于麗麗，王 丹，王 濤 (吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院，吉林吉林 132013)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦重要死亡原因之一，目前在我國居孕產(chǎn)婦死亡原因的首位［1］。要降低孕產(chǎn)婦的死亡率，首先應(yīng)了解影響產(chǎn)后出血的原因。本研究就某院2010年12月至2012年12月產(chǎn)后出血93例進(jìn)行回顧性分析，以便進(jìn)一步了解和重視產(chǎn)后出血的原因，降低產(chǎn)后出血率，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2010年12月至2012年12月在某院分娩者1 660例，發(fā)生產(chǎn)后出血93例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為5.60%，與全國產(chǎn)后出血發(fā)生率1.6% ～6.4%相符。年齡最大43歲，最小16歲，平均年齡為29.5歲。出血量最多3 800 mL，最少500 mL。

1.2 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量達(dá)到或超過500 mL者，稱為產(chǎn)后出血［2］。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出至產(chǎn)后2 h以及產(chǎn)后2～24 h三個(gè)時(shí)期。

1.3 出血量的測量方法

①陰道分娩:胎兒娩出后立即放置聚血盆于產(chǎn)婦臀部下收集血液，至產(chǎn)后2 h取出，用面積法計(jì)算所用的浸血紗布及血染的床單，24 h回病房后于臀下放干凈的會(huì)陰墊，稱血染紙巾來計(jì)算產(chǎn)后2～24 h的出血量，上述出血總和為產(chǎn)后24 h出血量。②剖宮產(chǎn)分娩:刺破羊膜囊后先吸凈羊水倒掉，然后負(fù)壓瓶收集血量，其余出血量收集的方法與陰道分娩相同。

1.4 產(chǎn)后出血量

出血量500～1 000 mL者66例，占70.9%;出血量1 000～2 000 mL者18例，占19.3%;＞2 000 mL者9例，占10.3%。

1.5 治療方法

93例產(chǎn)后出血均給予補(bǔ)液、促宮縮、止血、抗感染治療，其中69例經(jīng)藥物治療痊愈，10例行清宮術(shù)，7例行陰道宮頸裂傷縫合術(shù)，6例行宮腔填塞紗布，1例行全子宮切術(shù)。93例產(chǎn)后出血均搶救成功。

2 討論

2.1 宮縮乏力為導(dǎo)致產(chǎn)后出血的首要原因

子宮收縮乏力的影響因素多，產(chǎn)程延長、多胎、巨大兒、產(chǎn)婦的心理因素、妊娠合并癥、并發(fā)癥等均會(huì)影響子宮收縮。因此，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦過度疲勞和體力消耗而致使產(chǎn)后宮縮乏力、不利胎盤剝離和娩出。而宮縮乏力又不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁的血竇，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。因此，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，認(rèn)真分析，繪制產(chǎn)程圖，根據(jù)產(chǎn)程的不同階段，及時(shí)采取有效的處理措施。

第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，必要時(shí)可酌情肌內(nèi)注射度冷丁，使產(chǎn)婦有休息機(jī)會(huì)。

重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)及正確使用腹壓。對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，應(yīng)安排有較高業(yè)務(wù)水平的醫(yī)師在場守候。有指征者適時(shí)適度作會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰正中切開。接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范，正確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對(duì)已有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，即肌注縮宮素10 U，并繼以靜脈滴注縮宮素，以增強(qiáng)子宮收縮，減少出血。正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量。待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。胎盤娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2 h，因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，故應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12 h以后的出血情況，應(yīng)向產(chǎn)婦交代注意事項(xiàng)，醫(yī)護(hù)人員定期巡視，發(fā)現(xiàn)問題及早處理。失血較多尚未有休克征象者，應(yīng)及早補(bǔ)充血容量，其效果遠(yuǎn)較發(fā)生休克后再補(bǔ)同等血量為好。加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任心，防止產(chǎn)程異常，滯產(chǎn)而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，對(duì)有可能引起產(chǎn)后出血的高危因素，如巨大兒、羊水過多、多胎，以及產(chǎn)程明顯延長的，立即肌注縮宮素10 U，舌下含服米索前列醇600 U。

2.2 軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的高危因素

本組軟產(chǎn)道損傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血21例。軟產(chǎn)道是子宮下段、子宮頸、陰道、盆底及會(huì)陰等軟組織所組成的彎曲管道，在分娩過程中需要軟產(chǎn)道擴(kuò)張的程度超過其最大限度或不能相應(yīng)擴(kuò)張，以及分娩時(shí)處理不當(dāng)，均導(dǎo)致不同程度的軟產(chǎn)道損傷。導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷的原因多見于宮縮異常，如縮宮素使用不當(dāng)，宮縮過強(qiáng)、過頻致使產(chǎn)道來不及充分?jǐn)U張，或者產(chǎn)道壓迫時(shí)間過久，影響靜脈回流受阻而導(dǎo)致局部淤血組織水腫;胎位異常，妊娠合并癥如妊高征、貧血、陰道炎等，因動(dòng)脈血管彈性差，組織水腫，缺乏伸展性，組織脆性增加更易并發(fā)軟產(chǎn)道裂傷;助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)，除了產(chǎn)科自身原因之外，與助產(chǎn)士對(duì)助產(chǎn)操作技能不熟練及工作責(zé)任心不強(qiáng)有一定的關(guān)系，所以提高產(chǎn)科的助產(chǎn)技能，加強(qiáng)工作的責(zé)任心是值得注意的問題。

2.3 重視胎盤因素引起的產(chǎn)后出血

本組胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血7例(10.75%)，其中以胎盤粘連多見，胎盤血管前置，帆狀胎盤次之，主要見于多孕、多產(chǎn)，以及流產(chǎn)次數(shù)的增多，都不同程度損傷子宮內(nèi)膜及繼發(fā)感染，都是引起胎盤粘連或附著異常的原因。因此，加強(qiáng)健康教育，做好避孕指導(dǎo)，減少人工流產(chǎn)次數(shù);同時(shí)，在醫(yī)院凡胎盤≥15 min未娩出者，即行人工剝離胎盤術(shù)［3］。重視第四產(chǎn)程的觀察與處理，及時(shí)排空膀胱，密觀子宮收縮及陰道流血，及時(shí)對(duì)癥處理，提倡母乳喂養(yǎng)，早吸吮。臨床上應(yīng)重視剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血問題，首先要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，剖宮產(chǎn)不是處理高危妊娠的唯一方法，更不是減少分娩危險(xiǎn)的唯一途徑，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者只要前次剖宮產(chǎn)指征不存在，應(yīng)給予充分的陰道試產(chǎn)，提倡陰道分娩，動(dòng)態(tài)頭位評(píng)分，及時(shí)合理使用宮縮劑，增大陰道分娩的可能性，提高手術(shù)操作技巧，術(shù)中正確選擇子宮切口，縫合均勻，松緊適度，不盲目及反復(fù)多次縫扎。

2.4 正確及時(shí)處理產(chǎn)后出血癥狀

早發(fā)現(xiàn)、早診斷產(chǎn)后出血是正確處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。正確處理產(chǎn)程，有產(chǎn)后出血高危因素，可在第二產(chǎn)程常規(guī)開放靜脈通道，胎兒娩出后可肌注或靜脈點(diǎn)滴縮宮素，同時(shí)查找出血原因以便及時(shí)處理。平時(shí)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，及時(shí)篩查高危因素，重點(diǎn)管理高危孕婦，重視可能引起產(chǎn)后出血的原因及高危因素，及時(shí)預(yù)防產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血引起的并發(fā)癥。提供心理支持，產(chǎn)婦發(fā)生大出血之后雖然生命得以搶救，但由于大量失血，可出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉缺血壞死，功能減退，出現(xiàn)各種激素水平下降的狀態(tài)，稱席漢綜合征。產(chǎn)婦面臨體力差、活動(dòng)無耐力、生活自理有困難等問題。對(duì)上述情況應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦說出自己感受，及時(shí)給產(chǎn)婦及家屬提供心理安慰和幫助，指導(dǎo)其如何加強(qiáng)營養(yǎng)，有效地糾正貧血，逐步加大活動(dòng)量，促進(jìn)身體早日康復(fù)。做好出院指導(dǎo)，囑其出院后繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，并使其明確產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間、目的、意義，使其能按時(shí)接受檢查，以核實(shí)其身心康復(fù)情況，解決哺乳問題，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)計(jì)劃，使其恢復(fù)的更好。

［1］丁 輝，張玲美.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(11):645-648.

［2］李 巨.產(chǎn)科理論與技術(shù)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1998:417.

［3］莊素蓮.88例不同孕周胎盤早剝診治臨床分析［J］.北華大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2012，13(6):664-667.