王宗謙，盧新星

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032）

終末期腎病患者抑郁程度與生存質(zhì)量各個(gè)維度之間的關(guān)系

王宗謙，盧新星

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032）

目的：分析終末期腎病患者抑郁發(fā)生的影響因素，探討抑郁對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。方法：選擇已確診為終末期腎病患者186例，根據(jù)BECK抑郁調(diào)查表將患者分為抑郁者和非抑郁者，收集患者的一般資料，進(jìn)行腎臟病生存質(zhì)量量表（KDQOL－SFT）調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：186例終末期腎病患者發(fā)生抑郁者138例（74.2%）。其中臨界抑郁者26例、中度抑郁者72例、重度抑郁者37例、極端抑郁者3例。終末期腎病患者抑郁癥發(fā)病率與性別及有無配偶無關(guān)聯(lián)（P＞0.05）；與患者年齡、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、透析時(shí)間和付費(fèi)方式有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。終末期腎病患者的抑郁程度與腎病相關(guān)生存質(zhì)量中腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)（BKD）、社會(huì)支持（SOS）、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)（DSE）和患者滿意度（PS）4個(gè)維度無關(guān)聯(lián)（P＞0.05）；與腎病相關(guān)生存質(zhì)量與癥狀與不適、腎病對(duì)日常生活的影響（EKD）、工作狀態(tài)（WS）、認(rèn)知功能（CF）、社交質(zhì)量（QSI）、性功能（SexF）和睡眠7個(gè)維度有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。抑郁與一般健康相關(guān)生存質(zhì)量SF－36中與體能（PF）、體力所致工作和生活受限（RP）2個(gè)維度無關(guān)聯(lián)（P＞0.05）；抑郁與疼痛、總體健康狀況（GH）、情感狀況（EWB）、情感對(duì)工作和生活的影響（RE）、社會(huì)功能（SocF）、精力狀況、一般健康狀態(tài)和健康狀態(tài)變化7個(gè)維度有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。結(jié)論：終末期腎病患者的癥狀與不適、EKD、WS、CF、QSI、SexF、睡眠、疼痛、GH、EWB、RE、SocF、精力狀況、一般健康狀態(tài)和健康狀態(tài)變化14個(gè)維度均對(duì)終末期腎病患者抑郁的發(fā)生產(chǎn)生影響。

終末期腎病；抑郁；生存質(zhì)量

隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，心理疾病對(duì)軀體疾病的影響日益受到人們的關(guān)注，血液透析療法的廣泛應(yīng)用使終末期腎病患者的生命得以挽救，生存期得以延長(zhǎng)。但血液透析不是完全的腎臟替代治療，只能部分替代腎臟濾過和排泄功能，不能替代腎臟重吸收、排泄和內(nèi)分泌功能。長(zhǎng)期維持性透析不僅會(huì)產(chǎn)生諸多并發(fā)癥（包括貧血、離子紊亂、心血管疾病、腎性骨病和甲狀旁腺功能亢進(jìn)等），而且透析本身高昂的醫(yī)療費(fèi)用還給患者本人及其家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者生存質(zhì)量下降［1－2］。研究［3－4］表明：終末期腎病患者的生存質(zhì)量明顯低于普通人群，其中抑郁障礙是影響終末期腎病透析患者生存質(zhì)量的重要因素。本研究旨在通過量表調(diào)查方式分析終末期腎病患者抑郁水平與生存質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2008年12月—2010年1月在本院長(zhǎng)期血液透析治療和住院的終末期腎病患者

213例，年齡18～80歲，選擇其中連續(xù)接受透析治療時(shí)間均在3個(gè)月以上，經(jīng)過知情同意參加本研究并符合研究標(biāo)準(zhǔn)者186例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②調(diào)查期間病情相對(duì)穩(wěn)定，均無心、腦和肺等嚴(yán)重并發(fā)癥；③意識(shí)清楚，知情并愿意接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力低下或文化程度低、不能有效回答問卷的患者；②并發(fā)嚴(yán)重心、腦和肺等并發(fā)癥及嚴(yán)重殘疾、大手術(shù)后的患者；③無效問卷和心理評(píng)估結(jié)果無效的患者和有精神疾患不能合作者。186例患者平均年齡為（67.80±20.13）歲；其中男性90例，女性96例；醫(yī)療費(fèi)用方面：公費(fèi)3例，市醫(yī)保144例，鐵路醫(yī)保18例，省醫(yī)保6例，新農(nóng)村合作醫(yī)療3例，異地醫(yī)保6例，自費(fèi)6例。文化程度的分布：初中及以下76例，高中及以上110例。經(jīng)濟(jì)收入：少于1 500元／月18例，1 500～3 000元／月104例，3 001～6 000元／月 42 例，多 于 6 000 元／月22例。職業(yè)類型：在職（透析期間仍堅(jiān)持工作）23例，非在職（包括退休和無業(yè)）163例；接受血液透析治療2年以上者60例。

1.2 調(diào)查方法 采用定式問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語，由研究者本人對(duì)已選定的病例進(jìn)行面訪，解釋本次調(diào)查的目的、調(diào)查方法、自愿退出方法、參與和隨訪要求及原則，逐一進(jìn)行定式問卷和心理評(píng)估量表的訪談與調(diào)查。采用BECK抑郁調(diào)查表來測(cè)定患者的抑郁程度，包括心情、悲觀、失敗感、不滿、負(fù)罪感、懲罰感、自厭、自責(zé)、自殺意向、痛哭、易激感、社會(huì)退縮、猶豫不決、喪失自信、工作能力下降、睡眼障礙、疲勞、食欲下降、體質(zhì)量減輕、活動(dòng)受抑制、有關(guān)軀體的先占觀念和性欲減退。得分1～10分為正常，11～16分為輕度情緒紊亂，17～20分為臨界抑郁，21～30分為中度抑郁，31～40分為嚴(yán)重抑郁，40分以上為極端抑郁。應(yīng)用腎臟病生存質(zhì)量量表（KDQOL－SF，Versiont 1.3）評(píng)估維持性透析患者生存質(zhì)量，包括腎臟病和透析相關(guān)生存質(zhì)量（kidney disease targeted areas，KDTA）及一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF－36）2部分。KDTA包括癥狀與不適（symptoms）12項(xiàng)、腎病對(duì)日常生活的影響（effects of kidney disease，EKD）8項(xiàng)、腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)（burden of kidney disease，BKD）4項(xiàng)、工作狀態(tài)（work status，WS）2項(xiàng)、認(rèn)知功能（congnitive function，CF）3項(xiàng)、社交質(zhì)量（quality of social interaction，QSI）3項(xiàng)、性功能（sexual function，SexF）2項(xiàng)、睡眠（sleep）4項(xiàng)、社會(huì)支持（social support，SoS）2項(xiàng)、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)（dialysis staff encouragement，DSE）2項(xiàng)和患者滿意度（patient satisfaction，PS）1項(xiàng)，共11個(gè)維度；SF－36 包括體能（physical functioning，PF）10項(xiàng)、體力所致工作和生活受限（role－physical，RP）4項(xiàng)、情感問題對(duì)工作和生活的影 響 （role－emotional，RE）3 項(xiàng)、社 會(huì) 功 能（social function，SocF）2項(xiàng)、情感狀況（emotional well－being，EWB）5項(xiàng)、疼痛（pain）2項(xiàng)、精力狀況（energy）4項(xiàng)和總體健康狀況（general health perceptions，GH）5項(xiàng)，共8個(gè)維度；另外還包括一般健康狀態(tài)和健康狀態(tài)的變化作為1個(gè)獨(dú)立的維度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析KDQOL－SFTM和BECK量表的得分，量表各指標(biāo)均屬于正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)。性別、年齡結(jié)構(gòu)、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、付費(fèi)類型和透析時(shí)間等指標(biāo)屬于計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料與抑郁程度的關(guān)系 186例患者BECK抑郁標(biāo)準(zhǔn)平均分為（22.50±7.13）分。非抑郁患者48例，其中評(píng)分正常者2例（1.08%）、輕度情緒紊亂者46例（24.73%）；抑郁的總發(fā)生例數(shù)為138例（74.19%），其中臨界抑郁者26例（13.98%）、中度抑郁者72例（38.71%）、重度抑郁者37例（19.89%）和極端抑郁者3例（1.61%）。抑郁患者BECK抑郁標(biāo)準(zhǔn)平均分為（25.50±4.82）分。患者的一般狀況與抑郁程度的分析見表1?；颊叩陌l(fā)病年齡、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、透析時(shí)間和醫(yī)藥費(fèi)付費(fèi)方式均可對(duì)抑郁發(fā)生產(chǎn)生影響（P＜0.05）。而抑郁的發(fā)病率與患者的性別和有無配偶無關(guān)聯(lián)。

表1 186例患者一般資料與抑郁程度的關(guān)系Tab.1 Relationship between general condition and depression degrees in 186patients

2.2 患者生活質(zhì)量的測(cè)量結(jié)果 186例患者生存質(zhì)量的各個(gè)維度得分均較低，尤其是BKD、SexF和精力狀態(tài)3個(gè)維度最為明顯。終末期腎病患者的抑郁程度與腎病相關(guān)的生存質(zhì)量中BKD、SoS、DSE和PS 4個(gè)維度無明顯關(guān)聯(lián)（P＞0.05）；癥狀與不適、EKD、WS、CF、QSI、SexF和睡眠7個(gè)維度與抑郁有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）；一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量SF－36中PF、RP 2個(gè)維度與抑郁無明顯關(guān)聯(lián)（P＞0.05）；疼痛、GH、EWB、RE、SocF、精力狀況、一般健康狀態(tài)及健康狀態(tài)的變化7個(gè)維度與抑郁有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

大量的研究［5－7］表明：終末期腎病患者的心理障礙發(fā)生率較高，抑郁被認(rèn)為是終末期腎病患者中最常見的精神障礙。國(guó)外研究［8］顯示：維持性血透患者抑郁的發(fā)生率為20%～30%。國(guó)內(nèi)研究［9－10］報(bào)道：血透患者抑郁的發(fā)生率為39.0%和35.3%。本研究顯示：抑郁癥發(fā)生率為74.2%，顯著高于同期住院的普通患者，與周安琪等［11］的報(bào)道一致。本研究結(jié)果顯示：抑郁癥發(fā)生率偏高的原因可能與本院收治的患者大多數(shù)來源于城市的邊緣地區(qū)、平均收入水平較低、患病后診治的時(shí)間較晚、高齡患者比例較高、文化程度和本地區(qū)醫(yī)保政策等有關(guān)；另外本研究采用的抑郁調(diào)查表與其他研究不同，也可以導(dǎo)致抑郁發(fā)生率的不同。可以引起患者抑郁的因素較多，例如職業(yè)的喪失、社會(huì)角色的變更、家庭經(jīng)濟(jì)地位的喪失、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加、與健康人群的心理落差、親友和社會(huì)的支持不足、每次透析承受的軀體和心理的痛苦、尿毒癥及其并發(fā)癥所引起的各種癥狀、透析引起的失衡綜合征、離子紊亂、尿毒癥腦病及營(yíng)養(yǎng)不良等。本研究結(jié)果顯示：極端抑郁者較少，共3例，這3例患者的生活質(zhì)量得分較低，且均為癥狀和體征較重、軀體活動(dòng)較少的患者，由于其長(zhǎng)期臥床、生活完全不能自理，導(dǎo)致抑郁程度極重。

表2 186例患者KDQOL－SFTM評(píng)分Tab.2 KDQOL－SFTM scores of 186patients （±s）

表2 186例患者KDQOL－SFTM評(píng)分Tab.2 KDQOL－SFTM scores of 186patients （±s）

.15 3.07±1.56 47.99±13.35 60.27±12.12 Non－depression 48 63.34±13.40 39.66±13.29 29.67±7.03 15.12±3.46 69.88±14.34 71.35±13.16 t 5.45 2.67 0.95 3.54 9.60 4.38 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 Group n KDTA SexF Sleep tom EKD BKD WS CF QSI Depression 138 51.33±13.05 34.23±11.72 27.05±6 Group n KDTA Symp.34 63.00±14.35 68.33±15.85 Non－depression 48 33.13±6.18 61.54±10.44 75.84±14.87 63.80±16.12 68.36±14.87 t 7.76 10.51 1.25 0.32 0.01 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 Group n SF－36 SoS DSE PS Depression 138 10.13±2.19 42.05±11.27 72.66±15 23.03±4.94 39.84±7.20 Non－depression 38 39.55±7.97 8.30±1.63 37.89±6.68 29.77±5.89 66.31±14.82 t 0.86 0.89 3.48 3.51 9.50 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 Group n SF－36 RE ScoF Energy／fatigue Health chang PF RP Pain GH EWB Depression 138 37.15±6.86 5.63±1.35 29.25±4.11 3 26.00±4.87 27.80±7.37 Non－depression 48 65.02±19.25 48.58±16.12 37.81±6.60 39.76±6.13 36.91±6.83 t 8.29 3.96 8.84 4.16 7.49 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 e GH scale Depression 138 39.33±8.23 38.50±7.84 18.20±3.7

本研究結(jié)果顯示：終末期腎病患者抑郁癥的發(fā)病與患者的性別、有無配偶無關(guān)聯(lián)，與年齡、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、透析時(shí)間和付費(fèi)類型有關(guān)聯(lián)?；颊叩哪挲g越小、文化程度越高、經(jīng)濟(jì)收入越低、透析時(shí)間越長(zhǎng)則抑郁癥患病率越高，這與有關(guān)研究［12－14］報(bào)道一致。小于60歲的患者抑郁發(fā)病率較高的原因考慮是因其在家庭中常承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)來源的重要角色，需要贍養(yǎng)老人和子女等，家庭負(fù)擔(dān)重。高中及以上教育水平的尿毒癥患者，其抑郁發(fā)病率明顯高于初中及以下文化程度的患者，可能與其文化程度高、知識(shí)面廣、對(duì)疾病的認(rèn)知能力較高、對(duì)生活質(zhì)量的要求較高因而易產(chǎn)生心理壓力有關(guān)；而經(jīng)濟(jì)收入低、退職、新農(nóng)村合作醫(yī)療和自費(fèi)的患者抑郁發(fā)病率也明顯高于高收入患者，可能與患者要支付高額的治療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和生活困難有關(guān)。

本組186例患者生存質(zhì)量各個(gè)維度的得分均較低，尤其是BKD、SexF和精力狀態(tài)3個(gè)維度最為明顯。本研究結(jié)果顯示：患者是否抑郁與BKD、SoS、DSE、DS、PF、RP 7個(gè)維度無關(guān)聯(lián)?？紤]可能是患者無論是否抑郁，腎病給患者帶來的負(fù)擔(dān)都較重，患者的平均得分較低。大多數(shù)患者對(duì)于親戚朋友和醫(yī)護(hù)人員給予的幫助及支持表示滿意。而對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)評(píng)價(jià)較低，考慮可能由于我國(guó)的醫(yī)護(hù)人員與患者的配比不合理，尤其是透析室，醫(yī)護(hù)人員較少，無法給予每例患者細(xì)致入微的照顧，且在支持患者面對(duì)腎病和盡量獨(dú)立方面尚存不足造成的。無論患者是否抑郁，其日?；顒?dòng)量減少、活動(dòng)范圍縮小和體能的下降等原因?qū)颊吖ぷ骷吧罹a(chǎn)生嚴(yán)重的影響，即使是1周3次透析的患者，其工作和生活質(zhì)量也明顯下降。但是抑郁狀態(tài)與癥狀與不適、EKD、WS、CF、QSI、SexF、睡眠、疼痛、GH、EWB、RE、ScoF、精力狀況、一般健康狀態(tài)及健康狀態(tài)的變化14個(gè)維度有關(guān)聯(lián)。由于患者的抑郁和恐懼心理障礙可能導(dǎo)致患者自身感覺病情比實(shí)際嚴(yán)重、臨床癥狀常多于患者的實(shí)際癥狀、加重腎病對(duì)日常生活的影響、導(dǎo)致工作和日常生活能力喪失，常常會(huì)使患者夸大疾病給予身體帶來的痛苦感覺及給日常工作帶來的不良影響、對(duì)于治療失去信心、對(duì)自己未來的健康狀況較為悲觀、常常處于精神緊張、做任何事情都不能愉悅身心、感到意志消沉及疲憊、筋疲力盡、常常因自身情緒低落影響工作和活動(dòng)的時(shí)間、對(duì)與周圍人群的社交造成嚴(yán)重的不良影響，導(dǎo)致抑郁患者在癥狀與不適、EKD、WS、疼痛、GH、EWB、RE、SocF及精力狀態(tài)9個(gè)維度的評(píng)分較非抑郁患者明顯下降。抑郁狀態(tài)使患者對(duì)于所發(fā)生的事和他人講話的反應(yīng)速度下降、注意力及思考能力下降、對(duì)未來感到困惑及迷茫、常常疏遠(yuǎn)周圍的親戚朋友、變得急躁、亂發(fā)脾氣、難以與人相處、常常出現(xiàn)晚睡早醒等癥狀，導(dǎo)致其較非抑郁癥患者的認(rèn)知功能、社交質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的下降。雖然終末期腎病患者性功能維度得分普遍較低，常表現(xiàn)為男性的勃起障礙、女性月經(jīng)紊亂、性欲下降和不育等癥狀，但本研究結(jié)果顯示：抑郁患者較非抑郁患者上述癥狀更加嚴(yán)重。抑郁患者對(duì)目前的健康狀態(tài)和未來健康狀態(tài)的變化看法較為消極，自覺病情會(huì)越來越重，處于死亡的邊緣。

綜上所述，終末期腎病患者生存質(zhì)量的各個(gè)維度得分均較低，抑郁發(fā)病率明顯高于普通患者，抑郁狀態(tài)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此改善患者的抑郁狀態(tài)可以提高患者的生存質(zhì)量。目前延長(zhǎng)終末期腎病患者的生存期已不是治療的唯一目的，如何使終末期腎病患者以良好的心態(tài)來面對(duì)疾病則更為重要。在今后的日常工作中應(yīng)更加關(guān)注這一人群，及時(shí)給予必要的干預(yù)和心理治療，減輕抑郁程度，提高患者的生存質(zhì)量。

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Relationship between depression degrees and dimensionalities of survival quality of patients with end－stage renal disease

WANG Zong－qian，LU Xin－xing
（Department of Nephrology，F(xiàn)orth Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110032，China）

Objective To analyze the effect factors of depression occurrence in patients with end－stage renal disease，and to elucidate the impact of depression on life quality of patients with end－stage renal disease.Methods 186patients with end－stage renal disease were divided into depression and non－depression patients according to BECK depression questionary.Then the Kidney Disease Quality of Life Short Form（KDQOL－SF）of patients were measured and the results were analyzed.Results In all 186patients，138（74.2%）were depressed，including 26cases of marginal depression，72cases of moderate depression，37cases of severe depression and 3cases of critical depression.The incidence of depression was not correlated with gender or marital status（P＞0.05），but it was correlated with age，occupational status，educational level，economic status，duration of dialysis，and type of medicare（P＜0.05）.There were significant differences in symptom／problems，effects of kidney disease on daily life（EKD），work status（WS），cognitive function（CF），quality of social interaction（QSI），sexual function（SexF）and sleep between depression and non－depression patients（P＜0.05），while there were no significant differences in burden of kindey disease（BKD），social support（SOS），dialysis staff encouragement（DSE）or patient satisfaction（PS）between two kinds of patients（P＞0.05）.Depression was correlated with pain，general health preperceptions（GH），emotion well－being（EUB），role linitations caused by emotional health problems（RE），social function（SocF），energy／fatigue，and changes in health（GH）and general health scales（P＜0.05），but depression wasn’t correlated with physical functioning（DF）or role limitations caused by physical health problems（RP）（P＞0.05）.Conclusion 14dimensionalities of survival quality（symptom／problems，EKD，WS，CF，QSI，SexF，sleep，pain，GH，EWB，RE，SocF，energy／fatigue，change in health and general health scales）are positively correlated with depression occurrence in patients with end－stage renal disease.

end－stage renal disease；depression；survival quality

R322.6；R749.4

A

1671－587Ⅹ（2013）03－0615－05

10.7694／jldxyxb20130340

2013－02－19

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目資助課題 （2009225037）

王宗謙 （1959－），男，遼寧省丹東市人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，主要從事慢性腎臟病的防治研究。

王宗謙 （Tel：024－62043257，E－mail：zwq1813＠sina.com）