王 靜，楊紅梅，梁瑛琳

共同決策是一個(gè)由醫(yī)生和患者共同參與，并且考慮了結(jié)局的各種可能情況和患者的意愿，以期得到基于雙方相互理解的并且是最適合患者個(gè)體的醫(yī)學(xué)選擇［1］。共同決策是一個(gè)過程而不是結(jié)局，它給患者提供了參與自身相關(guān)決策的機(jī)會(huì)，對(duì)于患者來說既是學(xué)習(xí)也是選擇的過程［2］。它可以加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，正確配合治療的過程［3］，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通效果［4］。共同決策多在醫(yī)療過程中應(yīng)用［5］，護(hù)理過程中，同樣具有應(yīng)用的意義。交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，損傷后常可導(dǎo)致明顯的功能障礙，關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，現(xiàn)已成為臨床常用的治療方式。我科于2012年3月—2012年12月對(duì)行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)的軍人患者應(yīng)用共同決策展開護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組軍人患者71例，男45例，女26例;年齡18～51(24.53±6.82)歲;前交叉韌帶損傷 39例，后交叉韌帶損傷16例，側(cè)副韌帶損傷10例，多發(fā)韌帶傷8例?；颊呔嘘P(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)。應(yīng)用共同決策開展整體護(hù)理，所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為出院后1、3、6、12個(gè)月?；颊咴谙リP(guān)節(jié)功能鍛煉中依從性好，均能根據(jù)康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后半年復(fù)查X線片示骨道愈合，膝關(guān)節(jié)無退變，無膝關(guān)節(jié)松弛或內(nèi)固定物松脫現(xiàn)象，無關(guān)節(jié)內(nèi)感染病例，均臨床治愈出院，效果滿意。

2 共同決策護(hù)理模式的實(shí)施

2.1 術(shù)前護(hù)理 共同決策，改變家長(zhǎng)式護(hù)理理念［6］，告知患者可行的護(hù)理方案，減輕其住院期間的緊張焦慮情緒?；颊叨酁榍鄩涯辏リP(guān)節(jié)損傷后，在訓(xùn)練過程中承受更多的壓力，甚至影響正常生活，加上對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，易產(chǎn)生急躁、焦慮、悲觀、失望的心理。共同決策開展護(hù)理，就是將疾病的治療、護(hù)理過程中的重點(diǎn)、要點(diǎn)與患者溝通，使患者清晰護(hù)理主線，了解預(yù)后常規(guī)情況，在充分理解的情況下，可減輕焦慮、恐懼心理，以最佳的狀態(tài)接受治療和護(hù)理［7］。

2.1.1 疼痛知識(shí)宣教:共同決策，需要患者也參與到鎮(zhèn)痛措施的選擇［8］。應(yīng)用方法:①接受護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)的宣教，知曉鎮(zhèn)痛的意義，完全理解疼痛的危害、鎮(zhèn)痛原理及鎮(zhèn)痛措施的相關(guān)注意事項(xiàng);②共同決定應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法;③患者積極主動(dòng)參與，護(hù)士指導(dǎo)協(xié)助的疼痛管理?；颊叩囊缽男愿?，鎮(zhèn)痛效果好，將以往患者恐懼鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，忍受疼痛，不能接受藥物等鎮(zhèn)痛方法的局面，轉(zhuǎn)變成自主選擇鎮(zhèn)痛措施，自主決策術(shù)后舒適度，有效提高患者的配合及鎮(zhèn)痛效果，提高患者生活質(zhì)量。

2.1.2 功能鍛煉指導(dǎo):術(shù)前患者應(yīng)該掌握股四頭肌、腘繩肌收縮練習(xí)、直腿抬高練習(xí)、踝泵運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練的方法，以利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。前交叉韌帶損傷后患者會(huì)因?yàn)楹ε绿弁炊辉富顒?dòng)膝關(guān)節(jié)，如果術(shù)前不加強(qiáng)肌力鍛煉，術(shù)后因疼痛而繼續(xù)不鍛煉，會(huì)造成患肢嚴(yán)重的肌肉萎縮，并導(dǎo)致重建后的韌帶松弛或被拉長(zhǎng)，甚至斷裂，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。我們?cè)谧o(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)前功能鍛煉的過程中，缺少積極性，鍛煉方法掌握不好，直接影響了術(shù)后的康復(fù)。應(yīng)用共同決策，我們做到以下幾點(diǎn):①對(duì)患者的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估;②將具有針對(duì)性的康復(fù)方法教給患者;③患者掌握康復(fù)原理，理解鍛煉目的;④選擇期望實(shí)現(xiàn)的術(shù)后功能狀況，共同參與到功能鍛煉的決策過程中，主動(dòng)學(xué)習(xí)功能鍛煉的方法，與護(hù)士共同實(shí)現(xiàn)鍛煉目標(biāo)，提高患者鍛煉的主動(dòng)性和積極性。

2.1.3 床上大小便練習(xí):根據(jù)以往我科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，韌帶損傷患者術(shù)后不愿意在床上大小便，多選擇去衛(wèi)生間如廁，因?yàn)樾g(shù)后傷口原因，去衛(wèi)生間易造成下肢腫脹等其他并發(fā)癥。根據(jù)患者的特點(diǎn)，我們?cè)谛g(shù)前護(hù)理過程中，應(yīng)用共同決策:①改變以往家長(zhǎng)式宣教方式，將訓(xùn)練的方法、意義以及床上大小便對(duì)術(shù)后快速康復(fù)的積極影響詳細(xì)介紹給患者;②患者選擇術(shù)后如廁方法;③理解床上大小便的意義，配合術(shù)前練習(xí)，保證術(shù)后的適應(yīng)?；颊哂杀粍?dòng)床旁如廁，轉(zhuǎn)換為術(shù)前認(rèn)真體驗(yàn)床上大小便的方法，有效避免了術(shù)后尿潴留或便秘。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，減輕或預(yù)防肢體腫脹。如出現(xiàn)惡心、嘔吐，多因麻醉影響，可對(duì)癥處理。因應(yīng)用共同決策開展護(hù)理，患者在術(shù)前預(yù)知術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，均能積極配合治療、護(hù)理措施。

2.2.1 支具護(hù)理:維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，要求患者在解除加壓包扎前，除功能鍛煉、不負(fù)重活動(dòng)外，均需應(yīng)用數(shù)字卡盤調(diào)節(jié)式支具將膝關(guān)節(jié)固定在完全伸直位，如術(shù)后固定在半屈膝位易造成伸膝受限。患者術(shù)后進(jìn)行飲食、閱讀等活動(dòng)時(shí)，多采取半坐臥位，不愿佩戴支具，易造成患肢腫脹。應(yīng)用共同決策:①責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者術(shù)后配合程度;②講解支具佩戴的意義;③患者理解并選擇正確的佩戴方法;④護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行支具的調(diào)整，患者存在疑問及時(shí)詢問護(hù)士。

2.2.2 飲食護(hù)理:手術(shù)6 h后如無惡心、嘔吐等不適，可給予清淡易消化食物，以免引起胃腸反應(yīng)，第2天可進(jìn)含鈣豐富、高蛋白、高維生素、高熱量食物，如牛奶、魚類、肉類、水果等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，在應(yīng)用共同決策前，患者存在術(shù)后對(duì)飲食要求的不理解，影響護(hù)患溝通的和諧，也不利于患者恢復(fù)。應(yīng)用共同決策:①患者了解麻醉后禁食水的意義，消化道恢復(fù)的原理;②患者主動(dòng)選擇合理飲食;③避免了胃腸反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.3 切口護(hù)理:術(shù)后不僅護(hù)士關(guān)注切口變化，通過加強(qiáng)健康教育，使患者可以自己表述病情的變化，參與到術(shù)后切口護(hù)理的配合。健康教育內(nèi)容:①指導(dǎo)患者術(shù)后保持切口敷料干燥，在滲血滲液時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理;②術(shù)后1～2 d體溫超過38.5℃時(shí)，若切口處有針刺樣痛，及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)師，以便及早發(fā)現(xiàn)感染并處理;③引流管應(yīng)保持通暢，避免受壓、扭曲;④注意觀察引流液的量、顏色。根據(jù)引流液情況，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管［9］。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，增加患者參與決策的積極性，使其主動(dòng)加入到切口護(hù)理的過程中。

2.2.4 康復(fù)訓(xùn)練:護(hù)士術(shù)后與主治醫(yī)師聯(lián)系，評(píng)估患者自身情況，與患者及其家屬共同制訂膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容和護(hù)理細(xì)節(jié)。具體做法:①向患者宣教預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，每日訓(xùn)練的項(xiàng)目，訓(xùn)練的程度;②患者表達(dá)對(duì)目標(biāo)及訓(xùn)練方法的理解;③由患者及護(hù)士共同決定康復(fù)計(jì)劃;④患者按照既定計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士隨時(shí)給予指導(dǎo)及協(xié)助。實(shí)施過程中，根據(jù)患者具體情況以及患者的決定及時(shí)給予調(diào)整。通過康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)患膝正常的主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)功能，使患者對(duì)患肢康復(fù)的確信度達(dá)到最佳點(diǎn)［10］。

2.3 出院護(hù)理 自從開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，結(jié)合為兵服務(wù)的宗旨，我們對(duì)軍隊(duì)患者開展連續(xù)性護(hù)理，術(shù)后繼續(xù)康復(fù)治療。出院前為患者制定好出院后的康復(fù)計(jì)劃并鼓勵(lì)患者遵循。通常需在支具保護(hù)6周后患肢才可完全負(fù)重，3個(gè)月后可去除支具行走，6個(gè)月后逐步慢跑、騎自行車、爬樓梯等，以增強(qiáng)肌力及耐力，10個(gè)月至1年后可參加正常體育活動(dòng)。出院1、3、6、12個(gè)月，我們通過電話提醒患者門診復(fù)查，確保復(fù)查的及時(shí)性。

3 討論

通過開展共同決策，對(duì)關(guān)節(jié)鏡治療韌帶損傷的軍隊(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，增加了患者住院期間的配合度，保證了治療效果，促進(jìn)了他們對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解，也有效提高了患者的滿意度?；颊咝g(shù)后均未發(fā)生再次斷裂，無粘連、感染發(fā)生。在對(duì)患者強(qiáng)化知識(shí)宣教的過程中，也檢驗(yàn)了護(hù)士的溝通技巧，同時(shí)提高了骨科護(hù)士的綜合能力。

共同決策不僅在醫(yī)療過程中發(fā)揮作用，在護(hù)理過程中同樣發(fā)揮積極作用。隨著醫(yī)療的人性化，護(hù)理工作也在不斷完善。骨科護(hù)理工作的開展，也將更加科學(xué)化，先進(jìn)化。應(yīng)用共同決策不僅提高了護(hù)理人員自身素質(zhì)，同時(shí)增強(qiáng)了對(duì)先進(jìn)技術(shù)的敏銳感知度及快速學(xué)習(xí)能力，更重要的是掌握了更多的?？浦R(shí)，提高了溝通能力。我科應(yīng)用共同決策護(hù)理，不僅提高了治療效果，而且患者出院時(shí)，已經(jīng)完全掌握注意事項(xiàng)及康復(fù)方法，成為身體恢復(fù)的主導(dǎo)者，更好參與到康復(fù)訓(xùn)練過程中。通過近一年的努力，取得良好效果，值得繼續(xù)推廣。

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