宇麗艷，王淑麗 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心，吉林 長春 130021)

機械通氣作為搶救和治療重癥患者的重要措施，目前應(yīng)用越來越廣泛，特別是近來對重癥心功能不全的患者提倡治療性機械通氣，使得應(yīng)用呼吸機輔助呼吸的患者越來越多。而呼吸機相關(guān)肺炎(Ventilator－associated pneumonia，VAP)，作為機械通氣最重要也是最常見的并發(fā)癥，被心血管中心重癥監(jiān)護病房的醫(yī)護人員重視和了解。據(jù)文獻報道，9%～27%的氣管插管患者發(fā)生VAP，其發(fā)生危險隨帶管時間的延長而增高，死亡率高達50%［1］。本文對我中心2005～2011年發(fā)生的69例呼吸機相關(guān)肺炎患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我中心自2005年1月1日～2011年12月30日共314例患者應(yīng)用呼吸機超過48 h，其中69例證實發(fā)生VAP。其中男31例，女38例，平均年齡(63.42±15.55)歲，平均機械通氣時間為(12.04±9.72)d。統(tǒng)計全部314例患者臨床資料并記錄其性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、是否合并慢性阻塞性肺疾病、機械通氣時間、感染菌株。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):①機械通氣48 h以上且X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤性病灶，又無其他原因解釋;②同時至少具備以下表現(xiàn):體溫≥38℃，外周血WBC≥10×109/L或中性粒細胞比例≥75%，出現(xiàn)膿性氣道分泌物或分泌物較前增加，支氣管分泌物中分離出新的病原體。以上均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS13.0進行統(tǒng)計，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡:把全部用機械通氣患者按照年齡＜65歲和年齡≥65歲分為兩組，統(tǒng)計其發(fā)生VAP情況，年齡＜65歲組共185例，其中33例發(fā)生VAP，發(fā)生率為17.83%;年齡≥65歲組共129例，其中36例發(fā)生VAP，發(fā)生率為27.90%，行χ2檢驗，年齡≥65歲組發(fā)生VAP幾率明顯高于年齡＜65歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 微生物學(xué)檢查結(jié)果:全部69例患者均有微生物學(xué)檢查結(jié)果，其中鮑曼不動桿菌感染24例(34.78%)，金黃色葡萄球菌13(18.84%)，肺炎克雷伯菌9(13.04%)，大腸桿菌9(13.04%)，銅綠假單胞8(11.59%)，腸球菌4(5.80%)，其他2(2.90%)。革蘭氏陰性桿菌感染率為72.45%，大大超過革蘭氏陽性球菌。

2.3 機械通氣時間:按照應(yīng)用機械通氣時間＜7 d和≥7 d分為兩組，統(tǒng)計其發(fā)生VAP情況，應(yīng)用機械通氣時間＜7 d組共188例，其中26例發(fā)生VAP，發(fā)生率為13.83%;≥7 d組共126例，其中43例發(fā)生VAP，發(fā)生率為34.13%，行χ2檢驗，應(yīng)用時間≥7 d組發(fā)生VAP幾率明顯高于時間＜7 d組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 是否行氣管切開:根據(jù)是否行氣管切開分為兩組，統(tǒng)計其發(fā)生VAP情況，氣管切開組共85例，其中18例發(fā)生VAP，發(fā)生率為21.18%;未氣管切開組共229例，其中51例發(fā)生VAP，發(fā)生率為22.27%，行χ2檢驗兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 合并慢性阻塞性肺疾病:按照是否合并慢性阻塞性肺疾病分為兩組，統(tǒng)計其發(fā)生VAP情況，合并慢性阻塞性肺疾病組共76例，其中23例發(fā)生VAP，發(fā)生率為30.26%;未合并組共238例，其中46例發(fā)生VAP，發(fā)生率為19.33%，行χ2檢驗，合并慢性阻塞性肺疾病組發(fā)生VAP幾率明顯高于未合并組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 基礎(chǔ)疾病:全組患者基礎(chǔ)疾病幾乎均為心功能不全，按照機械通氣治療3天后心功能恢復(fù)情況分為≤Ⅲ級組和Ⅳ級組，≤Ⅲ級組共 171例，其中 29例發(fā)生 VAP，發(fā)生率為16.95%;Ⅳ級組共143例，其中40例發(fā)生VAP，發(fā)生率為27.97%，行χ2檢驗心功能Ⅳ級組發(fā)生VAP幾率明顯高于≤Ⅲ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 危險因素分析及護理對策

3.1 危險因素:本組數(shù)據(jù)表明，年齡、機械通氣時間、合并慢性阻塞性肺疾病及機械通氣3天后心功能緩解情況是VAP發(fā)生的危險因素。對于高齡患者，由于全身免疫功能下降和肌體器官功能下降，其感染幾率明顯升高。另外，由于老年患者支氣管纖毛運動減弱，使支氣管分泌物不易排出，造成排痰不暢也是其VAP發(fā)生的重要因素［2－3］。胃腸屏障功能減弱也是老年患者易發(fā)生VAP的危險因素。隨著機械通氣時間的延長，呼吸機相關(guān)肺損傷造成的肺組織彈性減弱，主動排痰能力下降是VAP發(fā)生的原因之一，長期不能正常進食導(dǎo)致免疫力低下，以及呼吸機及管路相關(guān)的醫(yī)源性感染幾率增加，是長期機械通氣導(dǎo)致VAP發(fā)生幾率升高的另一重要原因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者主要是由于肺纖維化及順應(yīng)性下降導(dǎo)致的分泌物排出不暢，這類患者多在插管前即合并有不同程度的肺內(nèi)感染，從而使發(fā)生VAP的幾率大為增加。心功能是全身各大組織器官能夠正常工作的基礎(chǔ)，如果心功能糾正不理想，呼吸、消化、泌尿、免疫、血液系統(tǒng)均會收到嚴(yán)重的影響，從多方面增加了VAP發(fā)生的因素。

3.2 護理對策

3.2.1 積極糾正心功能衰竭，良好的心功能是所有治療的基礎(chǔ)，特別是對我中心患者，積極有效的心功能輔助包括強心、利尿、降低心臟前后負荷，早期應(yīng)用IABP、ECMO等機械輔助措施，是降低VAP發(fā)生的重要措施和基礎(chǔ)保障。

3.2.2 減少醫(yī)源性感染:VAP發(fā)生的一個重要途徑是醫(yī)源性感染，本組患者中34.78%為鮑曼不動桿菌感染，研究表明ICU的環(huán)境污染和廣譜抗生素的應(yīng)用是造成鮑曼不動桿菌感染及暴發(fā)流行的重要原因［4］。因此，合理應(yīng)用抗生素是阻斷醫(yī)源性感染的重要方法。嚴(yán)格的手消毒和無菌操作觀念，做好病房的消毒、通風(fēng)工作也可以有效的阻斷醫(yī)源性感染。呼吸機管路和管路中積聚的冷凝水是重要污染源［5］，但是頻繁的更換呼吸管路反而會增加VAP發(fā)生幾率，目前臨床比較公認(rèn)的是每7天更換呼吸機管路［6］。另外將集水瓶置于整個管路最低點，防止積水倒流也是一個重要的措施。

3.2.3 有效排痰:呼吸道分泌物的充分排出是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵，包括定期更換體位每2小時1次;震動排痰每天6次，每次20分鐘;膨肺吸痰，每次吸痰前膨肺增加氣道壓到40～60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kpa，使肺內(nèi)外壓力增大，促進痰液排出;必要時可采用氣管鏡吸痰。重要的是在吸痰過程中的無菌操作，由于少了上呼吸道的屏障作用，因此機械通氣的患者對呼吸道感染的抵抗能力大幅度下降，所以吸痰過程中的無菌操作對于預(yù)防醫(yī)源性VAP是非常重要的。充分且有效的吸痰可以明顯降低VAP發(fā)生幾率。

3.2.4 充分的口腔護理:咽部定植菌的向下移位被認(rèn)為是VAP發(fā)生的重要因素［7］，因此有效的口腔護理尤為關(guān)鍵，通常為每天2次，根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液。另外氣管插管套囊上分泌物的清除對于防止咽部定植菌下移也很關(guān)鍵，特別是氣囊放氣前和更換氣管套管前。新型的帶氣囊上吸引的氣管插管對于清理氣囊上分泌物更方便、有效。

3.2.5 胃腸道護理:胃腸道內(nèi)的細菌逆行感染也可導(dǎo)致VAP的發(fā)生。對于機械通氣的患者應(yīng)早期應(yīng)用胃腸營養(yǎng)，但是大量的胃腸營養(yǎng)可以增高胃內(nèi)pH值，從而減低胃腸道功能，增加胃腸道菌群逆行感染的幾率，因此現(xiàn)在主張應(yīng)用空腸營養(yǎng)管或應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵緩慢持續(xù)泵入營養(yǎng)液，來維持胃腸道正常的屏障功能。

4 小結(jié)

年齡、機械通氣時間、合并慢性阻塞性肺疾病及機械通氣3天后心功能緩解情況是VAP發(fā)生的危險因素。積極糾正心功能衰竭、減少醫(yī)源性感染、有效排痰、充分的口腔護理和胃腸道護理是預(yù)防VAP發(fā)生的重要的護理對策。

［1］ 施 毅.美國胸科學(xué)會醫(yī)院獲得性肺炎最新診治指南的啟示［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，4(4):248.

［2］ 文細毛，任 南，吳安華，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)老年患者醫(yī)院感染病原菌及其耐藥特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(12):1346.

［3］ 潘美成.呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生及其護理進展［J］.護理研究，2011，25(7):1699.

［4］ 江 濤，羅永艾.醫(yī)院獲得性鮑曼不動桿菌肺炎的臨床調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(4):266.

［5］ 錢 燕，張姿英，楊錦江，等.新生兒呼吸道革蘭氏陰性桿菌感染［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(2):83.

［6］ Stam Am.Ventilator－associated pneumonia and equency of circuit changes［J］.Am J Infect Control，1998，26(1):71.

［7］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1422.