張 華 周 潔 吳從月 杭州市第三人民醫(yī)院麻醉科 杭州 310009

缺血后再灌注不僅不能使組織器官功能恢復(fù)，反而加重組織、器官的功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷，這種現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷。本研究觀察新型的選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉對(duì)人體肢體缺血再灌注損傷中炎癥介質(zhì)釋放的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年11月—2012年6月，選擇美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，在本院行擇期單側(cè)下肢血管外科手術(shù)病例40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為帕瑞昔布鈉組20例，男14例，女6例，平均年齡（45.1±10.7）歲，平均體質(zhì)量（63.6±9.2）kg,平均身高（164.1±7.9）cm。缺血對(duì)照組 20例，男12例，女 8例，平均年齡(42.5±8.8)歲，平均體質(zhì)量（65.9±11.1）kg，平均身高（161.5±9.1）cm。兩組術(shù)前均無(wú)明顯心肺疾患，無(wú)特殊用藥史，術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)處于正常范圍。排除術(shù)前服用非甾體類抗炎藥物和糖皮質(zhì)激素的患者以及術(shù)中失血超過400mL或Hb＜70g/L者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

2 方法

2.1 麻醉方法 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度等，開放靜脈后靜滴乳酸鈉林格氏液8～10mL/（kg·h）。兩組均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，選擇腰3/4或者腰2/3進(jìn)行穿刺，穿刺成功后給予重比重布比卡因10～15mg（含10%葡萄糖1mL），控制麻醉上平面在胸8至胸10水平。給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量1.5L/min。兩組患者自患肢遠(yuǎn)端向近端用驅(qū)血帶驅(qū)血后，在大腿中上1/3處上止血帶，壓力60kPa。術(shù)中未使用其他靜脈麻醉藥物，未予輸血。當(dāng)平均動(dòng)脈壓＜55mmHg或下降幅度大于基礎(chǔ)值的30%時(shí)給予麻黃素6mg靜脈注射，必要時(shí)追加；若心率＜50次/min，給予阿托品0.3～0.5mg靜脈注射。術(shù)后送至恢復(fù)室觀察120min后，達(dá)到恢復(fù)室出室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。帕瑞昔布鈉組在麻醉前15min予帕瑞昔布鈉40mg加入5mL生理鹽水中靜脈注射，對(duì)照組在麻醉前15min靜脈注射5mL生理鹽水。于上止血帶前（T1）、松止血帶后 5min（T2）、松止血帶后 30min（T3）、松止血帶后120min（T4）四個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取上臂肘正中靜脈血。所有患者止血帶時(shí)間均不超過90min。

2.2 觀察指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)（ELISA法）測(cè)定血漿丙二醛（MDA）、白細(xì)胞介素 8（IL-8）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的濃度（均使用美國(guó)CUSABIO公司的試劑盒，MDA試劑盒批號(hào)：C0202070101，IL-8試劑 盒 批 號(hào) ：M13018937；TNF-α 試 劑 盒 批 號(hào) ：J26018936），使用HITACHI-7600全自動(dòng)生化儀（日立公司生產(chǎn)）測(cè)定肌酸激酶（CK）的血漿濃度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，使用GraphPad Prism4軟件進(jìn)行制圖。所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各炎癥介質(zhì)血漿濃度組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別比較采用χ2檢驗(yàn)；各炎癥介質(zhì)血漿濃度進(jìn)行組內(nèi)比較先采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

帕瑞昔布鈉組上止血帶時(shí)間（58.8±16.5）min，對(duì)照組為（54.5±19.3）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各時(shí)點(diǎn) MDA、TNF-α、IL-8、CK 組內(nèi)比較：與上止血帶前（T1）比較，帕瑞昔布鈉組CK血漿濃度在松止血帶后 5min（T2）、30min（T3）、120min（T4）顯著升高（P＜0.05）；MDA、TNF-α、IL-8 血漿濃度在松止血帶后 30min（T3）、120min（T4）顯著升高（P＜0.05）；對(duì)照組MDA、CK血漿濃度在松止血帶后5mim（T2）、30min（T3）、120min（T4）顯著升高（P＜0.05），TNF-α、IL-8 血漿濃度在松止血帶后 30min（T3）、120min（T4）顯著升高（P＜0.05）。兩組 TNF-α、MDA、IL-8、CK各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；帕瑞昔布鈉組MDA濃度在松止血帶后5min（T2）較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。見表 1，圖 1～4。

表1 兩組四項(xiàng)炎癥指標(biāo)比較（x±s）

圖1 MDA

圖2 TNF-α

圖3 IL-8

圖4 CK

4 討 論

下肢手術(shù)經(jīng)常使用止血帶，會(huì)導(dǎo)致肢體缺血，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶可以誘發(fā)骨骼肌的缺血再灌注損傷[1]。本實(shí)驗(yàn)選擇下肢血管外科手術(shù)進(jìn)行研究。缺血組織獲得氧供可產(chǎn)生氧自由基，使細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，破壞細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙分子層，形成脂質(zhì)過氧化物（LPO）。丙二醛（MDA）是LPO的終末代謝產(chǎn)物，通過測(cè)定MDA含量可反映氧自由基引起的再灌注損傷的程度。腫瘤壞死因子α（TNF-α）是一種重要的初級(jí)細(xì)胞因子，可活化多種促炎因子，在炎癥介質(zhì)的釋放過程中，TNF-α可能起核心作用，誘發(fā)IL-6、IL-8以及繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的釋放，激發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)[2]。白細(xì)胞介素-8（IL-8）是一種小分子量的活性多膚，被認(rèn)為是促炎性反應(yīng)因子[3]，缺血再灌注后，IL-8可顯著增高。CK是催化骨骼肌中磷酸原（ATP-CP）供能系統(tǒng)的一個(gè)關(guān)鍵酶。正常情況下，肌細(xì)胞膜完整，CK儲(chǔ)存于肌細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)肌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)完整性受損時(shí)，CK可漏出肌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，表現(xiàn)為血清中CK活性升高[4]。止血帶應(yīng)用過程中骨骼肌的超微結(jié)構(gòu)也有破壞。因此，檢測(cè)血清中CK的水平，也可以間接反映缺血再灌注損傷的程度。

在選擇性COX-2抑制劑和缺血再灌注損傷的研究中，較多研究選擇性COX-2抑制劑對(duì)心臟、腦和腎缺血后的影響，而有關(guān)選擇性COX-2抑制劑和肢體缺血再灌注損傷的研究較少。COX-2通過酶誘導(dǎo)方式表達(dá)，正常情況幾乎不產(chǎn)生，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，可急劇增長(zhǎng)8～10倍，促使前列腺素E1、E2及前列環(huán)素的合成增加，加劇炎癥反應(yīng)[5]。帕瑞昔布鈉為高選擇性COX-2抑制劑，其本身無(wú)生物學(xué)活性，在靜注或肌注后經(jīng)肝臟酶水解，迅速轉(zhuǎn)化為伐地昔布。伐地昔布對(duì)COX-2的選擇性是對(duì)COX-1的28 000倍，通過抑制COX-2，在發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，不影響胃黏膜、血小板及腎功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者恢復(fù)[6]。

實(shí)驗(yàn)中對(duì)照組MDA和CK血漿濃度從T2開始即顯著高于T1，TNF-α和IL-8的T2與T1比較無(wú)明顯差異，直到T3時(shí)點(diǎn)才增高，說(shuō)明MDA和CK對(duì)肢體的缺血再灌注損傷較為敏感，在止血帶松開之后就有變化，TNF-α和IL-8在止血帶松開30min以后顯著升高說(shuō)明TNF-α和IL-8的變化相對(duì)于MDA和CK有一定的滯后性，與TNF-α和IL-8參與全身的炎癥反應(yīng)和級(jí)聯(lián)放大有一定關(guān)系。

帕瑞昔布鈉組MDA血漿濃度在T2相比于T1無(wú)變化，T3、T4時(shí)點(diǎn)顯著高于T1，與對(duì)照組比較，增高的反應(yīng)略顯滯后，但總體升高趨勢(shì)相同。兩組TNF-α、IL-8和CK比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組結(jié)果顯示，40mg帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛并不能減少由止血帶引起的炎癥介質(zhì)的釋放。

文獻(xiàn)[7]報(bào)道，提前7天給予小鼠選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布10mg/（kg·d），可以減少肢體缺血再灌注損傷中炎癥介質(zhì)的釋放，對(duì)其他遠(yuǎn)隔器官如肝、腎、肺的保護(hù)也有一定意義。也有研究發(fā)現(xiàn)，抑制COX-2的表達(dá)能明顯阻斷心肌的自我保護(hù)作用，可以加重心肌的缺血后損傷[8]；使用選擇性COX-2抑制劑可以造成前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）和促凝血素（thromboxane，TAX2）的失平衡，亦是對(duì)心血管的不利因素[9]。由此可見，選擇性COX-2抑制劑在缺血再灌注損傷中具有雙重作用，既有保護(hù)的作用，也有不利的因素。本實(shí)驗(yàn)的給藥劑量和用藥周期均未達(dá)到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的水平，這或許是兩組結(jié)果差異不顯著的原因，不過這也說(shuō)明了使用臨床劑量的帕瑞昔布鈉對(duì)于肢體缺血再灌注損傷中炎癥介質(zhì)的釋放無(wú)影響，即提前給予臨床劑量的帕瑞昔布鈉40mg，并不能有效抑制肢體缺血再灌注損傷中炎癥介質(zhì)的釋放，既不提供肢體缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，也不加重肢體缺血再灌注損傷中的不利影響。

本研究上止血帶時(shí)間與壓力均未超過臨床上止血帶的安全時(shí)限90min、壓力60kPa。本研究的觀察時(shí)間為松開止血帶后2h內(nèi)，而國(guó)內(nèi)其他研究觀察的時(shí)間窗多為24～48h內(nèi)。在本研究中，患者進(jìn)入手術(shù)室后至離開恢復(fù)室前的這段時(shí)間內(nèi)可以做到盡可能排除各種干擾因素，但難以控制離開恢復(fù)室進(jìn)入病房后的某些干擾因素，如在病房?jī)?nèi)使用止血藥和抗凝劑、使用其他血管活性藥物、臥床時(shí)間長(zhǎng)短、抗生素使用以及體溫變化和退熱劑的使用等等，這些因素都有可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。今后擬加大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間至48h，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，對(duì)肢體缺血再灌注損傷進(jìn)行更全面的研究。

綜上所述，臨床使用止血帶可誘發(fā)肢體缺血再灌注后炎癥介質(zhì)的釋放，臨床劑量的帕瑞昔布鈉對(duì)于肢體缺血再灌注損傷后 120min內(nèi) CK、MDA、TNF-α、IL-8等炎癥介質(zhì)的釋放無(wú)影響。

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