陳健 劉真貞 周李芳 楊華暉

聲帶白斑一般被視為癌前病變，因此采用適當(dāng)?shù)闹委熓侄巫柚蛊浒l(fā)生發(fā)展非常必要。2008 年6月～2012年6月對(duì)32例聲帶白斑患者行顯微支撐喉鏡下鈥激光手術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 32例聲帶白斑患者中，男21例，女11例，年齡36～68歲，平均50.8±8.75歲；單側(cè)病變14例，雙側(cè)病變18例；纖維喉鏡下見(jiàn)所有患者聲帶病變呈白色斑片狀微突起，白斑位于聲帶前中1／3交界處19例，位于聲帶全長(zhǎng)者13例；所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)性聲嘶，病程半年至一年。全部病例均于術(shù)后送病變組織行病理檢查，病理報(bào)告為鱗狀上皮輕度至中度不典型增生13 例，重度不典型增生2例，角化過(guò)度及不全角化11例，鱗狀上皮粘膜慢性炎癥伴增生6例；復(fù)發(fā)的1例為重度不典型增生。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，置入支撐喉鏡充分暴露聲帶病變范圍，接顯微鏡調(diào)焦至術(shù)野清晰；設(shè)置鈥激光（HLM－2－65鈥激光治療機(jī)）參數(shù)為脈沖頻率6～10Hz／s，每脈功能量2.0J；先鉗取部分病變組織送病理檢查，然后用帶線(xiàn)的生理鹽水紗條保護(hù)病變周?chē)＝M織、氣管壁及插管氣囊，手術(shù)者一手持顯微喉鉗夾住病變組織，并向健側(cè)輕輕牽拉，另一手持帶柄激光纖維深入喉部，在紅色光點(diǎn)引導(dǎo)下，采用接觸式鈥激光對(duì)準(zhǔn)病變處進(jìn)行多次燒灼和切割，于黏膜下切除病變組織，對(duì)于范圍較廣的病變則先用喉顯微手術(shù)器械將病變大部分切除，然后對(duì)殘余病變行激光切除之，術(shù)中注意避免損傷周?chē)＝M織。

1.3 術(shù)后治療及隨訪(fǎng) 術(shù)后3～5日給予抗生素治療預(yù)防感染，給予0.9%氯化鈉20 ml、慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5mg霧化吸入治療5～7天。所有患者每3個(gè)月復(fù)診一次，每次均行纖維喉鏡檢查，觀察聲帶恢復(fù)情況。隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)4年，最短5個(gè)月，平均1年半。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 聲音嘶啞消失，聲帶表面光滑，顏色恢復(fù)正常為治愈；聲音略有嘶啞，聲帶表面基本光滑為好轉(zhuǎn)；聲音嘶啞同術(shù)前，聲帶病變無(wú)變化為無(wú)效。

2 結(jié)果

本組32例患者中，治愈30例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率為93.75%，有效率為100%；好轉(zhuǎn)的2例中有1例于術(shù)后6月個(gè)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.12%，該例再次行鈥激光手術(shù)至今無(wú)復(fù)發(fā)。全部患者均無(wú)需行氣管切開(kāi)，術(shù)后均無(wú)出血、感染及喉梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

聲帶白斑是指喉黏膜上皮角化增生性病變［1］，易復(fù)發(fā)，有癌變傾向，屬癌前病變，近幾年發(fā)病率明顯增加。其發(fā)病原因目前尚無(wú)定論，有報(bào)道認(rèn)為聲帶白斑患者約72%有長(zhǎng)期吸煙史，54%有酗酒史，20%有胃食管反流［2］，長(zhǎng)期吸煙可能為本病的主要誘因，酗酒、胃食管反流也是其危險(xiǎn)因素，并影響手術(shù)效果及預(yù)后。目前對(duì)聲帶白斑主張?jiān)缙诜e極干預(yù)治療，使其向良性轉(zhuǎn)歸，降低惡變率，但其最佳治療方案缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，非手術(shù)治療主要是控制病因，如：戒煙戒酒，培養(yǎng)正確發(fā)聲習(xí)慣等，而支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)切除病變是其主要手術(shù)治療方法。

鈥激光是一種固態(tài)脈沖激光，其波長(zhǎng)為2 100 nm，為一種不可見(jiàn)光，位于光譜的近紅外區(qū)，是利用氪閃爍光源激活嵌在釔－鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線(xiàn)激光，脈沖持續(xù)時(shí)間250～350μs，脈沖能量0.2～4.0J，頻率5～45Hz，平均能量輸出為3～80 W。由于鈥激光在水中吸收系數(shù)較大，而人體組織主要由水分組成，所以，鈥激光的能量易被人體組織吸收，從而產(chǎn)生切割和消融作用。鈥激光為非組織選擇性吸收激光，其作用不隨組織成分的改變而改變，手術(shù)效果均一。鈥激光進(jìn)入組織后在淺層即被吸收，穿透深度僅為0.4 mm，其余熱損傷深度可達(dá)0.5～1.0mm，組織的凝固與壞死局限于3～4 mm，同時(shí)具有理想的切割、汽化組織和凝固止血效果［3］。本組32例均在全麻顯微支撐喉鏡下采用鈥激光切除病變，視野清晰，易于控制切除范圍，不損傷周邊正常組織，術(shù)后隨訪(fǎng)1年半，治愈率達(dá)93.75%，復(fù)發(fā)率為3.12%。治愈者復(fù)診見(jiàn)聲帶表面光滑，顏色恢復(fù)正常，說(shuō)明該方法治療聲帶白斑療效好。

聲帶白斑術(shù)后有發(fā)生聲帶粘連、聲嘶恢復(fù)不滿(mǎn)意、復(fù)發(fā)和惡變的可能［4］，本組病例術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，隨訪(fǎng)1年半僅1例復(fù)發(fā)，說(shuō)明鈥激光治療聲帶白斑安全、可靠。聲帶白斑易復(fù)發(fā)，故術(shù)后需定期復(fù)查，需要注意的是病變組織病理檢查上皮不典型增生越嚴(yán)重，其癌變率越高［5］。而本組病例隨訪(fǎng)時(shí)間有限，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，顯微支撐喉鏡下鈥激光治療聲帶白斑具有術(shù)野清晰、手術(shù)精確度高、術(shù)后恢復(fù)良好和不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.487～488.

2 楊慶文，徐文，葉京英，等.聲帶白斑124 例臨床及病理分析［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2011，19：425.

3 陳郁韓，陳健中.科以人100W 鈥激光系統(tǒng)的應(yīng)用安全控制［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，3：109.

4 陳明星.聲帶白斑研究進(jìn)展［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012：2679.

5 楊述祖.外科病理學(xué)［M］.武漢：湖北省人民出版社，1983.651～653.