馬中華 江漢秋 張曉君

·神經(jīng)眼科專題·

吸入性甲醇中毒致嚴(yán)重視力損害臨床分析

馬中華 江漢秋 張曉君

目的分析吸入性甲醇中毒致視力損害的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法收集本科2003年1月～2013年2月吸入性甲醇中毒致視神經(jīng)損害住院患者的臨床資料。結(jié)果本研究吸入性甲醇中毒性視神經(jīng)病變患者共5例。甲醇接觸時(shí)間為3個(gè)月～5年。所有患者均急性起病，病程早期伴有全身中毒癥狀，同時(shí)出現(xiàn)雙眼嚴(yán)重的視力下降。視力下降3 d內(nèi)達(dá)峰，急性期5例患者10眼視力從無光感至0.05，均為全視野受累；病變部位以球后部視神經(jīng)受累為主，急性期眼底視盤大致正常；視覺誘發(fā)電位均未引出固定波形；眼眶磁共振成像提示雙側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段、管內(nèi)段信號(hào)增高，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。經(jīng)激素沖擊及大量B族維生素輔助治療。隨訪3個(gè)月，除2例接觸時(shí)間較長（2年、5年患者）外，視力均有不同程度改善。結(jié)論吸入性甲醇中毒可導(dǎo)致嚴(yán)重的視神經(jīng)損害，接觸時(shí)間長者預(yù)后差。（中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13：219-221）

吸入性甲醇中毒； 視力損害； 視神經(jīng)

甲醇中毒在我國時(shí)有發(fā)生，但絕大多數(shù)為誤服所致，經(jīng)呼吸道吸入導(dǎo)致甲醇中毒者少見。本文報(bào)道了5例急性雙眼視力下降患者，視功能損害嚴(yán)重，均有明確的長期甲醇蒸氣接觸史。提高對(duì)甲醇中毒這種高致殘率、致死率疾病的認(rèn)識(shí)，能有助于疾病的診斷及救治。

1 資料與方法

收集2003年1月～2013年2月本科收治因接觸甲醇蒸氣導(dǎo)致雙眼視功能損害病例5例。所有患者均符合2002年衛(wèi)生部發(fā)布的《職業(yè)性急性甲醇中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，排除可引起類似臨床癥狀的其他相關(guān)疾病后，診斷為甲醇中毒。住院后所有患者均進(jìn)行顯然驗(yàn)光、視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）、顱腦或眼眶磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），部分患者進(jìn)行了熒光素眼底血管造影檢查。此外常規(guī)檢查包括血、尿、便常規(guī)，生物化學(xué)常規(guī)，凝血3項(xiàng)，血沉，血?dú)夥治?，風(fēng)濕免疫組套，水通道蛋白4（AQP4）抗體，腦脊液壓力及常規(guī)、生物化學(xué)等；同時(shí)所有患者均行血、尿甲醇毒理檢測。所有患者均在患病后3個(gè)月進(jìn)行視功能隨訪。以上臨床資料進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

收集吸入性甲醇中毒性視神經(jīng)病變?nèi)朐夯颊吖?例，其中男性3例，女性2例，平均年齡：31.8歲。4例為手工作坊制作固體酒精的個(gè)體（其中2例為叔侄關(guān)系），1例為木糖廠工人，均不同程度接觸酒精蒸氣，接觸時(shí)間為3個(gè)月～5年。發(fā)病前，均已出現(xiàn)間斷視物模糊，工友或同業(yè)親屬均有類似癥狀。視力持續(xù)下降早期均有全身中毒癥狀，表現(xiàn)為頭暈、乏力、困倦、嘔吐、肢體麻木等表現(xiàn)。所有患者均有急性雙眼視力下降，1～3 d達(dá)峰。就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院時(shí)，患者患病3～20 d。就診時(shí)患者視功能損害嚴(yán)重，最好眼視力為0.05，5例患者有5眼甚至達(dá)到無光感。病變部位以球后部視神經(jīng)受累為主，發(fā)病時(shí)眼底視盤多無明顯異常（圖1）。視野均為全視野受累。所有患者共10眼VEP均未引出固定波形。所有患者住院期間眼眶MRI均提示雙側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段、管內(nèi)段信號(hào)增高，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化（圖2）。所有患者診斷明確后給予激素沖擊治療后口服序貫治療，同時(shí)給予輔助大量B族維生素。出院后在患病3個(gè)月時(shí)進(jìn)行視功能隨訪。除2例甲醇接觸時(shí)間較長（2年、5年患者）外，視力均有不同程度改善。需要強(qiáng)調(diào)的是，所有患者在住院時(shí)均進(jìn)行了血、尿甲醇毒理檢查血?dú)夥治?，未見異常。所有患者進(jìn)行AQP4抗體檢查，均在正常范圍。1例行熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果正常。5例患者一般情況、臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況詳見表1。

圖1. 病例5患病12 d眼底改變，可見右眼視盤界淸、顏可，左眼視盤界清、色略淡

圖2. 病例4患者眼眶MRI，T2加權(quán)像可見雙側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段信號(hào)增高（左圖）；增強(qiáng)后雙側(cè)視神經(jīng)輕度強(qiáng)化（右圖）

表1 患者一般情況、臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況

3 討論

甲醇為一種無色、透明、具有揮發(fā)性，且有特殊香味的液體。目前，甲醇中毒的機(jī)制認(rèn)為甲醇是一種強(qiáng)烈的神經(jīng)和血管性毒物，可直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且對(duì)視神經(jīng)和視網(wǎng)膜有特殊的選擇作用［1］。此外，甲醇具有十分顯著的蓄積作用，無論是經(jīng)消化道還是呼吸道進(jìn)入人體后，均相繼轉(zhuǎn)化為甲醛、甲酸，從而抑制氧化磷酸化過程，阻礙ATP合成，最終導(dǎo)致組織缺氧，引起細(xì)胞的變性壞死［2-3］。甲醇中毒的典型臨床表現(xiàn)為攝入甲醇后出現(xiàn)視功能損害、腦損害及代謝性酸中毒。視神經(jīng)損害包括視物模糊、畏光、視野缺損、瞳孔散大固定、視網(wǎng)膜水腫、黃斑充血、失明及視神經(jīng)萎縮，25％的患者視力不可恢復(fù)［2］。

由于甲醇具有較強(qiáng)的揮發(fā)性，且經(jīng)呼吸道吸入的甲醇約60％被吸收進(jìn)入體內(nèi)［3］。雖然甲醇吸入性中毒也是中毒的途徑之一，但目前吸入性甲醇中毒缺乏大宗報(bào)道及深入研究。國外吸入性甲醇中毒相關(guān)報(bào)道多集中于嗅聞?chuàng)]發(fā)性有機(jī)溶劑成癮者，而國內(nèi)主要與工作環(huán)境有關(guān)。日本學(xué)者Shinya等［4］報(bào)道了2例嗅聞?dòng)推嵯♂寗ê状迹┖蟪霈F(xiàn)雙眼失明的患者，經(jīng)常規(guī)內(nèi)科及激素治療后無好轉(zhuǎn)。國內(nèi)2002年楊雯等［5］報(bào)道了2例固體酒精小作坊從業(yè)者，出現(xiàn)慢性吸入性甲醇中毒性視神經(jīng)病變，1例雙眼失明，1例雙眼眼前指數(shù)，經(jīng)同樣治療后視功能無改善?？梢娢胄约状贾卸拘砸暽窠?jīng)病視功能損傷嚴(yán)重，預(yù)后差。然而國內(nèi)外也有少數(shù)吸入性甲醇中毒患者經(jīng)激素等常規(guī)治療后視功能痊愈的相關(guān)報(bào)道，這可能與吸入方式及中毒持續(xù)時(shí)間有關(guān)［6-8］。

本文5例患者，均為長時(shí)間吸入甲醇蒸氣后出現(xiàn)伴有全身癥狀的急性雙眼視力下降。視神經(jīng)損害以球后為主，眼失明率達(dá)50％（10眼中有5眼失明）。可見，視力損害嚴(yán)重是吸入性甲醇中毒視功能損傷的主要特點(diǎn)。本組患者急性期經(jīng)激素、B族維生素等治療，有一定效果。提示對(duì)于吸入性甲醇中毒的患者，如果盡早就診、診斷及時(shí)，甲醇接觸時(shí)間并不長，經(jīng)過激素沖擊等輔助治療，仍可改善視功能，但預(yù)后相對(duì)較差。本研究2例患者接觸史達(dá)2年和5年，視力無改善，提示視功能恢復(fù)情況與甲醇接觸時(shí)間有一定相關(guān)性，這與國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道相符。

通過本研究分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們發(fā)現(xiàn)無論是嗅聞?chuàng)]發(fā)性有機(jī)物成癮者抑或制作固體酒精者，均為反復(fù)多次吸入甲醇蒸氣后出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，而非一次接觸后即有表現(xiàn)，說明吸入甲醇達(dá)到中毒劑量是體內(nèi)甲醇及其代謝產(chǎn)物慢性蓄積的過程。報(bào)道發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血液中甲醇濃度＞1.56 mmol/L時(shí)才引發(fā)中毒癥狀［9］。一次性接觸甲醇蒸氣后，一般不會(huì)達(dá)到此濃度，故不會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重中毒癥狀，也不會(huì)導(dǎo)致明顯的視功能損傷。而經(jīng)消化道誤服等導(dǎo)致的甲醇中毒性視力損害患者，多為一次性攝入中毒劑量的甲醇后出現(xiàn)急性中毒癥狀，全身癥狀明顯。本報(bào)道中的5例患者發(fā)病前的一段時(shí)間反復(fù)雙眼視物不清，而后突然加重，符合慢性甲醇中毒、急性加重的臨床特點(diǎn)，并且全身癥狀輕，視力損害重，與Shinya等［4］及國內(nèi)學(xué)者的報(bào)道相類似［5，8］。急性消化道性甲醇中毒性視神經(jīng)病變，均為中毒同時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)不同程度的視力下降、視野缺損，眼底多有視盤充血水腫、視網(wǎng)膜水腫等眼底表現(xiàn)。如及時(shí)就診接受治療，多數(shù)患者視功能有不同程度的恢復(fù)。國內(nèi)也有因長期飲用被甲醇污染的井水導(dǎo)致慢性酒精中毒視力損害的報(bào)道，9例患者18眼中有4眼≤0.1，11眼0.1～0.5，3眼0.6～0.8，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)解毒及激素治療后，視力均無恢復(fù)［10］?？梢姡韵佬约状贾卸?，并沒有較高的失明率，約77.8％（14/18）眼視力可達(dá)0.1以上，視功能損害相對(duì)輕。吸入性中毒患者眼底表現(xiàn)多為視盤大致正?；蛏n白，提示視神經(jīng)球后部損傷并出現(xiàn)了視神經(jīng)萎縮，也支持慢性病變的診斷。此類患者治療效果差，預(yù)后不良。

由于一般情況下，無論中毒途徑為何，在重度甲醇中毒發(fā)病早期，患者血液及尿液樣本中，能夠檢測甲醇及其代謝物明顯高于正常水平，同時(shí)血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸?。以?項(xiàng)檢查結(jié)果陽性對(duì)甲醇中毒的診斷有重要輔助作用。但本組5例患者這2項(xiàng)檢查結(jié)果均為陰性。這可能是因?yàn)榛颊邚陌l(fā)病至我院就診時(shí)間間隔較長（3～20 d），甲醇于體內(nèi)代謝較快，導(dǎo)致醫(yī)師無法及時(shí)采集到體液樣本進(jìn)行相關(guān)檢查。這也為明確診斷帶來不小的困難。本研究5例患者均為青壯年，急性雙眼視力下降，從臨床上與視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎（NMO-ON）表現(xiàn)非常相似。NMO-ON也可表現(xiàn)為急性雙眼重度視功能損害，經(jīng)激素等治療后視功能改善不明顯。AQP4抗體雖然在診斷該病上具有一定的特異性，但陽性率也不高，約20％～30％［11］。雖然本組患者均進(jìn)行了AQP4抗體的檢測，也未有陽性發(fā)現(xiàn)，但臨床上也不能完全除外NMO-ON的可能性。經(jīng)詳細(xì)詢問病史，本組患者均有明確的甲醇蒸氣吸入接觸史，且曾有反復(fù)視物不清，離開工作環(huán)境即好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，同時(shí)伴有明顯的全身中毒癥狀，更支持吸入性甲醇中毒視神經(jīng)病變的診斷。

通過本文病例分析，提示神經(jīng)眼科臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)吸入性甲醇中毒給予足夠認(rèn)識(shí)，提高對(duì)該病的警惕性。對(duì)于雙眼急性重癥視力下降的患者，除考慮到常見的NMO-ON及其他眼科疾病外，應(yīng)注意吸入性甲醇中毒的可能性，詳細(xì)詢問病史并及時(shí)診斷，采取正確的措施可以挽救患者的視力乃至生命。另一方面，提醒制作固體酒精及接觸甲醇蒸氣的從業(yè)者注意個(gè)人防護(hù)，同時(shí)呼吁有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)個(gè)體、私營企業(yè)的勞動(dòng)衛(wèi)生安全監(jiān)督管理，保障工人的生命健康。

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Clinical analysis of severe visual loss caused by inhalationalmethanol toxicit

y MA Zhong-hua，JIANG Han-qiu，ZHANG Xiao-jun.Department of Neurology，Beijing Tongren Hospital of Capital medical University，Beijing 100730，China

ZHANG Xiao-jun，Email：zxjune＠gmail.com

Objective To analyze the clinical features and prognosis of the visual loss resulted from methanol inhalation toxicity.Methods Data of hospitalized patientswith inhalationalmethanol poisoning were analyzed.ResultsFive patientswith optic neuropathy caused by inhalation toxicity ofmethanolwere under observation，whosemethanolcontact time spans were from 3 months to 5 years.All patients had acute onset，systemic symptoms early in the course，both eyes involved，and severe visual impairment.After 3 days of onset，the visual acuity got worst.Ten eye-sights of five patientswere from no-light-perception to 0.05，with full vision fields lost.Retrobulbar optic nerves were themajor sites involved，and optic discs were normal on the acute stage.Visual evoked potentials were not observed with fixed waveform.Orbitalmagnetic resonance imaging indicated increased signal of bilateral optic nerves in the orbit and the canal，and slight enhancement.The large dosage of B vitamins and methylprednisolone therapy were taken.The visual function of patients got improved in different degree in the3months′follow-up，except two patientswith longermethanolcontact time.Conclusions Inhalationalmethanol toxicity could lead to serious damage to optic nerve；and the longer the exposure，the worse the prognosis.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：219-221）

Inhalationalmethanol toxicity；Visual loss；Optic nerve

2013-05-28）

（本文編輯 諸靜英）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100730

張曉君（Email：zxjune＠gmail.com）