雷保勝

（南寧市第九人民醫(yī)院，廣西 南寧，530409）

肺磨玻璃結(jié)節(jié)具有高檢出率、高惡性率的特點(diǎn)，所以了解肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT影像征象，對(duì)鑒別疾病性質(zhì)、制定針對(duì)性治療方案具時(shí)效性[1]。以結(jié)節(jié)密度、實(shí)質(zhì)成分存在情況為根據(jù)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)可分為兩種，一種是純磨玻璃結(jié)節(jié)，另一種是混合磨玻璃結(jié)節(jié)。有學(xué)者指出[2]，對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)、室性結(jié)節(jié)開(kāi)展CT檢測(cè)，其惡性率分別為34%、7%，磨玻璃結(jié)節(jié)惡性率遠(yuǎn)高于室性結(jié)節(jié)。所以掌握肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT征象，對(duì)早期肺癌診斷具有重要意義?，F(xiàn)將肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷進(jìn)展作如下綜述，以期為臨床診斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)提供有利參考依據(jù)。詳情如下。

1 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的定義及病理基礎(chǔ)

肺磨玻璃結(jié)節(jié)因CT診斷顯示結(jié)節(jié)呈磨砂玻璃樣而名，表現(xiàn)為云霧狀結(jié)節(jié)或淡影。該病病理基礎(chǔ)為，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)含氧量較少且肺細(xì)胞密度增加，肺泡壁處柱狀細(xì)胞增多，導(dǎo)致肺泡及終末氣囊內(nèi)有氣體填充，此時(shí)肺泡呈現(xiàn)不同程度的塌陷狀態(tài)。臨床研究表明，接受CT檢查的受檢患者，若CT檢查肺結(jié)節(jié)屬肺磨玻璃結(jié)節(jié)，則表示結(jié)節(jié)正處于早期、活動(dòng)期等發(fā)展時(shí)期。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)分類(lèi)情況：（1）按實(shí)性成分有無(wú)分類(lèi)，共分為2類(lèi)，一類(lèi)是無(wú)實(shí)質(zhì)性成分的純肺磨玻璃結(jié)節(jié)，另一類(lèi)是有實(shí)質(zhì)性成分的混合肺磨玻璃結(jié)節(jié)。亦可根據(jù)結(jié)節(jié)發(fā)生個(gè)數(shù)，分為單發(fā)性肺磨玻璃結(jié)節(jié)、多發(fā)性肺磨玻璃結(jié)節(jié)。（2）按病灶分布情況分類(lèi)，共分為兩類(lèi)，一類(lèi)是見(jiàn)于肺部良性病變的彌漫性磨玻璃結(jié)節(jié)，另一類(lèi)是見(jiàn)于肺部良性病變和肺部惡性病變的局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)。（3）按結(jié)節(jié)性質(zhì)分類(lèi)，共分為兩類(lèi)，一類(lèi)是原發(fā)性肺癌、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等惡性磨玻璃結(jié)節(jié)，另一類(lèi)是霉菌、炎癥等良性磨玻璃結(jié)節(jié)。

2 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大小和診斷

2.1 線性測(cè)量

肺癌的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)，均可利用結(jié)節(jié)大小用CT手工線性測(cè)量結(jié)果來(lái)判斷。一般情況下，以均勻生長(zhǎng)且形狀呈球體的假設(shè)病變?yōu)榛鶞?zhǔn)，具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果讀取容易等特點(diǎn)。線性測(cè)量共分為2種測(cè)量方式，一種是最大徑的一維測(cè)量，另一種是最大徑及其正交短徑的二維測(cè)量。有學(xué)者[3]表示，針對(duì)形狀不規(guī)則的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，相比于使用一維測(cè)量，二維測(cè)量對(duì)描述結(jié)節(jié)大小、評(píng)估結(jié)節(jié)生長(zhǎng)狀況更為精確和清楚。因此，除了對(duì)實(shí)體瘤治療效果加以評(píng)估外，實(shí)施二維測(cè)量還可用于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的評(píng)估中。然而，使用線性測(cè)量在評(píng)估結(jié)節(jié)參數(shù)時(shí)，在多種因素的影響下，無(wú)法開(kāi)展重復(fù)測(cè)量。并且若是結(jié)節(jié)性狀不規(guī)則，無(wú)法全面評(píng)估結(jié)節(jié)大小，并且測(cè)量值與實(shí)際值差異較大，較難準(zhǔn)確描述結(jié)節(jié)的上下徑大小。

2.2 三維測(cè)量

隨著CT影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腫瘤參數(shù)使用三維測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)突顯[4]。與線性測(cè)量結(jié)果相比，應(yīng)用三維測(cè)量存在掃描件標(biāo)準(zhǔn)誤和變異度均較高。同時(shí)，輔以計(jì)算機(jī)，輔助測(cè)量三維體積，其再現(xiàn)性和可重復(fù)性良好。并且將三維測(cè)量結(jié)果與預(yù)測(cè)模型聯(lián)合使用，對(duì)提高肺結(jié)節(jié)良、惡性診斷準(zhǔn)確度具有重要意義。

3 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的密度與診斷

肺磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)病理診斷后，若是惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其密度比例與伏壁式生長(zhǎng)（病理上）程度呈現(xiàn)為一定相關(guān)性。在肺磨玻璃結(jié)節(jié)中，其實(shí)質(zhì)性成分，可能是浸潤(rùn)灶，可能是肺泡坍塌，亦可以是纖維增生。

3.1 密度評(píng)估參數(shù)

目前，為評(píng)估肺磨玻璃結(jié)節(jié)的實(shí)性成分，臨床引進(jìn)了多種測(cè)量參數(shù)，如：CTR（condolidation tumor ratio，實(shí)性成分比率）、TDR（tumor shadow disappearance rate，磨玻璃影消失率）、CD（consolidation，實(shí)性成分直徑）等。其中CTR=實(shí)性成分大小/結(jié)節(jié)大?。ㄌ幱诜未霸O(shè)置下），TDR=1-（結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑縱隔窗×結(jié)節(jié)正交短徑縱隔窗）/（結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑肺窗×結(jié)節(jié)正交短徑肺窗），CD為實(shí)性成分最大徑（肺窗設(shè)置下）。

3.2 密度評(píng)估參數(shù)的應(yīng)用

通常情況下，當(dāng)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不足30mm時(shí)，可將浸潤(rùn)前病變?yōu)镃TR≤0.5，且其5年OS（overall survive，總體生存生存率）在9.5成以上，浸潤(rùn)性病變OS為8.9成。除此之外，非浸潤(rùn)性病變影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為，以肺結(jié)節(jié)直徑不足20mm為前提，但CTP≤0.25。有學(xué)者[5]表示，CTR的特異度交更高，但敏感度偏低。

2.3 紋理分析

除上述密度評(píng)估參數(shù)外，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病理亞型與其影像學(xué)征象也可使用紋理分析法進(jìn)行探討研究。所謂紋理分析法是一種量化工具，是指對(duì)CT影像學(xué)圖像進(jìn)行后處理，利用數(shù)學(xué)分析和計(jì)算每個(gè)空間分布和像素強(qiáng)度特點(diǎn)，最終對(duì)圖像異質(zhì)性進(jìn)行量化評(píng)估。紋理分析常用參數(shù)有相關(guān)、對(duì)比度、一致性與能量等。王麗娟[6]表示，使用CT平掃的紋理分析，能對(duì)5-10mm磨玻璃肺結(jié)節(jié)的侵襲性進(jìn)行有效鑒別。

4 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式與診斷

4.1 體積倍增時(shí)間和生長(zhǎng)率

肺磨玻璃結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式，一般通過(guò)VDT（volume doubling times，體積倍增時(shí)間）和GR（growth rate，生長(zhǎng)率）來(lái)描述。DVT除用于判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)作用外，還能用于制定隨訪間隔、制定臨床措施等作用中。而GR是指任意兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)間，肺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)比率。

4.2 質(zhì)量和質(zhì)量倍增時(shí)間

隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的體積或直徑可以增加，亦可以形成實(shí)性成分。有學(xué)者[7]指出，肺結(jié)節(jié)可以不存在直徑和體積增大現(xiàn)象，可以僅有實(shí)性成分存在或?qū)嵭猿煞衷龆喱F(xiàn)象。在肺磨玻璃結(jié)節(jié)中，實(shí)性成分大小與病理結(jié)果浸潤(rùn)性成分存有相關(guān)性，并且實(shí)性成分增多，會(huì)加大結(jié)節(jié)密度。除此之外，對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者隨訪調(diào)查中，在肺磨玻璃結(jié)節(jié)體積增大過(guò)程中，也存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)體積縮小的時(shí)期，臨床常將其解釋為纖維增生、肺泡塌陷以及測(cè)量誤差等。

5 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的血供與診斷

5.1 腫瘤血管

腫瘤血管構(gòu)成共分為兩部分，即：宿主血管和新生血管。其中宿主血管的作用是，腫瘤必須宿主血管的“幫助”下方生成自身血管，若無(wú)宿主血管便無(wú)法生成自身血管。而新生血管，管壁不規(guī)則且血管直徑小，缺少神經(jīng)末梢和平滑肌層，基膜不完整，且存有較大的細(xì)胞間隙。這就是腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)，易使生理指標(biāo)（毛細(xì)血管突凹圖形和肺血容量）改變，亦可稱為CT灌注成像的組織學(xué)基礎(chǔ)。

5.2 CT灌注成像

CT灌注成像主要用于評(píng)估血容量、毛細(xì)血管通透性、灌注值等內(nèi)容，是指將對(duì)比劑注入靜脈團(tuán)時(shí)，用動(dòng)態(tài)CT反復(fù)掃描某一層面，進(jìn)而獲得一個(gè)時(shí)間-密度曲線。根據(jù)不同數(shù)學(xué)模型算法以及此曲線，將血流灌注情況的參數(shù)計(jì)算結(jié)果，進(jìn)而獲得有效的功能成像技術(shù)[8]。

6 小結(jié)

肺癌為常見(jiàn)肺部疾病，其發(fā)病率、致死率較高，其危害性已嚴(yán)重影響人們的生命安全。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)改善預(yù)后具有時(shí)效性。然而，早期肺磨玻璃結(jié)節(jié)鑒別診斷存在取樣難、假陽(yáng)性率高等問(wèn)題，導(dǎo)致其臨床診斷工作較難順利開(kāi)展。因此，了解其CT影像學(xué)表現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)、處理決策和預(yù)后評(píng)價(jià)等具有重要意義。除本文介紹結(jié)節(jié)大小、密度、生長(zhǎng)方式及血供參數(shù)外，亦可參考毛刺征、棘突征等傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)。目前，對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床診斷，臨床已積累豐富經(jīng)驗(yàn)，隨著新技術(shù)發(fā)展，未來(lái)會(huì)有更多、更好的診斷方法和思路出現(xiàn)，可為臨床提供更多診斷依據(jù)。