程 艷 (安徽省六安市立醫(yī)院普外科，安徽 六安 237000)

美國醫(yī)師Lichtenstein首先于1986年提出了無張力疝修補術(shù)的概念［1］，取人工生物材料作為補片用以加強(qiáng)腹股溝管的后壁，后經(jīng)Gilbert和Rutkow等的改進(jìn)，術(shù)式慚趨完臻。此法可克服傳統(tǒng)手術(shù)中對腹壁正常解剖的干擾，縫合時無張力，有其合理的一面。近年國內(nèi)紛紛開展這一新術(shù)式，證實其確有操作簡單、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點［2-3］。目前常用的有平片式無張力疝修補和疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)。但疝氣修補術(shù)一般臨床效果良好，但因受患者的年齡、體質(zhì)、疝氣的大小和選擇的手術(shù)方式、操作以及是否伴有腹內(nèi)壓增高的其他慢性疾病、切口感染等諸多因素的影響，疝氣仍有一定的復(fù)發(fā)率，特別是老年人疝氣，更易復(fù)發(fā)。本研究對行無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行研究，探討可能存在的復(fù)發(fā)原因;找出護(hù)理過程中存在的失誤及缺陷進(jìn)行改善;對復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行無張力疝修補術(shù)并給予精心的護(hù)理，探討無張力疝修補術(shù)護(hù)理的方法及效果，為臨床護(hù)理干預(yù)提供一定依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本研究所選病例875例，其中男857例，女18例，年齡23～83歲，平均47歲。病史最短2個月，最長62年。腹股溝斜疝798例，直疝56例，雙側(cè)疝3例。并存慢性阻塞性肺氣腫82例，良性前列腺增生103例，慢性便秘25例，2型糖尿病33例，原發(fā)性高血壓89例。均行無張力疝修補術(shù)，有47例術(shù)后疝復(fù)發(fā)。該47例患者均為男性，年齡50～82歲，平均62.3歲，復(fù)發(fā)時間12月內(nèi)18例，12～24個月29例。

1.2 結(jié)果與分析:875例腹股溝疝患者均接受無張力疝修補術(shù)，術(shù)后隨訪1～2年，復(fù)發(fā)47例;對47例復(fù)發(fā)進(jìn)行分析，其中腹內(nèi)壓增高39例，約占83%;修補材料問題3例，占7%;補片感染2例，占4%;并發(fā)疾病2例，占4%;手術(shù)問題1例，占2%;復(fù)發(fā)可能存在的原因均在手術(shù)及護(hù)理過程中，總結(jié)護(hù)理中存在失誤及缺陷進(jìn)行改善;復(fù)發(fā)者經(jīng)過無張力疝修補術(shù)及精心護(hù)理后均痊愈出院，隨訪1～2年，未再復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。

1.3 復(fù)發(fā)原因分析

1.3.1 腹壓增高:由于醫(yī)護(hù)人員對無張力修補的極力推薦和過于信賴，而對此類手術(shù)患者的術(shù)前教育、術(shù)后活動、飲食指導(dǎo)以及出院健康宣教等重視不夠，使部分患者忽略了術(shù)后對增高腹壓疾患的處理，如慢性便秘、過度肥胖、前列腺增生以及咳嗽等。有人認(rèn)為無張力修補術(shù)后的復(fù)發(fā)80%～85%與高腹壓相關(guān)［3］。

1.3.2 修補材料:無張力疝修補術(shù)目前是治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝最理想的術(shù)式，但應(yīng)根據(jù)缺損大小選擇不同的材料手術(shù)，否則可再次復(fù)發(fā)［4］。本組有1例患者內(nèi)環(huán)缺損較大，因錯誤選用修補材料導(dǎo)致復(fù)發(fā)，經(jīng)拆除處理后痊愈，隨訪2年未再復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報道聚丙烯編織材料10% ～30%會皺縮［5］，也有報道平片過小、卷曲、移位等導(dǎo)致疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)問題［6］。

1.3.3 補片感染:雖然極為罕見，但一旦發(fā)生，往往意味著手術(shù)失敗，有時處理也極為棘手。本組2例補片感染者，取出補片，傷口局部引流控制感染后，經(jīng)再次無張力修補術(shù)后患者得以治愈。

1.3.4 手術(shù)問題:手術(shù)各方面的標(biāo)準(zhǔn)化問題也極為重要［7］。例如疝囊未剝離至腹膜外脂肪處就置入充填物，疝囊未完全回納至腹腔，使得窗口效應(yīng)未能完全消失;后壁薄弱或缺損，卻用墊片加強(qiáng)前壁;墊片未墊至恥骨聯(lián)合處;充填物的大小是否與疝囊大小相適宜也很重要，過大不能將壓力充分釋放，過小不易消除窗口效應(yīng);補片未平整地覆蓋在腹橫筋膜表面以至補片卷曲而致復(fù)發(fā);手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗不足和粗心也是一個重要原因;有的醫(yī)生未將精索完全游離，有時未找到真正的疝囊，而是將充填物植入到了松弛的腹橫筋膜和腹膜之間，以至術(shù)后很快復(fù)發(fā)。

1.3.5 縫合技術(shù):疝復(fù)發(fā)與縫合技術(shù)有一定關(guān)系，如縫合網(wǎng)片時過于靠邊，網(wǎng)片纖維撕開，可能使網(wǎng)片固定不夠牢固可靠?？p合固定網(wǎng)片時如有張力，早期活動可造成網(wǎng)片邊緣撕裂并移位。中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組在腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案中，強(qiáng)調(diào)把網(wǎng)片圓角固定在距恥骨緣1.5～2.0 cm的恥骨腱膜組織上。因為若補片不把恥骨面覆蓋，就可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

1.3.6 并發(fā)直疝:一部分復(fù)發(fā)疝往往并不是“復(fù)發(fā)”，尤其部分年老體弱患者往往在原發(fā)斜疝修補后又發(fā)生直疝，筆者認(rèn)為疝的產(chǎn)生和加重有一種“窗口效應(yīng)”，一旦缺損或相對薄弱區(qū)域產(chǎn)生，腹腔內(nèi)壓力就會向此處聚集，并且壓力越來越大，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，當(dāng)錐形充填物植入后，“窗口效應(yīng)”也隨之消失，但腹腔潛在的壓力依然存在，一旦有新的缺損或薄弱點出現(xiàn)，即可產(chǎn)生新的窗口效應(yīng)，并最終導(dǎo)致疝的“復(fù)發(fā)”。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 心理護(hù)理:因需要手術(shù)且體內(nèi)放入人工網(wǎng)片，患者會有恐懼害怕心理，疼痛及怕感染及排斥反應(yīng)、怕復(fù)發(fā)、怕手術(shù)過程不順利。護(hù)士應(yīng)耐心解釋手術(shù)的必要性，同時介紹人工網(wǎng)片的優(yōu)點與作用原理:①人工網(wǎng)片具有良好的組織相容性，在體內(nèi)相關(guān)蛋白作用下，幾分鐘即與組織黏合固定;②此方法減少了大量的組織解剖分離工作，克服了傳統(tǒng)手術(shù)中不合理地將不同解剖層次的組織強(qiáng)行縫合所致局部組織張力過大的缺點，可明顯減輕術(shù)后疼痛;③網(wǎng)片添時呈網(wǎng)狀，能有效分散腹部力量，外加補片或平網(wǎng)片的縫合能加強(qiáng)局部受力度;④網(wǎng)片植入人體，纖維穿過網(wǎng)眼生長，使網(wǎng)片與腹橫筋膜融為一體，更能加強(qiáng)損傷部位的強(qiáng)度，減少術(shù)后復(fù)發(fā);⑤同時減少患者臥床時間，傳統(tǒng)術(shù)后臥床1周左右，而無張力疝修補只需1～2 d。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:吸煙者術(shù)前2周開始戒煙。老年人應(yīng)了解心、肺、肝、腎等重要臟器的功能及有無糖尿病，心功能不全患者首先糾正心功能，有嚴(yán)重慢性支氣管炎、肺部感染者應(yīng)給予霧化吸入或應(yīng)用抗生素控制感染，血壓高者應(yīng)將血壓控制在正?；蛏云咚?。術(shù)前1 d常規(guī)做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前1 d淋浴、更衣，對會陰部、陰囊部位、腹股溝區(qū)的皮膚要認(rèn)真仔細(xì)做好準(zhǔn)備，避免劃破皮膚，以防感染。

2.3 術(shù)中配合:保持室內(nèi)安靜，根據(jù)醫(yī)生的要求和手術(shù)的需要調(diào)節(jié)好電刀和燈光。術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，進(jìn)行皮膚消毒和注射局部麻醉藥前要告知患者，巡回護(hù)士最好站在患者頭側(cè)輕撫患者肩膀和抓住患者手臂給予心理支持，隨時詢問患者感受，可以詢問患者“冷不冷”“痛不痛”“有沒有不舒服”等。手術(shù)中手術(shù)器械應(yīng)當(dāng)遮蔽，術(shù)中患者是清醒的，對患者的疑問應(yīng)進(jìn)行耐心地詳細(xì)解答，要隨時注意其情緒變化，及時進(jìn)行安慰和鼓勵，可以聊一些患者感興趣的話題，也可以放一些輕柔的音樂來轉(zhuǎn)移其注意力，使患者心情放松，主動配合手術(shù)，保證手術(shù)順利完成。供應(yīng)臺上一切所需物品，認(rèn)真做好術(shù)中手術(shù)敷料、縫針及器械的清點查對工作并記錄。

2.4 術(shù)后護(hù)理:密切觀察生命體征變化，根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用沙袋壓迫切口2～4 h，以利止血及補片與組織貼合，觀察切口滲血情況，保持會陰部清潔干燥，防止切口感染，觀察陰囊有無積液，有無水腫、血腫。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口滲出少或無滲出，術(shù)后6～8 h即可下床活動，如輕微運動、行走、下床排便等;術(shù)后6 h即可飲水，進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天即可進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天即可進(jìn)普食。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:防止腹內(nèi)壓升高術(shù)后劇烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹內(nèi)壓升高，不利于傷口愈合。因此術(shù)后需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽;指導(dǎo)患者在咳嗽時用手掌按壓保護(hù)傷口，以免縫線撕脫造成手術(shù)失敗;保持大便通暢，便秘者給予通便藥物。切口感染是疝復(fù)發(fā)的主要原因之一，術(shù)后需應(yīng)用抗生素，保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染;若發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫落，應(yīng)及時更換，注意觀察體溫和脈搏的變化及切口有無紅腫疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)盡早處理。

3 討論

術(shù)前需注意有無存在腹內(nèi)壓升高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困難或腹水應(yīng)先期處理。積極治療支氣管炎、慢性前列腺炎和便秘等，吸煙者在術(shù)前2周戒煙，注意保暖，預(yù)防受涼感冒。鼓勵患者多飲水多吃粗纖維食物，以保持大便通暢。術(shù)前晚灌腸清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。在首次手術(shù)時應(yīng)盡量做到精細(xì)解剖，嚴(yán)格正常解剖層次對合。縫線選擇具有一定張力的不吸收合成線。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防性使用有效抗生素。術(shù)后沙袋壓迫切口，協(xié)助止血。早期床上活動，避免因麻醉造成的胃腸功能障礙而導(dǎo)致腹脹進(jìn)一步加重，進(jìn)食富含纖維素的水果、蔬菜等預(yù)防便秘。術(shù)后若有急性尿潴留的應(yīng)及時導(dǎo)尿，術(shù)后若有慢支、阻塞型肺氣腫等肺部基礎(chǔ)疾患者，應(yīng)鼓勵患者積極排疾，以免因墜積性肺炎而加重肺部基礎(chǔ)疾病。對于營養(yǎng)差的患者和高齡患者應(yīng)注意補充蛋白質(zhì)和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。

無張力疝修補術(shù)后患者下床活動早，腸蠕動恢復(fù)快，禁食時間短，可預(yù)防肺部感染、食欲差、尿潴留等各種護(hù)理并發(fā)癥，并且早期飲食營養(yǎng)為增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合提供了保障。人們常說“三分治療，七分護(hù)理”，手術(shù)護(hù)士的精心護(hù)理才能確保手術(shù)順利進(jìn)行，患者滿意。腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)率雖然不高，但復(fù)發(fā)原因較多［8］，應(yīng)引起臨床重視，回顧本組病例，筆者認(rèn)為，規(guī)范各項手術(shù)操作，重視圍手術(shù)期護(hù)理，是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

［1］Litchtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tensionfree hernioplasty［J］.Am J Surg，1989，157(2):188.

［2］唐健雄.從腹股溝解剖談行腹股溝疝無張力修補術(shù)的必要性［J］.中國實用外科雜志，2001，21(2):66.

［3］Fitzgibbons RJ，Amid PK，Corbitt JD，et al.Operative repair of inguinal heniarepair［J］.Henia，2003，7:141.

［4］張 偉.復(fù)發(fā)性腹股溝疝治療的探討［J］.中國新醫(yī)藥，2003，2(3):38.

［5］唐健雄.無張力疝修補手術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)者的相關(guān)因素［J］.臨床外科雜志，2006，14(11):686.

［6］周太成，陳 雙，周 軍，等.無張力疝修補術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)原因及再手術(shù)方法探討［J］.臨床外科雜志，2006，14(11):706.

［7］韋 偉.腹股溝疝無張力修補術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的若干問題討論［J］.腹部外科，2004，17(1):13.

［8］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1278.