葉衛(wèi)東，劉興華，劉紅梅，陳麗霞，梁美景 (廣東省東莞市寮步醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523400)

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急診疾病之一，鼻出血首要治療是鼻腔止血，鼻出血止血方法多種多樣，如燒灼法、鼻腔填塞法(前鼻孔填塞、后鼻孔填塞)、血管結(jié)扎、選擇性動(dòng)脈栓塞、微波、激光、低溫等離子射頻等［1］。臨床最普遍、最常用的方法是鼻腔填塞法，門診常規(guī)鼻腔填塞也大多能見效。而對(duì)用門診常規(guī)鼻腔填塞方法止血一次或多次后無效，仍反復(fù)鼻出血的頑固性鼻出血患者。我科采用鼻內(nèi)窺鏡下局部電凝微創(chuàng)填塞的治療方法治療頑固性鼻出血患者35例，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2007年1月～2011年6月間在我院就診，門診常規(guī)填塞方法止血治療后無效，仍反復(fù)鼻出血的頑固性鼻出血患者，給予鼻內(nèi)窺鏡下局部電凝微創(chuàng)填塞治療，總共治療患者35例，其中男27例，女8例，年齡18～76歲，平均56.4歲。其中合并高血壓患者13例，合并糖尿病患者5例，高血壓并糖尿病患者2例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療:合并高血壓患者給予降壓治療，全身應(yīng)用抗炎、止血及對(duì)癥治療，精神緊張者給予鎮(zhèn)靜治療，并安撫患者及患者家屬緊張情緒，使其配合治療。

1.2.2 手術(shù)方法:對(duì)門診常規(guī)鼻腔填塞止血后無效果，仍反復(fù)鼻出血的頑固性鼻出血患者，行鼻內(nèi)窺鏡檢查加局部電凝微創(chuàng)填塞治療，手術(shù)采用表面麻醉31例，全身麻醉4例。患者平臥，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，填塞物為凡士林紗條者，取出紗條后吸除鼻腔內(nèi)血凝塊及分泌物，給予1%丁卡因棉片鼻腔表面麻醉，填塞物為高膨脹棉者，在高膨脹海綿內(nèi)注入1～2 ml左右1%丁卡因液5分鐘后取出，以減輕患者在拔除填塞物時(shí)的痛楚，再給予1%丁卡因棉片鼻腔表面麻醉;表面麻醉的同時(shí)觀察尋找有無鼻腔出血點(diǎn)，此時(shí)未收斂鼻黏膜，較容易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或可疑點(diǎn)(如點(diǎn)狀凸起、小肉芽等)，如未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或可疑點(diǎn)，再給予加入腎上腺素的1%丁卡因棉片充分收斂鼻腔黏膜、鼻甲，于嗅裂、上鼻道、中鼻道、下鼻道、后鼻孔、鼻中隔后部、鼻咽部等處再仔細(xì)尋找出血點(diǎn)或可疑點(diǎn)，必要時(shí)可將中鼻甲向外或向內(nèi)骨折推移以充分顯露嗅裂區(qū)、中鼻道，將下鼻甲向內(nèi)骨折推移充分顯露下鼻道穹窿部，對(duì)因解剖因素如鼻中隔偏曲等導(dǎo)致鼻腔狹窄使鼻內(nèi)窺鏡不易到達(dá)，窺探不清者，采用30°、70°鼻內(nèi)窺鏡，或者采用直徑較鼻內(nèi)窺鏡更細(xì)的耳內(nèi)窺鏡、小兒鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行檢查，對(duì)可疑點(diǎn)用吸引器輕觸并吸引，如引發(fā)出血?jiǎng)t可以確定該處為鼻出血點(diǎn)，確定出血點(diǎn)后局部給予電凝止血，電凝后局部再給予明膠海綿微創(chuàng)填塞，填塞時(shí)將1～2片或3片明膠海綿壓扁折疊成1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm大小的小枕狀，涂紅霉素眼膏后填塞至電凝處壓實(shí);全身麻醉患者直接將填塞物取出，先尋找鼻腔出血點(diǎn)，如未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，則給予加入腎上腺素的1%丁卡因棉片充分收斂鼻腔再尋找出血點(diǎn)或可疑點(diǎn)，確定后局部電凝止血，局部微創(chuàng)填塞;因解剖因素如鼻中隔偏曲等導(dǎo)致雙極電凝頭不能到達(dá)者，采用可彎曲細(xì)探針套上一次性靜脈針皮條(直徑約2 mm)，探針兩頭各露出約2 mm金屬端，根據(jù)鼻腔情況彎曲后，在30°、70°鼻內(nèi)窺鏡，或者采用直徑較鼻內(nèi)窺鏡更細(xì)的耳內(nèi)窺鏡、小兒鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，到達(dá)鼻出血部位后，電凝外露金屬端進(jìn)行接力電凝;如果采取以上措施鼻內(nèi)窺鏡仍不能到達(dá)或窺不清，用細(xì)探針接力電凝也不能到達(dá)，而基本確定鼻出血來自該部位者，將折成細(xì)條狀的明膠海綿數(shù)條或10余條逐條填塞至該部位，并壓緊壓實(shí)。如果確實(shí)未能尋找到出血點(diǎn)或可疑點(diǎn)，則根據(jù)鼻出血情況電凝可能出血之處，并微創(chuàng)填塞，觀察期間如再次出血，則二次重新檢查并尋找出血點(diǎn)或可疑點(diǎn)，再電凝止血并微創(chuàng)填塞。術(shù)后明膠海綿或納吸棉不用取出，鼻腔只需簡單清理鼻腔或不用進(jìn)行鼻腔清理。

2 結(jié)果

本文鼻出血患者共35例，出血部位:嗅裂區(qū)5例，鼻中隔上端8例，中鼻甲外側(cè)后端1例，中鼻道穹窿部7例，下鼻道穹窿部9例，鼻中隔后端3例，不明部位2例;35例中32例一次止血成功，另3例患者中:1例患者上午手術(shù)中未能找到明確出血點(diǎn)，對(duì)可疑之處也給予電凝加局部明膠海綿或納吸棉微創(chuàng)填塞，下午4點(diǎn)左右患者復(fù)又鼻出血，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)鼻出來源于下鼻道穹窿部后方，將下鼻甲向內(nèi)輕度骨折移位后見下鼻甲附著處后方搏動(dòng)性出血，給予電凝加局部明膠海綿或納吸棉微創(chuàng)填塞后未再出血;1例患者術(shù)后第1天鼻腔少許滲血，對(duì)癥治療后未再出血;1例患者術(shù)后第3天再次鼻出血，患者要求轉(zhuǎn)院出院。本組鼻出血患者一次性治愈率為91.4%，隨訪3～6個(gè)月均無再出血。

3 討論

鼻出血為耳鼻咽喉科臨床常見急癥疾病之一，導(dǎo)致鼻出血的原因很多，十分復(fù)雜，既有全身因素，也有局部因素。

鼻出血首要治療是鼻腔止血，門診臨床常用凡士林紗條前鼻孔鼻腔或前后鼻孔同時(shí)填塞方法止血，也常一次見效，但鼻腔填塞患者痛楚大，黏膜損傷大，易出現(xiàn)如鼻痛、頭痛、吞咽困難、中耳炎等并發(fā)癥，更有嚴(yán)重者甚至誘發(fā)鼻心反射導(dǎo)致死亡［2］。紗條抽出時(shí)常有患者出現(xiàn)暈厥。

但臨床也有經(jīng)多次填塞仍未能止血者，因?yàn)楸乔坏慕馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，黏膜血供豐富，部分患者出血部位隱蔽，或者合并有鼻中隔偏曲等鼻腔異常結(jié)構(gòu)時(shí)，受器械、視線、光線等因素的影響和限制，往往鼻腔紗條填塞不易到位，導(dǎo)致填塞止血效果不理想，多次反復(fù)填塞和抽除紗條，不但增加患者痛苦，而且極易對(duì)鼻腔黏膜造成損傷形成新的出血，干擾原發(fā)性出血灶的尋找與判斷，多次反復(fù)鼻腔填塞對(duì)于老年患者或心腦血管疾病患者，有可能加重原有病情或引發(fā)新的病癥。Elahi等認(rèn)為應(yīng)用傳統(tǒng)的局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻孔填塞和輸血等方法均不能控制的鼻腔出血稱為頑固性鼻腔出血［3］。頑固性鼻腔出血多見老年、高血壓患者。本組鼻出血患者老年男性多，并發(fā)高血壓病例占42.9%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［4］。術(shù)中所見鼻出血大多為搏動(dòng)性出血，出血位置比較隱蔽，如嗅裂區(qū)、中鼻道、下鼻道穹窿部等，常規(guī)的鼻腔填塞不能到達(dá)出血部位，因而不能達(dá)到止血的目的，導(dǎo)致止血效果差。

近年來鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床上不斷推廣和應(yīng)用，為鼻出血的檢查、診斷及治療提供了一個(gè)先進(jìn)和療效確切的技術(shù)手段［5］，因?yàn)楸莾?nèi)鏡照明亮度好，視野范圍大，監(jiān)視顯示器下圖像清晰并放大，能檢查嗅裂、中鼻道、下鼻道等常規(guī)檢查不易窺及的部位，所以鼻內(nèi)鏡也廣泛應(yīng)用于治療鼻出血。對(duì)于頑固性鼻腔出血，我們采用鼻內(nèi)窺鏡下局部電凝微創(chuàng)填塞治療頑固性鼻出血，在鼻內(nèi)鏡下基本能夠找到明確的出血部位，對(duì)出血部位直接進(jìn)行電凝凝固止血，因而止血效果確切可靠，成功率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并且鼻內(nèi)鏡較細(xì)，采用兒童鼻內(nèi)鏡或耳內(nèi)鏡則更為纖細(xì)，對(duì)鼻損傷小，患者痛苦小，明膠海綿局部填塞，定點(diǎn)定位填塞，填塞范圍局限，與傳統(tǒng)凡士林紗條鼻腔填塞相比較，創(chuàng)傷小，術(shù)后無需再抽除，術(shù)后患者痛苦輕，甚至有的患者術(shù)后無明顯不適，避免了不必要的前鼻孔填塞或和后鼻孔填塞，及其由填塞引發(fā)的各種并發(fā)癥。對(duì)一些因解剖因素如鼻中隔偏曲等不易直接到達(dá)的部位出血，采用可彎曲探針接力電凝，即可有效止血，又可避免行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，避免因手術(shù)增加帶來的痛楚，對(duì)高齡患者、心腦血管疾病患者尤其有利［6］。

鼻內(nèi)窺鏡下局部電凝微創(chuàng)填塞治療頑固性鼻出血優(yōu)勢(shì)明顯，療效確實(shí)可靠，微創(chuàng)，并發(fā)癥少，符合微創(chuàng)外科的醫(yī)學(xué)概念，使鼻出血的診斷和治療水平顯著提高?，F(xiàn)在大多數(shù)基層醫(yī)院都擁有鼻內(nèi)窺鏡及其相關(guān)手術(shù)器械和設(shè)備，能開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)，同時(shí)也能開展該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目，使基層醫(yī)院頑固性鼻出血的診斷及治療水平得到明顯提高，造福于廣大患者。

［1］劉永義，包亞軍.罕見重癥鼻出血的診治體會(huì)［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(8):374.

［2］周志明.后鼻孔填塞致嚴(yán)重并發(fā)癥［J］.臨床誤診誤治，2003，16(2):142.

［3］Elahi MM，Parnes LS，F(xiàn)ox AJ，et al.Therapeutic embolization in treatment of intractable epistaxis［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121(1):65.

［4］卜國鉉.耳鼻咽喉科全書鼻科學(xué)［M］.第2版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:300.

［5］韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:174.

［6］陳幗燕.132例嚴(yán)重鼻出血的臨床資料分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2005，13(2):110.