李海鵬，姚建華，孫天勝，朱 兵，黃 炎，征華勇，劉 晨，孫 維，楊紅梅

全髖關(guān)節(jié)置換作為髖關(guān)節(jié)諸多疾患治療的終末手段，可明顯改善髖關(guān)節(jié)的功能和緩解疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量，但有諸多因素限制髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命，其中最重要的因素就是假體周?chē)侨芙猓?］。學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)，多孔鉭金屬具有獨(dú)特機(jī)械特性及骨長(zhǎng)入特點(diǎn)，可作為髖臼假體的理想材料，期望其可改善骨溶解的發(fā)生［2］。多孔鉭金屬髖臼假體1997年通過(guò)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，國(guó)外已有中短期臨床隨訪結(jié)果，認(rèn)為其具有較低的失敗率［3］，國(guó)內(nèi)有關(guān)鉭金屬髖臼假體的臨床報(bào)道尚不多見(jiàn)?，F(xiàn)將我科采用多孔鉭金屬髖臼假體進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換的效果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年9月—2010年3月，我科共對(duì)53例(59髖)采用多孔鉭金屬髖臼假體進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)均由3位主任醫(yī)師完成。男34例，女 19例;年齡 19～83(48.8±13.3)歲。右髖26例，左髖21例，雙髖6例。初步診斷包括:髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎21例，股骨頭缺血性壞死18例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位7例，髖關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后4例，強(qiáng)直性脊柱炎3例。術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間3～21(8.0±3.6)年。髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)范圍為(52.1±17.3)°，內(nèi)收外展活動(dòng)范圍為(15.1 ±2.9)°，HHS評(píng)分為(49.2±11.8)分，SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分(53.7 ±11.8)分。

1.2 手術(shù)方法 健側(cè)臥位，取改良Hardinge入路，經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)，由后上向前下，斜行45°切開(kāi)皮膚12 cm，逐層切開(kāi)皮膚、闊筋膜及臀大肌筋膜，顯露臀中肌及股外側(cè)肌，將臀中肌前1/3連同股外側(cè)肌一傷胸部疼痛部位肋骨切線位DR攝片。正位:患者立于胸片架前或臥于攝影臺(tái)上，根據(jù)病變部位不同或病情輕重采用前后位或后前位;切線位于疼痛部位粘貼鉛號(hào)碼作為標(biāo)記，同時(shí)作為攝片中心進(jìn)行切線位投照，掃描時(shí)囑患者屏氣［4］。

1.2.2 CT三維重建:所有患者進(jìn)行DR攝片之后使用東芝 Aquilion 16層螺旋 CT，參數(shù):設(shè)定電壓120 kV，電流 100 mAs，掃描層厚 5 mm，螺距 0.75?；颊呷⊙雠P位，掃描時(shí)屏氣，于10～15 s內(nèi)完成，掃描范圍從鎖骨上緣至髂骨翼上緣水平，掃描完成后，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行層厚1.5 mm、間隔1 mm的重建，應(yīng)用容積再現(xiàn)(VRT)技術(shù)進(jìn)行三維重建，并應(yīng)用切割技術(shù)切去不必要的骨結(jié)構(gòu)，得到多方位立體圖像［5］。結(jié)合臨床要求任意調(diào)整角度，使圖像顯示最佳效果。每位患者的圖像具有兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 確診情況 72例經(jīng)臨床及影像學(xué)證實(shí)共有157處肋骨骨折，其中多發(fā)(63.1%)多于單發(fā)(36.9%)，4～10肋骨折最多(82.2%)，腋段最易發(fā)生(52.9%);螺旋CT三維重建確診69例151處骨折，DR平片確診51例126處骨折。見(jiàn)表1。螺旋CT三維重建確診率(96.2%，151/157)顯著高于DR平片(80.3%，126/157)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.15，P ＜0.01)。

表1 72例肋骨骨折發(fā)生情況

2.2 漏診情況 DR平片漏診21例31處(19.7%)骨折，其中靠近肋軟骨18處(58.1%)，肋骨弓部和靠近胸椎各4處(12.9%)，腋段肋骨3處(9.7%)，膈下肋骨2處(6.5%);螺旋CT三維重建漏診3例6處(3.8%)骨折，其中靠近肋軟骨4處(66.7%)，靠近胸椎2處(33.3%)。16層螺旋CT三維重建對(duì)肋骨骨折漏診率低于DR平片，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.148，P＜0.01)。螺旋CT三維重建尚發(fā)現(xiàn)患者合并肩胛骨骨折8處，鎖骨骨折6處，頸椎及胸椎骨折5處;肺挫傷11例，胸腔積液4例，液氣胸1例。

3 討論

肋骨骨折是外傷后胸痛、產(chǎn)生液氣胸的主要原因，準(zhǔn)確診斷對(duì)于治療方案的選擇及預(yù)后有重要意義。由于肋骨與肺組織對(duì)比顯著，大多肋骨骨折在胸部平片上容易定位，診斷較明確［6］。DR平片較普通X線具有輻射小、時(shí)間短、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，且可調(diào)整圖像對(duì)比度，對(duì)于顯示骨小梁骨折有一定優(yōu)勢(shì)［7］。但由于胸廓前后徑較厚，肋骨結(jié)構(gòu)單一、走形曲度較大，拍攝角度掌握不佳及胸腹腔臟器重疊等因素導(dǎo)致骨折線缺乏有效對(duì)比，DR平片對(duì)于較隱匿部位或有重疊影的位置如膈下、腋中線、肋軟骨骨折及輕微的線樣骨折仍然容易漏診［8-10］。

16層螺旋CT三維重建技術(shù)相對(duì)于DR平片有以下優(yōu)點(diǎn):①在不增加X(jué)線掃描劑量的條件下快速掃描，大大減少患者呼吸肌疼痛帶來(lái)的圖像偽影［11-13］;②薄層掃描可對(duì)病變進(jìn)行細(xì)微觀察，顯示是否有骨折及骨折類(lèi)型，尤其對(duì)肋軟骨及靠近胸椎的骨折的診斷有明顯優(yōu)勢(shì);③有強(qiáng)大的圖像后處理功能，能夠立體、清晰、多角度地顯示骨折部位、數(shù)量、形態(tài)、移位方向，全肋骨的解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)微損傷，避免了X線檢查中過(guò)多搬動(dòng)患者拍攝側(cè)位、斜位片等可能引起再損傷的危險(xiǎn)性，非常適用于嚴(yán)重的外傷患者［14-16］;④可同時(shí)觀察易心、肺、肝、脾等臟器的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理嚴(yán)重合并癥［17-18］。對(duì)于顯示細(xì)小骨折DR平片優(yōu)于VRT但不容易定位，應(yīng)用VRT技術(shù)，可很好地確定骨折部位，進(jìn)一步提高影像診斷的準(zhǔn)確性，以便臨床更好地處理病情［19-20］。

本研究發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折多發(fā)多于單發(fā)，大多發(fā)生于4～10肋，而1～3肋有鎖骨、肩胛骨和肌肉保護(hù)，11～12肋為游離短肋，發(fā)生骨折機(jī)會(huì)較少，如發(fā)生多于受力方向有關(guān)，因此螺旋CT掃描范圍一定要從胸廓入口至髂骨翼上緣，以防遺漏1～3、11～12肋的骨折。本組16層螺旋CT三維重建對(duì)患者肋骨骨折確診率顯著高于DR平片診斷率，DR平片漏診的肋骨骨折主要位于肋軟骨或靠近胸椎，不能清楚顯影。此外，16層螺旋CT三維重建尚發(fā)現(xiàn)其他部位骨折19處及肺部并發(fā)癥16例，也體現(xiàn)了其應(yīng)用于肋骨骨折診斷的優(yōu)勢(shì)。因此臨床對(duì)于DR平片不能解釋的明顯胸背痛及血?dú)庑?，不能明確肋骨骨折類(lèi)型、數(shù)量及多發(fā)多部位且可能影響胸廓穩(wěn)定的肋骨骨折，應(yīng)采用多層螺旋CT三維重建進(jìn)行診斷。

綜上所述，16層螺旋CT三維重建技術(shù)極大提高了肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率，在診斷隱匿性肋骨骨折及并發(fā)癥方面其臨床價(jià)值明顯優(yōu)于DR平片。

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