于立民 劉鳴 金德鈞 李曉丹 趙春源 王超 汪宏 韓東旭

有部分良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positive vertigo，BPPV）患者在實(shí)施體位誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)，敘述主觀體驗(yàn)有位置性眩暈，但檢查者卻未觀察到明顯的眼震，有學(xué)者稱(chēng)之為主觀性良性陣發(fā)性位置性眩暈（subject BPPV，SBPPV）［1，2］，為了解手法復(fù)位治療SBPPV 的效果，現(xiàn)對(duì)近年來(lái)診治的39例無(wú)明顯眼震的位置性眩暈患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 研究對(duì)象（治療組）為2009年3月～2012年9月經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診的39例SBPPV 患者，其中男11例，女28 例；年齡25～61 歲，平均45±9.0歲；病程1天～1年11個(gè)月，其中＜l周17例，1周～1個(gè)月10例，1～6個(gè)月7例，＞6個(gè)月5例。所有患者均進(jìn)行Dix－Hallpike位置誘發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)試驗(yàn)，患者在垂直半規(guī)管檢查位置時(shí)，即頭位從坐位轉(zhuǎn)為仰臥懸頭位時(shí)，主訴有明顯的位置性眩暈感或者頭暈感，但未伴發(fā)明顯眼震。同時(shí)行翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll test），以排除外半規(guī)管BPPV。39 例患者中31 例在起床或轉(zhuǎn)頭時(shí)突發(fā)眩暈，8例在運(yùn)動(dòng)后發(fā)作；29例表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)感或軀體不穩(wěn)感，10例僅表現(xiàn)為頭暈感的不典型眩暈。癥狀持續(xù)5s～2分鐘后自然終止，其中大部分持續(xù)20～30s，當(dāng)頭部轉(zhuǎn)至某特定位置后反復(fù)出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。8例發(fā)病前有雙耳或單耳耳鳴史，2例有化膿性中耳炎病史，3例有頭部外傷史。均排除了心臟病、中樞病變、梅尼埃病、后循環(huán)障礙等。76 例典型PC－BPPV 患者為對(duì)照組，其中男41例，女35 例；年齡12～70 歲，平均46±10.0歲，病程1天～2年6個(gè)月，其中＜l周30例，1周～1個(gè)月25例，1～6個(gè)月18例，＞6個(gè)月3例。

1.2 治療方法 兩組均給予Epley法治療：患者取坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，保持該頭位使患者快速躺下頭懸30°后，患者經(jīng)過(guò)中度頭伸位，頭快速向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，然后患者旋轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位，最后緩慢回到坐位同時(shí)頭前傾30°，每個(gè)體位保持1～2分鐘或眩暈消失。兩組均給予1～3次手法復(fù)位治療，未完全改善的患者間隔2～3d繼續(xù)此手法復(fù)位治療，2周后復(fù)診。

1.3 療效評(píng)定 參照Parnes等［3］提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本研究加以修正，患者在完成治療后2 周復(fù)查，I級(jí)（治愈）：眩暈或頭暈感消失；II級(jí)（有效）：無(wú)體位性眩暈，但有頭昏，不平衡感或者頭暈感較前減輕；III級(jí)（無(wú)效）：眩暈、頭暈癥狀無(wú)改善或加重。

2 結(jié)果

治療組39 例中治療后癥狀立即消失21 例，2周內(nèi)癥狀消失6例，癥狀改善5例，7例無(wú)效，治愈率69.23%（27／39），總有效率84.62%（32／39），治療過(guò)程無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)照組76例中，治療后癥狀立即消失36 例，2 周內(nèi)癥狀消失23 例，癥狀改善9例，8 例無(wú)效，治愈率77.63%（59／76），總有效率89.47%（66／76）。兩組間治愈率和有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

BPPV 的發(fā)病機(jī)制主要有以下兩種學(xué)說(shuō)：一種是Schuknecht（1969）［4］提出的嵴帽結(jié)石癥學(xué)說(shuō)，認(rèn)為變性的耳石碎片從橢圓囊中脫落后附著于半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同，從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴對(duì)重力作用的異常感知，當(dāng)頭位改變時(shí)，尤其是后半規(guī)管與重力平行時(shí)，出現(xiàn)壺腹嵴耳石變位，從而發(fā)生眩暈和眼震。另一種是Hall等（1979）［5］根據(jù)重復(fù)刺激疲勞性提出的管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)，認(rèn)為變性耳石顆粒并非粘附于后半規(guī)管壺腹嵴，而是懸浮于半規(guī)管長(zhǎng)臂的內(nèi)淋巴中，當(dāng)頭部處于誘發(fā)體位時(shí)，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動(dòng)，引發(fā)內(nèi)淋巴流動(dòng)，并使壺腹嵴受牽引偏移而出現(xiàn)眩暈及眼震癥狀。

典型的BPPV 的基本病因?yàn)楣芙Y(jié)石或嵴帽結(jié)石，由于重力位置的變動(dòng)誘發(fā)結(jié)石移動(dòng)，引起內(nèi)淋巴的流動(dòng)，誘發(fā)位置性眩暈，同時(shí)遵循Ewald定律，引起相應(yīng)的病理性眼震。而部分患者有因頭，位改變而發(fā)生短暫性眩暈的癥狀，在體位誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)的確有明顯的主觀性位置性眩暈感，或者僅有頭暈不適、嘔吐感，而未見(jiàn)明顯的典型性BPPV 眼震，故有學(xué)者將不伴眼震的BPPV 稱(chēng)為主觀性BPPV（subject BPPV，SBPPV），而伴有眼震的則稱(chēng)客觀性BPPV（object BPPV，OBPPV）［1］。本組39例患者的眩暈發(fā)作特點(diǎn)及體位誘發(fā)試驗(yàn)檢查均符合SBPPV；另有2例在做翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)時(shí)，有眩暈感，疑有水平半規(guī)管BPPV，但無(wú)法判別病變的側(cè)別，未列入治療組。文中治療組患者在垂直半規(guī)管檢查位置時(shí)主訴有明顯的位置性眩暈感、或者僅有頭暈感，但未伴發(fā)明顯眼震，故可以診斷為垂直半規(guī)管SBPPV。垂直半規(guī)管BPPV 包括后半規(guī)管及上半規(guī)管BPPV，區(qū)分兩者依靠眼震的方向，即出現(xiàn)垂直扭轉(zhuǎn)向地性眼震為后半規(guī)管BPPV，背地性眼震為上半規(guī)管BPPV，但由于本組病例未觀察到眼震，故無(wú)法判定是后或上半規(guī)管BPPV，但治療上采用Epley復(fù)位法對(duì)兩者都有效［6］。

Trelli［2］對(duì)43例無(wú)明顯眼震的后半規(guī)管BPPV患者行手法復(fù)位治療，60.46%完全恢復(fù)，6%的患者仍有持續(xù)眩暈；莊建華等［6］報(bào)道12例不伴明顯眼震的BPPV（并將之命名為主觀性BPPV）患者的首次復(fù)位治療成功率為91.7%，而客觀性BPPV 的成功率為79.2%，兩者間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例中治療組的治愈率為69.23%（27／39），總有效率為84.62%（32／39）；對(duì)照組治愈率為77.63%，總有效率為89.47%，兩組間治療效果無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

對(duì)于BPPV 的診斷，值得注意的是，當(dāng)患者主觀體驗(yàn)有位置性眩暈，但檢查無(wú)明顯眼震時(shí)，可能因?yàn)榘胍?guī)管內(nèi)或者壺腹嵴的耳石數(shù)量較少，刺激強(qiáng)度達(dá)不到引起眼震的閾值，或者只是典型BPPV 急性期的前期反應(yīng)［1，2，6］。另外，主觀性BPPV 的診斷、眼震的觀察與檢查醫(yī)師的主觀判斷有關(guān)，因此做體位試驗(yàn)時(shí)，如果配合有Frenzel眼鏡或者視頻眼震儀可以提高診斷的準(zhǔn)確率。

以往對(duì)管石復(fù)位后的BPPV 患者，要求其睡高枕，保持仰臥睡姿，不要做體育運(yùn)動(dòng)，以防止復(fù)位后的耳石返回到后半規(guī)管。但有研究報(bào)道體位限制并不能防止復(fù)發(fā)［7］，可能是半規(guī)管非常狹窄，復(fù)位后的耳石并不會(huì)輕易的返回半規(guī)管，而且體位限制會(huì)影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致患者精神緊張，增加復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。本研究中兩組患者，治療后均未采取體位限制，未發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率增加。

本組病例中伴發(fā)耳鳴8 例，其中耳鳴較嚴(yán)重2例，均無(wú)聽(tīng)力下降，影像學(xué)檢查亦未見(jiàn)異常，這2例分別有7個(gè)月和13個(gè)月的中耳炎病史，病史及影像學(xué)檢查排除中耳炎累及前庭病變；3例有頭外傷史，其中1 例外傷后2 個(gè)月眩暈，故可排除外傷所致BPPV 為2例均為外傷后1周內(nèi)發(fā)病，考慮為外傷后BPPV。由于本組例數(shù)較少，故無(wú)法對(duì)主觀性BPPV 的病因?qū)W進(jìn)行分析；且由于所統(tǒng)計(jì)的病例中未包括水平半規(guī)管BPPV，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

1 Haynes DS，Resser JR，Labadie RF，et al.Treatment 0fbenign positional vertigo using the semont maneuver：efficacy in patients presenting without nystagmus［J］.Laryngoscope，2002，112：796.

2 Tirelli G，D＇Orando E，Giacomarra V，et al.Benign positional vertigo without detectable nystagmus［J］.Laryngoscope，2001，111：1053.

3 Parrnes Ls，Agrawal SK，Atlas J.DiagIlosis and management of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）［J］.CMAJ，2003，169：681.

4 Schuknecht HF.Cupulolithiasis［J］.Arch 0tolarygol，1969，90：765.

5 Hall SF，Ruby RR，Mc Clure JA.The mechanics of benign paroxysmal positional vertigo［J］.J Otolarygol，1979，8：151.

6 莊建華，黃堅(jiān)，趙忠新，等.主觀性良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷及治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外雜志，2007，42：177.

7 吳子明，張素珍，劉興健，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈半規(guī)管結(jié)石復(fù)位中耳石的移位［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：623.