郝文立

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

小腸外瘺是腹部外科嚴重并發(fā)癥之一，是指小腸腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變［1］。盡管隨著營養(yǎng)支持療法的發(fā)展、手術技能的提高、手術器材的改進和相關專業(yè)的更新，腸瘺的發(fā)病率大大降低，其病死率有了較大幅度的下降，但目前其病死率仍達20%［2］，是消化道瘺中致死率最高的疾病。

小腸外瘺的治療是一項需要多種學科參與的系統(tǒng)工程，在處理上有明顯的階段性。根據(jù)對腸外瘺認識的更新，早期治療由最初的緊急手術修補腸瘺，逐步改為“引流+擇期手術”。近年來，隨著營養(yǎng)支持技術的提升和多種新型抗生素的問世，早期手術治療又被再次提出。

1 早期確定性手術

腸瘺確定性手術是用切除吻合或修補等方式消除瘺的手術。早期腸瘺確定性手術是指在腸外瘺發(fā)生后的早期，多在14 d以內(nèi)施行手術。這種早期確定性手術的風險在于嚴重的腹腔感染，不健康的腸襻組織引起的愈合困難，大量體液電解質(zhì)丟失、進食困難引起的營養(yǎng)障礙。上述不利因素造成在上世紀70年代以前早期確定性手術失敗率高達80%以上［3］。

2 充分引流基礎上的擇期手術

隨著對小腸外瘺病理生理機制的進一步理解，發(fā)現(xiàn)小腸瘺口在治療過程中有由小變大再變小的規(guī)律，意味著有部分病例可以不經(jīng)手術治療即可使瘺口自行愈合。因而，逐步形成了早期以充分有效引流為主，待炎癥消退和營養(yǎng)狀況得到充分改善后再行手術的治療原則。這種“引流+擇期手術”的治療原則，使得小腸外瘺的后期確定性手術成功率有了極大的提高，也使得該治療方法成為近30年小腸外瘺治療的主要原則［4，5］。

在最初的引流治療到可以實施后期確定性手術治療的過程一般在3個月以上。在此期間，往往會發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)不良和多臟器功能衰竭等風險，使得處理變得比較復雜，工作量較大，同時花費頗多［5，6］。對于上述風險，處理方法主要如下:

2.1 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血是小腸外瘺尤其是十二指腸瘺和空腸高位瘺的主要早期并發(fā)癥。發(fā)生出血的部位可以是被消化液腐蝕破損的腹腔內(nèi)血管、瘺管內(nèi)的炎性肉芽和小腸瘺口的黏膜緣，由于應激反應或黏膜糜爛而導致出血。治療腹腔內(nèi)出血的主要方法有:促進凝血和血管收縮藥物，減少消化液對瘺口周圍組織的刺激和消化，以及介入和手術方式止血［2，6］。

2.2 腹腔及全身感染 雖然近年來針對腹腔內(nèi)感染的各種手術操作技術，以及有效的抗生素和外科監(jiān)護系統(tǒng)(SICU)得到了廣泛應用，但是腹腔感染依然保持著極高的病死率，如果診斷治療不及時，常因膿毒血癥而引起多臟器功能衰竭(MSOF)。即使膿毒血癥得到準確診斷，經(jīng)手術引流治療病死率仍達30%，而未經(jīng)手術引流者幾乎100%死亡［7］。外科實踐證明，外科治療腹腔感染的原則為:①根治性腹腔清創(chuàng)，即消除污染來源，清理感染病灶;②腹腔洗滌(eritoneal toilet)，以去除腹腔內(nèi)感染性積液，降低菌體數(shù)量;③治療殘余膿腫，預防感染復發(fā)［8，9］。鑒于此，國外有設計出腹腔造口術并應用于臨床，以此為基礎對腹腔造口術逐步加以改進，使其技術日趨完善［10，11］。在國內(nèi)，腹腔造口術也逐漸被接受。李寧［12］在腸外瘺腹腔感染、急性壞死性胰腺炎的治療中使用腹腔造口術。周振理［13］采用治療性及預防性腹腔造口術治療和預防復雜腹部手術后并發(fā)癥，造口平均愈合時間為6.9周。姜金波等［14］采用真空敷料用于暫時性關腹，腹壁全層縫合，關閉率為53.3%。在腹腔造口基礎上結(jié)合持續(xù)性腹腔灌洗，并針對治病菌選取有效抗生素，同時通過微生態(tài)營養(yǎng)改善菌群失調(diào)狀況，減少或避免菌群易位的發(fā)生。

2.3 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡 由于體內(nèi)的各種酶需要嚴格的理化條件，如pH值、溫度等。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡主要影響酶促反應的正常進行，導致細胞代謝的紊亂和某些生理活動出現(xiàn)障礙。因此，在治療中對小腸外瘺患者的水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡狀況應當高度重視。同時，充分有效的引流，盡可能將毒素排出體外，清除致熱原及自由基等，避免體溫長時間處在高熱或低溫狀態(tài)，以使肌體內(nèi)的酶能夠正常發(fā)揮作用［15］。

2.4 嚴重的營養(yǎng)不良 隨著全胃腸外營養(yǎng)的普及，小腸外瘺致死率明顯下降。一般認為，全胃腸外營養(yǎng)是治療小腸外瘺的主要方法。但是，長期使用全胃腸外營養(yǎng)所造成的感染和淤膽風險，使得全胃腸外營養(yǎng)的長期使用受到限制。腸內(nèi)營養(yǎng)可以很好地解決長期使用胃腸外營養(yǎng)所造成肝功能損害和感染的問題。但是早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)存在一定的難度［2］。早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)，可以采用“邊漏邊吃”的方法，哪段小腸具有功能，就在這段小腸采用腸內(nèi)營養(yǎng)。歸納起來，小腸外瘺病人采取腸內(nèi)營養(yǎng)可以使用經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造口管、空腸造口管、漏出液收集回輸?shù)韧緩?，同時還可采用封堵、修補、填塞等方法使瘺口縮小，以期恢復腸道的連續(xù)性和完整性，并減少漏出。在營養(yǎng)液內(nèi)容上，根據(jù)腸液丟失的實際情況，采用要素膳、半消化腸內(nèi)營養(yǎng)液或全分子模式腸內(nèi)營養(yǎng)液，注意補充谷氨酰胺、膳食纖維等組織特異性營養(yǎng)因子。必須承認，在腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足能量及營養(yǎng)供給的情況下，以腸外和腸內(nèi)聯(lián)合補充營養(yǎng)方式，依然是小腸外瘺有效的營養(yǎng)支持模式［16］。

2.5 多臟器功能衰竭 反復的出血和感染最終會導致小腸外瘺患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)，導致小腸外瘺治療的最終失敗。特別是高齡及有內(nèi)科基礎疾病的患者，例如糖尿病、慢性腎功能不全、慢性心肺功能不全等。一旦出現(xiàn)MODS，腸瘺的治療將會變得更加復雜和困難。但是，在從意識到可能會發(fā)生MODS到最終完全衰竭的過程中，如果能夠在積極治療出血、控制感染同時，注重對心、肺、腎、肝等重要器官的功能加以密切觀察和保護，并給予積極預防和治療，例如，對于腎功能不全患者加強腎小管灌注治療，給予心功能衰竭患者強心藥物治療和給予充分的循環(huán)和呼吸支持等，均可在一定程度上預防和治療 MODS［17］。

3 新的早期確定性手術

雖然“引流+擇期手術”的治療原則可以明顯降低小腸外瘺病死率，但因為病程長，而且并發(fā)癥發(fā)生率下降不顯著，早期大流量腸瘺導致水電解質(zhì)紊亂糾正困難，中期多會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，造成免疫力下降，引起反復感染，誘發(fā)臟器功能不全，而且有45%左右的腸外瘺不能自愈而需再次手術治療，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

動物實驗與臨床研究證實，在腸瘺發(fā)生后的14 d以內(nèi)，腹腔粘連可以分離時，早期實施確定性手術并配合有效的圍手術期支持治療，完全可以成功治愈腸瘺［2］。

3.1 早期確定性手術治療腸瘺的適應證 ①腸外瘺發(fā)生病程在2周以內(nèi);②無嚴重營養(yǎng)不良;③除腹腔感染外，無其他嚴重并發(fā)癥;④確定性手術不復雜;⑤無嚴重的并存癥(心、肺、肝、腎等)［5］。

3.2 實施新的早期確定性手術主要前提

3.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)和完全胃腸外營養(yǎng)支持 特別是早期的營養(yǎng)支持是腸外瘺治療成敗的關鍵因素。

3.2.2 生長激素和生長抑素的應用 重組人生長激素在腸瘺治療的應用可改善腸瘺患者全身營養(yǎng)狀況以及肝臟的蛋白質(zhì)合成，可以促進傷口愈合，并促進腸外瘺的瘺口自行愈合。術前及術后早期用生長抑素，抑制消化液分泌，減輕吻合口張力。生長抑素或生長抑素類似物(奧曲肽)能明顯減少消化液的分泌及漏出量(可減少50%以上)，提高腸瘺的自愈率［18］。

3.2.3 其他因素 實現(xiàn)早期確定性手術成功，必須具備控制腹腔感染的治療技術、胃腸吻合器的應用、合理使用抗生素以及較高水平的重癥監(jiān)護。

4 今后發(fā)展方向

4.1 針對不同類型腸外瘺制定相應的治療方案 通過臨床研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同腸外瘺有各自的臨床特點和相應的治療手段。今后應對不同類型的腸外瘺制定相應標準的治療方案，如根據(jù)病因區(qū)分:炎性腸病并發(fā)的腸外瘺、重癥胰腺炎并發(fā)的腸外瘺、放射性腸損傷所致的腸外瘺治療方案，以及根據(jù)病變部位區(qū)分:十二指腸殘端瘺等的治療方案［19］。

4.2 對腸外瘺各種并發(fā)癥治療的研究 例如對腹腔多發(fā)性膿腫治療的研究、廣泛性腸粘連的預防和研究等。

4.3 成立全國性的腸外瘺研究中心 效仿先進國家和地區(qū)的經(jīng)驗，充分利用網(wǎng)絡等資源，成立全國性的腸外瘺研究中心，使我國小腸外瘺治療水平能夠更大的提高。

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