吳偉華，朱冬梅，王麗平，張琳，張莉，郭媛媛

（解放軍第81醫(yī)院骨科東12區(qū)，江蘇 南京 210002）

脊柱結核絕大多數(shù)為椎體結核，多發(fā)于腰椎，頸椎較為少見，約占2.2%～6.3%[1]，結核病灶可造成椎體破壞、塌陷影響頸椎的穩(wěn)定性，輕者引起頸椎后凸畸形，嚴重者壓迫脊髓造成高位截癱甚至危及生命。我院從2010-03-2013-04收治20名頸椎結核患者，結合圍手術期護理，可以使疾病得到及時有效的治療減少并發(fā)癥發(fā)生，取得很好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組20例，男15例，女5例，年齡15～45歲，平均30歲；病史8個月～2年，平均13個月；所有患者均出現(xiàn)神經(jīng)壓迫的癥狀如頸部疼痛，活動受限等；2例有較大的咽后壁膿腫，其余病例形成椎前冷膿腫；18例伴有低熱、盜汗、乏力等全身結核中毒表現(xiàn)；4例合并不全癱，大小便功能障礙，2例全癱；5例伴有單側上肢放射痛；按病變部位分，其中C1-21例，C2-32例，C3-43例，C4-55例，C5-64例，C6-73例，C5-72例。

2 術前護理

2.1 一般護理 （1）保持病室內(nèi)通風、整潔、溫濕度適宜；（2）結核屬慢性消耗性疾病，應加強營養(yǎng)，以高蛋白、高熱量、高維生素飲食。因咽后壁膿腫大而致進食困難者應插胃管鼻飼，對狀況較差者應盡量糾正貧血和低蛋白血癥，必要時輸血、人體白蛋白等；（3）訓練有效咳嗽，鍛煉呼吸肌功能。指導患者深呼吸及有效咳嗽，定時予以霧化吸入、協(xié)助患者翻身、叩背。對于吸煙的患者，向其講解吸煙會導致呼吸道分泌物增多及痰液粘稠，指導術前2周戒煙。

2.2 心理護理 （1）向患者講解手術的重要性及手術方案，可以讓患者提前熟悉手術室環(huán)境，減輕焦慮；（2）請此類手術成功的患者現(xiàn)身宣教，鼓勵患者增強信心；（3）做好患者家屬的心理護理，讓他們給予患者充分的支持。

2.3 體位護理 頸椎脫位常發(fā)生在椎體破壞、塌陷，穩(wěn)定性差時。（1）患者頸部予以沙袋制動，對頸椎后凸畸形嚴重、病灶暴露比較困難者，術前5～7 d顱骨牽引，牽引重量為3～4 kg，每日兩次予以75%酒精處理針孔周圍，預防感染；（2）向患者及家屬講解顱骨牽引的重要性及意義，牽引期間做好皮膚護理，墊紗布保護好枕突處的皮膚。（3）指導患者如何正確使用便盆，教會患者正確應用腹壓，排空大小便，減少殘余尿量，避免尿路感染；（4）翻身時不放松牽引并保持身體呈軸線式翻身。協(xié)助患者兩小時更換一次水墊，保護好尾骶部皮膚，定時按摩，對于消瘦的患者可以使用潰瘍減壓貼。

2.4 氣管推移訓練 術前進行氣管推移訓練以增強患者手術時對牽拉的耐受性。訓練方法：患者取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭后伸，指導患者用示中環(huán)指在皮膚外插入氣管與血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)向非手術側牽拉，推移必須超過中線，并盡可能避免中斷，開始時用力盡量緩和，訓練中出現(xiàn)不適，如局部疼痛、嘔吐，頭暈等，可休息10～15 min后再繼續(xù)。第1天一般為 3 次，每次 15～20 min，每次間隔 2～3 h，以后每天逐漸加量，一直增加到4次／d，每次60 min左右。訓練到符合手術要求，患者無明顯不適感為止。

2.5 抗結核藥的護理 抗結核藥物可以促進頸椎結核病變的愈合。治療必須遵守“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的原則，術前常規(guī)正規(guī)四聯(lián)抗結核化療2～4周，為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、砒嗪酰胺。向患者講解服藥的重要性及注意事項，在護理上應注意觀察患者用藥后有無毒性反應，如耳鳴、耳聾、唇麻、皮疹等，定時檢查并及時調(diào)整應。利福平時必須晨起空腹服用，同時要大量飲水。

2.6 術前準備 （1）指導患者禁食12 h，禁飲6 h，協(xié)助患者更換病員服，去除假牙、飾品等；（2）為預防感染，術前常規(guī)清潔灌腸，同時做好手術部位皮膚備皮；（3）遵醫(yī)囑做好血型、血交叉檢查及藥敏實驗，準備好患者的病歷、抽血檢查報告單、X片，核磁共振片等。

3 術后護理

3.1 一般護理 （1）患者返回病房時，應向手術室護士了解術中有關情況，根據(jù)具體情況作相應特殊處理。協(xié)助患者過床時，要專人負責頭頸部的固定，以防頸椎扭轉(zhuǎn)、過屈或過升；（2）患者頸部予以沙袋制動，頸椎特別不穩(wěn)定者保護好顱骨牽引，嚴密觀察生命體征，持續(xù)24 h心電監(jiān)護，特別注意觀察spo2[3]。低流量吸氧，氧流量為2～3l min，保持呼吸道通暢；（3）遵醫(yī)囑用消炎、抗感染藥。常規(guī)應用抗生素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥5～7 d；（4）床旁備氣管切開包、吸引器和吸痰用物等急救器材。

3.2 早期并發(fā)癥的觀察與護理

3.2.1 呼吸困難 呼吸困難是手術最危急的并發(fā)癥，常發(fā)生在術后1～3日內(nèi)。臨床表現(xiàn)為呼吸費力，張口狀壓迫呼吸，應答遲緩、紫紺等。原因：（1）頸部切口血腫，由于血管結扎不牢固、止血不徹底、術后引流不暢、或患者凝血功能不良所致；（2）喉頭水腫，于手術中反復持續(xù)牽拉所致；（3）術中損傷脊髓或移植骨塊松動、脫落壓迫氣管[2]。注意觀察患者有無呼吸困難，四肢的感覺運動情況等現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心等癥狀時，要警惕睡眠呼吸暫停綜合征。

3.2.2 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷是頸椎手術最常見的并發(fā)癥。有報道喉上神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.02%～3.00%，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為 1.33%～1.50%，其總發(fā)生率為 2.66%～3.06%[4]。常由于術中牽拉過度、誤夾或誤切導致，如果患者出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、發(fā)音不清等現(xiàn)象，護士應安慰患者及時做好解釋工作，減輕患者的恐懼心理，并指導患者進行發(fā)聲訓練，根據(jù)情況可進食饅頭、米飯等固體食物，細嚼慢咽，一般可自行恢復。

3.2.3 頸髓神經(jīng)功能的觀察和護理 術中脊髓損傷、脊髓缺血再灌注損傷、血腫壓迫、減壓不徹底等多種原因，均可引起頸椎術后神經(jīng)功能惡化，術后嚴密觀察脊髓神經(jīng)功能變化。常規(guī)術前跟隨醫(yī)生仔細觀察和檢查患者的四肢運動感覺等頸脊髓的功能情況，以便術后檢查其感覺和運動功能是否存在或有異常。一旦出現(xiàn)較術前增加的陽性神經(jīng)體征等，應報告醫(yī)生，及時處理。

3.2.4 切口感染及竇道形成 向患者及家屬講解留置各種管道的重要性及注意事項。觀察患者頸部傷口有無滲血及血腫，妥善固定好負壓引流管，管道做好標識，保持通暢。記錄傷口引流液的量、色、性狀，術后4～8 h引流出血性液量如果超過100 ml，應通知醫(yī)生給予止血換藥。引流管一般24～48 h后拔除。當出血量大或引流不暢可使頸部切口內(nèi)積血局部腫脹壓力增高壓迫氣管，甚至危急生命，應通知醫(yī)生緊急拆線減壓；如引流液量多且顏色淺淡時，暗示可能有腦脊液漏，應立即將切口負壓引流改為普通引流，患者去枕平臥，采取嚴格的頸部制動，緊急匯報醫(yī)生采取相應措施。

3.3 疼痛的護理 常規(guī)應用靜脈鎮(zhèn)痛泵，向患者講解使用鎮(zhèn)痛泵的意義及注意事項。同時做好心理疏導工作，指導患者學會采用分散注意力減輕疼痛如，看電視、聽音樂等；向患者介紹術中情況，傾聽患者主訴，消除其緊張心理，使其增強康復的信心。

3.4 飲食護理 術后禁食6 h禁飲4 h，患者通氣后3天內(nèi)予以清淡飲食，進食時注意勿污染敷料。3天后予以清淡、易消化有營養(yǎng)的飲食，增強體質(zhì)，增強患者抵抗力。每日2次生理鹽水口腔護理，每次進食后予以嗽口，以保持口腔清潔，防止口腔感染。

3.5 后期并發(fā)癥的觀察及護理

3.5.1 預防壓瘡 建立翻身卡，協(xié)助患者每2 h軸線整體翻身1次，及時更換被污染的被服，保持床單干潔。經(jīng)常按摩受壓部位如尾骶部、足跟、肘關節(jié)處等，促進局部血液循環(huán)。做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗，勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

3.5.2 預防泌尿系統(tǒng)感染 鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于1500 ml，保持會陰部清潔，留置尿管者定時夾閉尿管，訓練膀胱功能。

3.5.3 預防肺部感染 術后遵醫(yī)囑行霧化吸入2～3 d，指導患者深呼吸及有效咳嗽，鼓勵患者多喝開水，稀釋痰液。當患者有痰液時鼓勵患者及時咳出，按時協(xié)助患者翻身、叩背。

3.6 康復鍛煉 麻醉清醒后堅持循序漸進，堅持主被動結合的原則進行功能鍛煉。術后評估患者肢體的肌力、感覺運動能力改善情況，根據(jù)存在的問題制定康復計劃。術后24 h患者可做活動手指、足趾背伸等小關節(jié)活動，術后48 h可指導患者主動鍛煉，如：兩手做捏橡皮球、手指進行對指、握拳運動、踝泵運動等；術后2 d可以做肘關節(jié)運動、擴胸運動、膝關運動等。術后3 d，恢復良好者可以戴頸胸支具下床活動。頸胸支具可以使頸椎更加穩(wěn)定，限制頸椎各方面的劇烈活動以減少頸椎負荷。

4 出院指導

（1）加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。術后繼續(xù)口服營養(yǎng)藥及抗結核藥物，最少持續(xù)9個月并復診，以防結核病灶復發(fā)和蔓延，除注意觀察自己的食欲、睡眠、體重是否有改變外還要每3個月復查肝腎功能、血沉和X線片以了解病灶愈合和病變穩(wěn)定情況。（2）頸部勿劇烈活動，3個月內(nèi)下床活動佩戴頸胸支具。保持頸椎的自然狀態(tài)，養(yǎng)成良好的坐、站、行及工作姿勢，減少頸椎間盤的慢性摩擦損傷。臥姿與頸椎健康也有很大的關系，仰臥位最佳，側臥位次之，俯臥位不可取。枕頭高度以頭部壓下后與自己的拳頭高度相等或略低，以10～15 cm為宜。重視頸椎外傷的治療，即使是頸椎的一般性損傷，挫傷、落枕，也應積極治療。

5 總結

頸椎結核患者圍手術期執(zhí)行標準的護理計劃，術前注重心理護理、食管和氣管的推移訓練、抗結核用藥的護理、體位護理；術后密切觀察病情變化，做好基礎護理、預防各種并發(fā)癥、同時重視功能鍛煉，能使患者獲得滿意的臨床療效。

[1]劉景發(fā)，尹慶水.臨床頸椎外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.208.

[2]陸以佳.外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.505-506.

[3]王誼，呂暢.脊柱顯微內(nèi)鏡下治療難復性寰樞關節(jié)脫位的護理[J].中華護理雜志，2008，43（9）：783.

[4]徐侃，邱斌松，陳正形，等.頸椎前路帶鎖鋼板內(nèi)固定的并發(fā)癥及預防[J].中華骨科雜志，2003，23（9）：562-563.