徐景藩 詠著

徐丹華 陸為民 解讀

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

肝病診療隨詠

黃疸脾濕瘀熱行

濕從寒熱兩化分

邪毒入侵正氣虛

肝膽失疏精汁升

目膚爪甲溲色變

舌下絡(luò)膜早察清

充斥三焦達(dá)營衛(wèi)

肺金腎水亦遭損

治濕必須利小便

鮮明陽證湯茵陳

山梔秦艽白鮮皮

苦參黃柏配將軍

雞骨垂盆夏鳳英①

調(diào)理脾胃早回春

在表麻翹柴蒿飲②

若由酒傷添解酲

肝有瘀熱當(dāng)涼血

牛角丹地茜草根③

膽府常道欠通順

疏利甲乙配四金④

黃久不祛陽轉(zhuǎn)陰

退陰復(fù)陽早辨明

運(yùn)用溫藥掌分寸

健運(yùn)中宮是準(zhǔn)繩

慢性肝損病程長

戊己癥象更顯呈

培土泄木是常法

參用柔養(yǎng)涵其陰

氣滯歷久水瘀留

中滿分消與春澤⑤

如兼黃色佐二金⑥

更有舌紅陰虛證

真水不足邪水盛

蘭豆楓楮一貫煎⑦

清金制木古法行

敷腹外治可為佐

齦鼻出血梔子粉

中西互補(bǔ)隨癥施

加強(qiáng)預(yù)防是根本

【注】①夏鳳英：夏枯草，鳳尾草，蒲公英。②麻翹柴蒿：麻黃，連翹，小柴胡湯，青蒿。③牛角丹地：水牛角，丹皮，鮮生地。④甲乙、四金：甲木——膽，乙木——肝，海金沙，金錢草，郁金，雞內(nèi)金。⑤春澤：春澤湯，由五苓散加人參（黨參）組成。⑥二金：二金湯，由雞內(nèi)金、海金沙、厚樸、大腹皮、通草、豬苓組成。⑦蘭豆楓楮：澤蘭，黑料豆，路路通，楮實(shí)。

肝病診療隨詠解讀

【原文】

黃疸脾濕瘀熱行，濕從寒熱兩化分；邪毒入侵正氣虛，肝膽失疏精汁升；目膚爪甲溲色變，舌下絡(luò)膜早察清；充斥三焦達(dá)營衛(wèi)，肺金腎水亦遭損。

【解讀】

臨床上常見的肝病，如病毒性肝炎，淤膽性肝炎，藥物、酒精性肝損害等，黃疸是病程中可能出現(xiàn)的特征之一。

黃疸也是甲型病毒性肝炎常見病癥。仲景《傷寒論》早載云：“瘀熱在里，身必發(fā)黃。”《丹溪心法》喻之為“同是濕熱，如盦曲相似”。明·吳球《諸證辨惑》釋義云：“譬如造曲，用水拌面盦之，不令氣泄，黯成黃色，故人黃疸，亦是因濕熱而成者也。”

濕乃主要成因，濕從熱化，而成濕熱。但由于體質(zhì)、病邪、病程等因素，濕亦可從寒化。前者黃色鮮明如橘，稱為陽黃；后者深黃而灰暗，或如煙熏、蒙塵，枯槁不潤，稱為陰黃，多屬重癥難治之疾。

諸凡病毒外邪、藥毒酒害所傷，其發(fā)病規(guī)律也與“邪之所湊，其氣必虛”有關(guān)。

《難經(jīng)集注·卷四》：“肝者，幹也?！辈⌒叭肭指误w，肝膽濕蘊(yùn)瘀滯，膽液失于疏泄，不循常道，入于營絡(luò)，達(dá)于體膚腠理，以致目、膚、爪甲色黃，小溲黃。而以舌下絡(luò)膜色澤改變較早可現(xiàn)，故診病察舌時(shí)，令人翹舌一望，若其色微黃，可以早期發(fā)現(xiàn)黃疸。

濕熱病邪較重，充斥三焦，可現(xiàn)全身諸證，若干于氣血，營衛(wèi)不和，可有發(fā)熱。黃疸之色，與脾相應(yīng)，故有“脾色必黃”之說。病機(jī)之濕，亦與脾有關(guān)。凡脾胃不健者，易受邪毒而致病，黃疸形成前后，常伴食欲不振，甚則脘脅痞脹隱痛，惡心嘔吐，神倦乏力，均屬脾胃癥狀。黃疸重癥者，肝膽氣橫，肺金不克制木，肺陰受損，肺津常虧，嚴(yán)重者可致通調(diào)失職，水濕無以下泄，使腹脹逐漸加重，由氣脹而發(fā)展成為水脹。肝腎乙癸同源，肝病濕熱久羈，土敗木賊，水道不利，腎失開合，有可能繼發(fā)腫脹。故黃疸乃全身性疾病，當(dāng)及時(shí)診查治療，精心護(hù)理，盡量避免遷延增重。

【原文】

治濕必須利小便，鮮明陽證湯茵陳；山梔秦艽白鮮皮，苦參黃柏配將軍；雞骨垂盆夏鳳英，調(diào)理脾胃早回春；在表麻翹柴蒿飲，若由酒傷添解酲。

【解讀】

黃疸之病既必有濕，則必須利濕，故有“治濕必利小便”之說。濕熱內(nèi)盛，導(dǎo)致身黃如橘而色鮮明者，稱為陽黃。仲景茵陳蒿湯，傳承應(yīng)用至今。該方藥用茵陳、山梔、大黃，清熱化濕，通瘀退黃，使邪從下泄。服藥后“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”（《金匱要略·黃疸病》）。

《圣濟(jì)總錄》載有茵陳湯，方用茵陳蒿與白鮮皮二藥等分，治“病人身如金色，不多言語，四肢無力”之重癥黃疸。白鮮皮苦咸、寒，《本草經(jīng)疏》謂其“性寒而燥，能除濕熱，故主五疸”。《本草述》認(rèn)為本藥“咸入血，苦寒之性，有咸而合之入血，故能清散血中之滯熱”。

秦艽苦辛、平，祛風(fēng)除濕，和血舒筋，清熱利小便，擅治風(fēng)濕痹痛、筋骨拘攣、黃疸、骨蒸潮熱，現(xiàn)代藥理研究表明，通過神經(jīng)系統(tǒng)以激動(dòng)垂體，促使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而具有抗炎作用。

其他治陽黃的藥物尚有苦參、黃柏?？鄥⒖嗪?，清熱燥濕殺蟲，《補(bǔ)缺肘后方》記載用苦參、龍膽草為末，牛膽和丸，用治黃疸。20世紀(jì)50年代起，有用苦參粉劑、湯劑口服，制成注射劑經(jīng)靜脈滴注等劑型，治療黃疸型肝炎有效的報(bào)道，近年來因其有心律失常的副反應(yīng)而提出慎用或小量應(yīng)用的意見。黃柏苦寒，清熱除濕、瀉火解毒，《傷寒論》梔子柏皮湯配用甘草治傷寒身熱發(fā)黃。

最近常用治療急性黃疸型肝炎的雞骨草與垂盆草，臨床運(yùn)用中證實(shí)可縮短病程，使急性輕中度病例愈顯率提高，實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為對(duì)肝炎病毒有抑殺作用。夏枯草清肝散結(jié)，蒲公英清熱解毒，鳳尾草清熱利濕，20世紀(jì)60年代，我省已故著名中醫(yī)鄒良材教授經(jīng)驗(yàn)方“清肝膏”中相輔配用，清肝降酶（谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶）療效顯著，此膏迄今尚在運(yùn)用。一般煎劑中用常用量，療效亦佳。

徐老根據(jù)患者初起若兼有表證、黃疸、身熱、表邪未凈者用麻黃連翹赤小豆湯（《傷寒論》方）；寒熱不清、少陽不和者，小柴胡湯配青蒿清利肝膽；若病因與飲酒所傷有關(guān)者，添用葛花、枳椇子等解酲之品。

徐老認(rèn)為肝膽與脾胃密切相關(guān)，肝炎不論有無黃疸，急慢性階段均常見脾胃癥狀，如神倦乏力、食欲不振、多食易脹等。仲景有“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之論，亦告誡醫(yī)者應(yīng)重視治脾，故調(diào)理脾胃之治法，當(dāng)貫穿始終，根據(jù)病情，各有側(cè)重，相機(jī)運(yùn)用。

【原文】

肝有瘀熱當(dāng)涼血，牛角丹地茜草根；膽府常道欠通順，疏利甲乙配四金；黃久不祛陽轉(zhuǎn)陰，退陰復(fù)陽早辨明；運(yùn)用溫藥掌分寸，健運(yùn)中宮是準(zhǔn)繩。

【解讀】

據(jù)徐老經(jīng)驗(yàn)，肝為藏血之臟，肝有瘀熱，發(fā)為黃疸，當(dāng)清瘀熱。欲清瘀熱，不忘涼血，犀角地黃湯應(yīng)列為常用之方。當(dāng)前已無犀角，可用水牛角代之，與生地（最好用鮮品）、丹皮、赤芍相配，尚可據(jù)證酌加茜草根。

膽液色黃，正常之人，循其常道，下入小腸，疏土助運(yùn)。病邪入侵，肝膽?zhàn)鰺幔懸翰谎５?，逆入營血，充溢肌膚，發(fā)為黃疸，故治療黃疸肝炎亦應(yīng)考慮通利肝膽，導(dǎo)其下行。如海金沙、金錢草、廣郁金、炙雞內(nèi)金等四金亦可配用。

《金匱要略·黃疸病》云：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇多難治。”一般急性黃疸肝炎，經(jīng)妥善治療護(hù)理，二旬左右，可望控制發(fā)展，趨向好轉(zhuǎn)。初時(shí)黃色鮮明，稱為陽黃，若遷延日久，黃疸不退或反逐漸加重，黃色漸晦，甚則灰暗，稱為陰黃。徐老認(rèn)為從病機(jī)整體而言，濕從熱化，發(fā)為陽黃，濕從寒化，乃為陰黃，《金匱要略》所載“黑疸”、“女勞疸”等，大致均屬陰黃范疇。喻嘉言曾提出，醫(yī)者應(yīng)隨時(shí)觀察病情，若有轉(zhuǎn)陰趨勢，及時(shí)“退陰復(fù)黃”，雖未列治法方藥，但其意即參用溫化。一般常用方為茵陳術(shù)附湯，關(guān)鍵藥物是制附子配白術(shù)或蒼術(shù)，適應(yīng)證為黃疸之色漸暗，舌質(zhì)偏淡，舌有不同程度的白苔，口不渴，脈不弦。制附子用量為3～10g，逐漸增加，煎時(shí)需較長。濕濁既從寒化，必須運(yùn)脾化濕，蒼術(shù)厚樸、平胃散之類方可以配用。附子辛溫以逐寒通經(jīng)，蒼術(shù)、厚樸苦溫芳香以化濕濁，及時(shí)運(yùn)用，確有意外之效。若因循顧慮，時(shí)日一長，陰黃頑證，預(yù)后堪慮。

【原文】

慢性肝損病程長，戊己癥象更顯呈；培土泄木是常法，參用柔養(yǎng)涵其陰；氣滯歷久水瘀留，腹部脹鼓疾成；中滿分消與春澤，如兼黃色佐二金。

【解讀】

急性肝炎黃疸型，因目膚小便色黃，一般易被察覺，經(jīng)治療后亦有部分患者遷延未愈，即使黃疸消退，但癥狀未除，肝功能尚有損害，轉(zhuǎn)成慢性。無黃疸型病人，若初起癥狀不重，易被忽略，往往未獲早期診斷，遷延日久方才被發(fā)現(xiàn)，不少病例在確診時(shí)已是慢性肝炎。

在慢性期間，脾胃癥狀最為常見，如食欲不振，食后脘腹不適，或脘脅隱痛，或大便易溏，神倦下肢乏力等等。血檢肝功能異常，如血膽紅素增高者，屬肝膽濕熱內(nèi)留，酶譜增高，可視為瘀熱在肝，尚未廓清。病毒抗原、抗體陽性程度，反映正邪消長，邪毒為害未除。血清白蛋白減少，似屬精微氣血不足。肝脾腫大者，考慮氣滯血瘀，統(tǒng)藏失職。從自覺癥狀、病程、舌象脈象等四診信息，參合化學(xué)物理檢驗(yàn)等資料，綜合分析，確定病證診斷，提出治法方藥。

肝為剛臟，需腎水以涵之，血液以濡之，土氣以培之。據(jù)證而用涵肝、養(yǎng)血、健脾和胃等法，均為治本之則?；瘽瘛⑿袣?、祛瘀清熱等均屬治標(biāo)之法。祛其邪毒，亦標(biāo)亦本?？傊?，應(yīng)從標(biāo)本合參，分別輕重緩急，擬定治法方藥。其中行氣一法，包括行胃氣，尤其是疏行肝氣，肝主疏泄，所以始終以疏泄肝氣為要?jiǎng)?wù)。若氣滯久而致血瘀者，當(dāng)行氣化瘀；氣郁化熱，肝有濕熱者，疏氣而清化濕熱。

慢性肝病之重者，土木相仇，土敗木賊，升降失常，濁氣在上，則生脹，其脹日益加重，食后尤甚，形漸消瘦，獨(dú)腹脹大，氣滯久則水留、血瘀，三者互相助長。脹甚則下肢腫，小溲少，肝脾兩傷，及于水臟，合多開少，氣化不利，若病致于此，當(dāng)按鼓脹論治。一般如中滿分消丸（湯）、春澤湯、胃苓湯等均為脾虛氣滯水濕內(nèi)留常用之方。

中滿分消丸（《蘭室秘藏》）方用厚樸、枳實(shí)、陳皮、砂仁、半夏、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、黃芩、黃連等藥，功能健脾理氣，除濕利水，以消脹滿。方中芩連量少，苦以降逆燥濕。春澤湯為五苓散加人參。脾虛水濕盛者，平胃合五苓化濕利水消脹；脾虛肝郁之鼓脹輕癥，當(dāng)用逍遙合柴胡疏肝飲加減。脾陽不振者，實(shí)脾飲、五皮飲參用。氣滯血瘀者，鱉甲、蟲、桃紅四物，酌加三七、丹參、二丑、香附、檳榔等等。腹脹兼黃疸，《溫病條辨》二金湯為常用之方：雞內(nèi)金，海金沙，厚樸，茯苓，豬苓，大腹皮，通草，亦可參用茵陳平胃之類。

【原文】

更有舌紅陰虛證，真水不足邪水盛；蘭豆楓楮一貫煎，清金制木古法行；敷腹外治可為佐，齦鼻出血梔子粉；中西互補(bǔ)隨癥施，加強(qiáng)預(yù)防是根本。

【解讀】

肝硬化證型中，最棘手者為陰虛證，病人舌質(zhì)紅而少津，口干欲飲，飲入則脹。腹水形成后，腹脹日甚，其陰尤虛。若過于滋陰則脹滿，行氣藥辛則陰愈不足?！吨T證辨惑》論其機(jī)理為“真水虛而邪水盛”?！罢嫠彼浦刚骊?，包括血漿、白蛋白低，“邪水”乃體腔（包括腹腔、胸腔中的積液）。對(duì)這類病人，尋求有效治法實(shí)為醫(yī)生之責(zé)，鄒良材氏曾用蘭豆楓楮湯（澤蘭葉，黑料豆，路路通，楮實(shí)）配一貫煎加減，輔以靜脈滴注血漿或白蛋白，補(bǔ)真水，祛邪水，可供參考。

陰虛證不僅肝腎之陰虧虛，肺胃之陰亦必不足，肺津受損，氣道不利，影響通調(diào)水道之功能，金氣無以制木，木氣尤易橫逆，故喻嘉言、朱丹溪等前賢均提出“清金以制木”之治法。一貫煎中沙參、麥冬養(yǎng)陰清肺，若加入黃芩、桑皮、銀花等藥，即屬清肺制肝之法，可用于陰虛證肝病、鼓脹，若伴短氣咳逆、胸腔積液者，酌加葶藶、二丑、白芥子、浙貝母、冬瓜子（皮）等藥。

至于峻劑逐水之方，如十棗湯、控涎丹（《證治準(zhǔn)繩》）、浚川丸等，方中均有甘遂、芫花、大戟等品，損胃傷正，務(wù)必慎之又慎?！度彘T事親》禹功散，藥用黑丑為主，加炒茴香研細(xì)末服之，利小便，逐水氣，可以據(jù)證選用。

腹脹滿，可參用外敷藥，如芒硝打碎，加肉桂粉少量布包敷腹。鼻腔牙齦出血者，可用黑山梔研成粉末狀，蘸于棉球，局部填塞，另以涼血止血方藥內(nèi)服，頗有良效。

肝病肝功能障礙、衰竭，尤如陰虛鼓脹，預(yù)后不良，調(diào)治不易。另有部分病人因內(nèi)積瘀熱，繼患惡變，瞬息致危。鼓脹必須利水，利水易耗傷陰津，水分電解質(zhì)失衡。尚有出血，昏迷，繼發(fā)感邪，有的肝衰、腎衰俱至，凡此種種，均需中西醫(yī)及時(shí)搶救。未病早防，已病早治，妥善護(hù)理，防止反復(fù)增重，防治結(jié)合，不斷減少發(fā)病，提高療效。任重道遠(yuǎn)，醫(yī)者責(zé)無旁貸。