張煒冉，張躍進(jìn)，米惠茹

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦受禁食、疼痛、睡眠不佳、焦慮、煩躁等影響，引起泌乳量較少，純母乳喂養(yǎng)率不高。母乳是嬰兒最理想的天然食品，含有嬰兒所需的全部營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)母乳可提供嬰兒足夠的抗體，預(yù)防嬰兒期疾病的發(fā)生［1］。非純母乳喂養(yǎng)兒的胸圍、頭圍、身長(zhǎng)、體質(zhì)量明顯劣于4～6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)嬰兒［2］，故母乳喂養(yǎng)促進(jìn)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育，母乳溫度適宜，不易變質(zhì)，經(jīng)濟(jì)方便。母乳喂養(yǎng)還可以促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。為此我們制定了相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的泌乳量，提高了純母乳喂養(yǎng)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2010年1月—2010年12月收治的剖宮產(chǎn)280例納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎妊娠產(chǎn)婦;②無(wú)其他身心疾病;③產(chǎn)婦乳房發(fā)育正常，產(chǎn)婦及嬰兒均無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌;④采用硬膜外麻醉，子宮下段剖宮產(chǎn)。將280例隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組140例，其中初產(chǎn)婦93例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，年齡21 ～38(26.3 ±2.5)歲，妊娠37 ～41(39.4 ±1.2)周;新生兒體重(3663±1236)g，出生3 min Apgar評(píng)分(9.9±0.1)分。對(duì)照組140例，其中初產(chǎn)婦97例，經(jīng)產(chǎn)婦43例，年齡22～38(26.5±2.5)歲，妊娠37～41.5(39.6±1.2)周;新生兒體重(3709±1460)g，出生3 min Apgar評(píng)分(9.9±0.2)分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組:按愛嬰醫(yī)院的要求進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，母嬰同室，進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)組:由經(jīng)過專職培訓(xùn)的護(hù)士在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取有針對(duì)性的宣傳教育，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、心理疏導(dǎo)、乳房護(hù)理、體位、哺乳及飲食指導(dǎo)。

1.2.2.1 健康宣教及心理輔導(dǎo):術(shù)前加強(qiáng)宣教及心理疏導(dǎo)，給產(chǎn)婦頒發(fā)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)手冊(cè)，觀看母乳喂養(yǎng)的宣教片，使產(chǎn)婦及家屬充分認(rèn)識(shí)到母乳喂養(yǎng)的好處，糾正錯(cuò)誤觀念，介紹麻醉方法及注意事項(xiàng)，講解手術(shù)的大致過程及術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法，打消產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的恐懼，使產(chǎn)婦增強(qiáng)信心，勇敢面對(duì)手術(shù)。

1.2.2.2 正確指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早進(jìn)食:指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后3 h進(jìn)食米湯，6 h進(jìn)食米粥或鯽魚湯、雞湯，忌進(jìn)食紅糖水和牛奶，以免產(chǎn)氣太多引起腹脹。

1.2.2.3 術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵:自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)可減輕術(shù)后切口疼痛及使用宮縮劑引起的宮縮疼痛，消除焦慮、煩躁等不良情緒，樹立母乳喂養(yǎng)的信心，提高術(shù)后母乳喂養(yǎng)率。

1.2.2.4 及早執(zhí)行三早:早接觸，早吸吮，早授奶。反復(fù)講解乳汁分泌的生理過程和早吸吮的好處，術(shù)后母嬰同室，促進(jìn)產(chǎn)婦早泌乳。

1.2.2.5 鼓勵(lì)產(chǎn)婦按需哺乳:責(zé)任護(hù)士應(yīng)幫助產(chǎn)婦固定各種管道，多鼓勵(lì)產(chǎn)婦，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助哺乳，增強(qiáng)產(chǎn)婦按需哺乳的信心。哺乳前用溫開水清潔乳頭，對(duì)于乳頭平坦或凹陷的產(chǎn)婦可幫其進(jìn)行乳頭伸展和牽拉練習(xí)。

1.2.2.6 指導(dǎo)產(chǎn)婦采取正確的姿勢(shì)哺乳:術(shù)后當(dāng)日產(chǎn)婦可采用臥位哺乳，1 d后鼓勵(lì)坐位環(huán)抱式哺乳，只需抱住新生兒的上半身，既可減輕產(chǎn)婦負(fù)擔(dān)，又能很好地控制新生兒的頭部，使新生兒胸部能更好地貼近產(chǎn)婦的胸部，進(jìn)行有效吸吮，還可防止腹部刀口受壓引起的疼痛，打消產(chǎn)婦因體位受限不能授乳的顧慮，樹立母乳喂養(yǎng)的信心［3］，同時(shí)有利于切口愈合及子宮復(fù)舊。

1.2.2.7 消除社會(huì)及家庭因素的影響:向產(chǎn)婦及其家屬講解母乳喂養(yǎng)的好處，是其他任何代乳類及代用品無(wú)法替代的。

1.2.2.8 保證充足的睡眠:母嬰同室保持適宜的溫度，減少外界的影響，減少人員的探視和交談，盡量保持安靜。教會(huì)產(chǎn)婦養(yǎng)成與嬰兒同步睡眠的習(xí)慣，保證每天睡眠時(shí)間累計(jì)為8～9 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 泌乳始動(dòng)時(shí)間:指胎兒娩出后至用正確手法擠出乳汁的時(shí)間［4］。

1.3.2 術(shù)后母乳量:以是否滿足嬰兒需要為標(biāo)準(zhǔn)。乳汁充足，哺乳前乳房有脹滿感，哺乳時(shí)有下奶感，能聽到嬰兒吞咽聲，哺乳后乳房柔軟;嬰兒反應(yīng)靈敏，睡眠好，每日小便≥6次及1或2次軟質(zhì)大便;每天哺乳≥8次，每次哺乳不需添加代乳品。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為乳汁充足，否則為不充足［5］。以術(shù)后48 h母乳滿足需求率=乳汁充足例數(shù)/總例數(shù)×100%評(píng)價(jià)術(shù)后母乳量。

1.3.3 母乳喂養(yǎng)率:術(shù)后3 d純母乳喂養(yǎng)的比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析。所有計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 泌乳始動(dòng)時(shí)間 干預(yù)組為(20.81±5.12)h，對(duì)照組為(29.25±4.18)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后母乳量 產(chǎn)婦術(shù)后48 h母乳滿足需求率干預(yù)組為59.3%(83/140)，對(duì)照組為 17.1%(24/140)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 母乳喂養(yǎng)率 產(chǎn)婦術(shù)后3 d純母乳喂養(yǎng)率干預(yù)組為 88.6%(124/140)，對(duì)照組為 53.6%(75/140)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 影響因素

3.1.1 心理因素:大部分產(chǎn)婦術(shù)前由于擔(dān)心手術(shù)疼痛、術(shù)中失血、麻醉的安全，而緊張、恐懼甚至煩躁，害怕因麻醉藥物及抗生素等藥物的應(yīng)用，造成乳汁對(duì)嬰兒的影響，對(duì)喂養(yǎng)母乳信心不足，從而人工喂養(yǎng)或增加其他代乳品。

3.1.2 禁食:術(shù)前及術(shù)后未排氣前限制飲食，由于體內(nèi)液體量的不足，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能及時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致泌乳量不足，無(wú)法按需哺乳。

3.1.3 手術(shù)后疼痛:由于手術(shù)切口疼痛及子宮收縮劑的使用造成子宮收縮引起疼痛，嬰兒吸吮時(shí)刺激宮縮也可產(chǎn)生疼痛，產(chǎn)婦不愿意早吸吮、早授奶。

3.1.4 麻醉因素:剖宮產(chǎn)采用硬膜外麻醉，術(shù)后去枕平臥6 h或術(shù)中應(yīng)用輔助麻醉藥物，術(shù)后產(chǎn)婦未完全清醒，也影響了母嬰的早接觸、早吸吮。

3.1.5 體位因素:術(shù)后各種連接導(dǎo)管、導(dǎo)線使產(chǎn)婦活動(dòng)不便，手術(shù)后需靜脈補(bǔ)液，保留導(dǎo)尿管、輸液管、心電監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線，使產(chǎn)婦哺乳體位受限。產(chǎn)婦認(rèn)為麻煩、不方便，影響按需哺乳。

3.1.6 喂奶姿勢(shì)不正確:術(shù)后各種原因造成體位及姿勢(shì)受影響，哺乳時(shí)未將乳頭及大部分乳暈含入嬰兒口中，造成乳頭皸裂，引起疼痛影響哺乳。

3.1.7 社會(huì)及家庭因素:部分愛美產(chǎn)婦，擔(dān)心母乳喂養(yǎng)后影響體型恢復(fù)。有些家庭成員認(rèn)為奶粉的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，受廣告的影響認(rèn)為吃奶粉的孩子更健康、聰明，而放棄母乳喂養(yǎng)改人工喂養(yǎng)。

3.1.8 睡眠不足:由于手術(shù)后各種因素的影響及對(duì)新生兒的照顧使產(chǎn)婦睡眠時(shí)間不足。產(chǎn)后泌乳起決定作用的是泌乳素和腎上腺皮質(zhì)激素［6］，產(chǎn)婦睡眠不好可影響激素的分泌，進(jìn)而影響到乳汁的分泌。

3.2 干預(yù)措施

3.2.1 心理疏導(dǎo):向產(chǎn)婦解釋剖宮產(chǎn)所用的藥物通過母體的代謝，母乳喂養(yǎng)不會(huì)影響到新生兒，樹立母乳喂養(yǎng)的信心。情緒是乳汁來源的重要條件，良好穩(wěn)定的情緒可使機(jī)體調(diào)節(jié)功能加強(qiáng)，促進(jìn)乳汁分泌［7］。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解產(chǎn)婦思想動(dòng)態(tài)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦保持心情愉快，消除不利于母乳喂養(yǎng)的心理因素。

3.2.2 術(shù)后早進(jìn)食:能有效增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，縮短排氣時(shí)間，可使乳汁分泌快而多。剖宮產(chǎn)術(shù)后3 h產(chǎn)婦進(jìn)食米粥，可取得較好的臨床效果［8］。排氣后可進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多食蔬菜，多飲湯汁以促進(jìn)乳汁的分泌。

3.2.3 緩解術(shù)后疼痛:有資料表明產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛影響情緒及有效哺乳［9］，剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦容易喪失母乳喂養(yǎng)信心［10］。特別是術(shù)后傷口疼痛是一切負(fù)性情緒的基礎(chǔ)，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其重要［11］。手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵有利于產(chǎn)婦泌乳［12］，有效的鎮(zhèn)痛可以使剖宮產(chǎn)婦得到較好的休息，并可有效抑制產(chǎn)婦因疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，從而增加催乳素的分泌，促進(jìn)乳汁的分泌。

3.2.4 盡早母嬰接觸:剖宮產(chǎn)術(shù)多使用硬膜外麻醉，絕大多數(shù)產(chǎn)婦是清醒的，新生兒處理完畢后30 min內(nèi)，即在護(hù)士幫助下與產(chǎn)婦局部皮膚早接觸，早吸吮，這是由于新生兒出生后2 h以內(nèi)覓食反射最強(qiáng)烈［13-14］。新生兒撫觸能夠深化母子感情，促進(jìn)垂體分泌催乳素，促進(jìn)乳汁分泌，并可使新生兒胎便排泄加快，攝入奶量增加，減少奶脹，有利于產(chǎn)婦實(shí)施按需哺乳，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)［15］。

3.2.5 鼓勵(lì)按需哺乳:由于術(shù)后各種導(dǎo)管連接，心電監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線，使產(chǎn)婦體位不適，活動(dòng)受限，在哺乳時(shí)有畏難情緒，認(rèn)為無(wú)法哺乳，這時(shí)一定要鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡量按需哺乳。

3.2.6 正確的坐式哺乳方式:確保有效的吸吮，每次哺乳時(shí)達(dá)到乳房排空能明顯增加乳汁的分泌［16］。最初兩天以喂奶次數(shù)與乳量充足時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，即喂奶次數(shù)越多，乳量充足時(shí)間越早［17］，避免因喂奶不足而使用奶瓶，致使新生兒對(duì)乳頭產(chǎn)生錯(cuò)覺，不愿再吃母乳，進(jìn)而負(fù)反饋調(diào)節(jié)使乳汁分泌減少。

3.2.7 消除產(chǎn)婦顧慮:消除產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)后體型變化的誤解，向產(chǎn)婦解釋無(wú)論是否母乳喂養(yǎng)，乳房都會(huì)有變化的，母乳喂養(yǎng)可以促進(jìn)產(chǎn)婦身體恢復(fù)，有利于減輕體重。

3.2.8 保證充足睡眠:充足睡眠可以保證母乳喂養(yǎng)的順利進(jìn)行，盡量鼓勵(lì)產(chǎn)婦保證高質(zhì)量的充足睡眠。

通過對(duì)剖宮產(chǎn)婦手術(shù)前后采取護(hù)理措施，干預(yù)組的泌乳始動(dòng)時(shí)間，泌乳量及母乳喂養(yǎng)率均優(yōu)于對(duì)照組，說明這種方法科學(xué)有效，值得大力推廣。

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