuò)展，由于視盤及周圍結(jié)構(gòu)的特殊性，視盤及盤周En Face OCT的解讀和黃斑區(qū)有所不同，主要體現(xiàn)在ILM和RNFL層面的視盤顳上、顳下和視盤黃斑束視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的高信號反射區(qū)，RPE層面和RPE參考層面的視盤和視杯的清晰邊界及視盤血管的投影，脈絡(luò)膜層面的盤周脈絡(luò)膜血管分布［2］。不同的視神經(jīng)疾病有不同的En Face OCT改變。本文視神經(jīng)炎患者的右眼視盤水腫，頻域OCT斷層掃描只能從某一條掃描線上觀察視盤水腫的結(jié)構(gòu)變化，En Face OCT能從與X-Y軸平行即與視網(wǎng)膜表面平行的面上觀察整體視盤結(jié)構(gòu)變化，視盤水腫的邊界、腫脹RNFL的分布、被水腫遮蔽的實(shí)際視盤邊界在En Face OCT上均能觀察到。Leber遺傳性視神經(jīng)病變患者的視盤改變屬慢性期，檢眼鏡下可見雙眼視盤顳側(cè)蒼白，經(jīng)黃斑中心凹OCT線性掃描見視盤黃斑束明顯變薄且接近消失。En Face OCT在視盤和黃斑之間的區(qū)域顯示的扇形低信號區(qū)就是RNFL丟失的區(qū)域，ONH掃描也能同時發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞聯(lián)合體厚度明顯變薄，這一特征性的改變?yōu)樵摬∮跋駥W(xué)診斷提供了新的依據(jù)。視盤旁血管瘤患者的血管瘤形態(tài)在En Face OCT的RPE層面和RPE參考層面顯示的最為清楚，這也提示血管瘤生長的部位在盤周視網(wǎng)膜的深層；在患者因特殊原因不能行熒光素眼底血管造影的情況下，En Face OCT能作為一種無創(chuàng)的影像學(xué)手段進(jìn)行輔助診斷。視盤小凹患者視盤發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)改變在En Face OCT上有明確的顯現(xiàn)，位于視盤顳側(cè)偏下的小凹在各層面均能顯示清楚的邊界，小凹的邊界不影響視盤的邊界，看不到正常的篩板結(jié)構(gòu)，在RPE參考層面即接近小凹底部的位置可見異常組織結(jié)構(gòu)填充，這些異常結(jié)構(gòu)有可能是發(fā)育不良的視網(wǎng)膜組織；盤周脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮在RPE參考層面可見，小凹顳側(cè)邊緣有視網(wǎng)膜睫狀動脈發(fā)出。垂體瘤所致壓迫性視神經(jīng)病變患者在內(nèi)界膜層面可見右眼視盤顳側(cè)扇形低信號區(qū)和鼻側(cè)大片低信號區(qū)，左眼視盤顳側(cè)扇形低信號區(qū)，提示在視交叉部位右眼視盤鼻側(cè)神經(jīng)纖維受壓明顯，雙眼視盤顳側(cè)纖維均有受壓。ONH掃描顯示的雙眼黃斑和視盤之間的節(jié)細(xì)胞聯(lián)合體變薄也進(jìn)一步證實(shí)病變部位。正常眼壓青光眼患者右眼視盤顳上方神經(jīng)纖維束的弓形缺損在En Face OCT的RNFL顯示的十分清楚，并和ONH掃描發(fā)現(xiàn)的視盤顳上象限RNFL變薄的位置完全對應(yīng)，從面上反映出RNFL丟失的范圍和走向，便于和視野缺損部位做對比；視杯的邊界在RPE層面和RPE參考層面顯示的十分清楚，便于估算杯盤比。

圖12. 青光眼患者En Face OCT的RNFL顯示右眼視盤顳上方束狀低信號區(qū)（箭頭）提示神經(jīng)纖維束的弓形缺損

圖13. 青光眼患者SD-OCT的ONH掃描顯示視盤顳上象限（箭頭）RNFL變薄 圖14. 青光眼視杯的邊界（箭頭）在RPE層面和RPE參考層面清楚顯現(xiàn)

總之，En Face OCT是眼科影像學(xué)的一項(xiàng)突破，為視神經(jīng)疾病影像學(xué)的診斷提供新的途徑。它能從視神經(jīng)、視神經(jīng)周圍及黃斑區(qū)的各個解剖層面深入了解視神經(jīng)病變的結(jié)構(gòu)改變以及視交叉壓迫所致的退行性改變對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞造成的損害，是輔助診斷和評價視神經(jīng)病變的有力工具。

［1］Rosen RB，Garcia P，Podoleanu AG，et al.En-Face Flying Spot OCT/Ophthalmoscope［M］.Drexler W，F(xiàn)ujimoto JG.Optical Coherence Tomography Technology and Applications.Berlin：Heidelerg Springer，2008：447-474.

［2］Lumbroso B，Huang D，Romano A，etal.Clinical En Face OCT Atlas［M］.New Deli：Jaypee Highlights Medical Publishers，2013：15.

En face optical coherence tomography abnormalities in optic nerve diseases

WANGMin，TIAN Guo-hong，XU Ge- zhi，QIAN Jiang.Department of Ophthalmology，Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University，Shanghai 200031，China

WANGMin，Email：wangmin83＠yahoo.com

Objective To observe imaging abnormalities in optic neuritis，Leber hereditary optic neuropathy（LHON），peripapillary agioma，compressive optic neuropathy and glaucoma using en face optical coherence tomography（OCT）.Methods Scanning protocols of 3D Disc，ONH and GCC on spectral-domain OCT（RTVue-100，Optovue，F(xiàn)remont，CA）had been used.En Face OCT analysis protocols processed data of the above optic nerve diseases on the reference levels of inner limiting membrane（ILM），inner plexiform layer（IPL），retinal nerve fiber layer（RNFL），retinal pigment epithelial（RPE）and RPE reference.Results In optic neuritis，the border of the disc edema could be outlined at ILM level.The distribution of the swollen nerve fibers could be observed in RNFL level.The actual disc contour and blood vessels which were obscured by disc edema could be seen at RPE level.In LHON，sectorial defect of hypo-reflective area at the levels of ILM and RNFL appeared on the temporal sides of both discs meaning the loss of maculo-papillary bundle.The thicknesses of ganglion cell complex（GCC）in the macula were thinner comparing with normals.The boundary of the agioma could be demarcated at RPE reference level in peri-papillary agioma.In optic pit，the border and structural changes of the pit could be observed at each reference level.In compressive optic neuropathy（pituitary adenoma），sectorial defectof hypo-reflective area at the level of ILM and RNFL appeared on the temporal and nasal sides of discs suggesting nerve fibers loss at the chiasm due to compression of the pituitary adenoma.The thicknesses of GCC were thinner on both eyes.In glaucoma，retinal nerve fiber bundle loss originating from the superiortemporal sector of the disc showed as a hypo-reflective band at ILM and RNFL levels.The cup border could be clearly outlined at the level of RPE.Conclusions En Face OCT is a break-through of ophthalmic imaging technology.The technology reveals the structure of the optic nerve head and its surroundings layer by layer.It helps to better understand the pathology of optic nerve diseases.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：214-218）

Optic nerve；Optical coherence tomography；Imaging

2013-06-16）

（本文編輯 諸靜英）

上海市視覺損害與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室基金（12DZ2260500）；“十二五”重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)新藥臨床研究技術(shù)平臺建設(shè)-治療眼底病創(chuàng)新藥物臨床評價研究平臺的構(gòu)筑（2011ZX09302-007-02）

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

王敏（Email：wangmin83＠yahoo.com）