易志堅(jiān)，曹家樹(shù)，王茂林，溫立升，吳沖，劉樂(lè)，盧明剛

（解放軍第148醫(yī)院骨科,山東 淄博 255300）

據(jù)報(bào)道，PVP術(shù)后60%～90%的患者疼痛立刻減輕，70%～90%的患者能恢復(fù)正常功能[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）作為治療老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其療效顯著。本文通過(guò)分析我院96例患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松伴椎體骨折的臨床資料，探討椎體再發(fā)骨折的發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例，男24例，女72例；年齡53～81歲，平均68.3歲；入選本組的PVP手術(shù)患者需符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折的相應(yīng)部位有背部疼痛；（2）脊柱側(cè)位X片上椎體壓縮骨折超過(guò)15%；（3）MRI檢查證實(shí)病變節(jié)段有骨折證據(jù)并排除其他椎體骨折。入院后對(duì)患者的相關(guān)信息進(jìn)行收集，包括年齡、性別、身高、用藥史及骨折的節(jié)段等。所有患者均成功完成經(jīng)皮穿刺及骨水泥注射過(guò)程，穿刺過(guò)程無(wú)明顯出血或器官損傷，術(shù)后傷口均I期愈合。術(shù)后平臥6～8 h后患者可逐步下地行走。術(shù)后患者常規(guī)選用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。所有患者均要求在術(shù)后定期復(fù)查。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任何一種情況者認(rèn)為有再發(fā)椎體壓縮骨折發(fā)生：（1）癥狀性新發(fā)椎體壓縮骨折，突發(fā)腰背部疼痛或者腰背部疼痛較前加重且不能緩解，經(jīng)X線(xiàn)片、MRI或骨掃描證實(shí)有新發(fā)椎體骨折；（2）無(wú)癥狀性新發(fā)椎體壓縮骨折，即術(shù)后常規(guī)隨訪(fǎng)中無(wú)腰背部疼痛，經(jīng)X線(xiàn)片、MRI或骨掃描證實(shí)有新發(fā)椎體壓縮骨折。本研究共設(shè)置9項(xiàng)可能與再發(fā)椎體骨折相關(guān)的因素，包括年齡，性別，骨密度，初始骨折的節(jié)段，骨水泥注入量，骨水泥椎間隙滲漏，局部矢狀面后凸成角，椎體高度恢復(fù)、抗骨質(zhì)疏松治療等。將所有的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為計(jì)數(shù)資料，根據(jù)末次隨訪(fǎng)時(shí)有無(wú)發(fā)生再發(fā)椎體骨折分為2組：A組無(wú)再發(fā)骨折組及B組再發(fā)骨折組；將2組相關(guān)臨床因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以篩選出與再發(fā)骨折相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，對(duì)再發(fā)骨折危險(xiǎn)因素的篩選采用x2檢驗(yàn)，對(duì)進(jìn)一步篩選的因素采用Logistic回歸進(jìn)行分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再發(fā)骨折情況 本組96例患者平均隨訪(fǎng)18個(gè)月（9～32個(gè)月），術(shù)后21例病人（21.8%）32個(gè)椎體新發(fā)骨折，其中相鄰椎體占56%（18/32），16例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。

2.2 危險(xiǎn)因素篩選 根據(jù)圍手術(shù)期及隨訪(fǎng)中的相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，骨密度、椎體高度恢復(fù)、骨水泥滲漏有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而年齡，性別，初始骨折的節(jié)段，骨水泥注入量，局部矢狀面后凸成角，抗骨質(zhì)疏松治療比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表1。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，骨密度，骨水泥椎間隙滲漏，椎體高度過(guò)度恢復(fù)是術(shù)后再發(fā)椎體骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表1 再發(fā)骨折危險(xiǎn)因素篩選

表2 影響PVP術(shù)后再發(fā)骨折的多因素分析

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠有效的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，通常來(lái)說(shuō)，骨質(zhì)疏松的程度是影響椎體再發(fā)骨折的一個(gè)重要因素。有研究報(bào)道，PVP術(shù)后椎體骨折再發(fā)率為12%～52%不等[2]，多數(shù)發(fā)生在鄰近椎體。

我們研究發(fā)現(xiàn)再發(fā)骨折組的平均骨密度為-3.0，非再發(fā)骨折組骨密度為-2.4，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明骨質(zhì)疏松的程度是影響PVP術(shù)后再發(fā)骨折的一個(gè)重要因素。Lin[3]等研究也發(fā)現(xiàn)骨折疏松嚴(yán)重的患者，PVP術(shù)后鄰近椎體更容易再發(fā)骨折。Kim[4]等研究發(fā)現(xiàn)骨水泥的注入增加了椎體的硬度及剛度，導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力和應(yīng)力分布發(fā)生顯著改變，使更多的應(yīng)力傳遞到相鄰椎體，從而增加了鄰近椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，椎體骨折后脊柱矢狀面的失衡需要身體姿勢(shì)及較大背部肌肉力量來(lái)協(xié)調(diào)，背部肌力的增大將增加脊柱椎體的負(fù)荷，當(dāng)這兩種合力達(dá)到或超過(guò)椎體不斷減小的最大載荷時(shí)就會(huì)發(fā)生相鄰椎體骨折。我們的研究中約56%的椎體新發(fā)骨折發(fā)生在鄰近節(jié)段。盡管PVP能提高傷椎的剛度及硬度，但骨質(zhì)疏松本身并未改善。與強(qiáng)化椎相鄰的椎體，由于應(yīng)力的增加而相對(duì)薄弱，比其他部位更易發(fā)生骨折。因此PVP術(shù)后患者應(yīng)堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療。

有研究表明骨水泥滲漏的患者，其椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)是非滲漏患者的4.6倍[5]。我們的結(jié)果也表明骨水泥椎間隙滲漏是椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素之一。其機(jī)制可能是椎間隙的骨水泥滲漏能夠?qū)е伦甸g盤(pán)的迅速退變而失去彈性，這種彈性保護(hù)的丟失使鄰近椎體失去了有效的力學(xué)緩沖保護(hù)；骨水泥強(qiáng)化后，終板膨脹的減少使椎間盤(pán)剛度增加，更多的應(yīng)力傳遞到鄰近椎體；從而導(dǎo)致鄰近椎體應(yīng)力負(fù)荷進(jìn)一步集中。在兩者的共同作用下椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是Al-Ali[6]等進(jìn)行了一項(xiàng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)滲漏并非是椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。有研究[7]表明，從X片上觀察，PVP術(shù)后椎間盤(pán)滲漏的發(fā)生率為6.3%，在CT對(duì)照觀察下，椎間盤(pán)滲漏率為20.7%，以這兩種不同的結(jié)果分析，可產(chǎn)生截然不同的結(jié)論。目前的研究也未對(duì)滲漏到椎間隙內(nèi)的骨水泥體積及形態(tài)進(jìn)行具體測(cè)量。因此在統(tǒng)一的影像學(xué)測(cè)量方法下，測(cè)量滲漏到椎間隙內(nèi)的骨水泥體積及形態(tài)，其與椎體再發(fā)骨折的關(guān)系，或許能幫助解決目前存在的臨床爭(zhēng)議。

椎體高度的恢復(fù)也能夠影響椎體的再發(fā)骨折。因?yàn)樽刁w高度恢復(fù)后，增加了鄰近椎體的應(yīng)力負(fù)荷；術(shù)后椎體高度恢復(fù)越好，說(shuō)明可能的骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，且高度恢復(fù)越好，患者可能早期就進(jìn)行大量活動(dòng)，這也造成了易于繼發(fā)骨折[8]。Li[9]等研究也發(fā)現(xiàn)，椎體高度恢復(fù)越多，術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率越高。椎體高度的恢復(fù)與骨水泥注射體積呈正相關(guān)。目前尚不能明確這種新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)是椎體高度恢復(fù)引起的還是骨水泥注射體積增加的繼發(fā)效應(yīng)。但椎體高度恢復(fù)至何種程度仍有待進(jìn)一步的生物力學(xué)及臨床研究。

骨質(zhì)疏松的程度、骨水泥椎間隙滲漏和椎體高度的恢復(fù)是導(dǎo)致椎體成形術(shù)后產(chǎn)生再發(fā)骨折的危險(xiǎn)。因此在手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者骨質(zhì)疏松的程度，術(shù)中避免骨水泥滲漏及椎體高度的過(guò)度恢復(fù)，術(shù)后積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療和適度功能鍛煉，佩戴支具避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，從而控制椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

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