袁其華 馮秀麗

全腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)87例臨床分析

袁其華 馮秀麗

目的 探討全腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床價(jià)值。方法 2009年08月～2013年01月, 對(duì)87例低位直腸癌患者施行全腹腔鏡下直腸癌根治性切除手術(shù), 腸斷端行荷包縫合及管型吻合器結(jié)直腸吻合。結(jié)果 87例在腹腔鏡下順利完成手術(shù), 無中轉(zhuǎn)開腹。無腹腔、盆腔臟器的損傷。手術(shù)時(shí)間120～230 min, 平均140 min；術(shù)中出血20～80 ml, 平均40 ml。發(fā)生吻合口漏8例, 均經(jīng)保守治療治愈(18～30 d)。術(shù)后隨訪2～41個(gè)月, 平均27.4月, 無吻合口復(fù)發(fā)。結(jié)論 全腹腔鏡下低位直腸癌根治手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中視野開闊、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 可以取得比開腹手術(shù)更好的根治效果。

直腸癌；全腹腔鏡；保肛手術(shù)

目前, 腹腔鏡技術(shù)不斷普及與提高, 全腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的臨床應(yīng)用也越來越廣泛。濰坊市益都中心醫(yī)院微創(chuàng)外科2009年08月～2013年01月開展了87例低位直腸癌行全腹腔鏡保肛手術(shù), 效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組87例, 男39例, 女48例。年齡40～83歲,平均57歲。均有黏液血便及排便習(xí)慣改變。術(shù)前電子纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢病理證實(shí)為直腸腺癌。常規(guī)直腸指診和硬式結(jié)腸鏡檢查確定腫瘤下緣距離, 腫瘤距肛門3～5 cm, 腫瘤直徑≤5 cm。65例腫瘤侵及腸壁≤1/2圈, 22例1/2～1圈。合并糖尿病12例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑≤5 cm, 腫瘤標(biāo)本可完整自肛門拖出, 部分婦性患者選擇自陰道拖出；術(shù)前直腸腔內(nèi)B超、盆腔CT及MRI排除腫瘤侵犯肛提肌和盆腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。氣管插管全麻, 取臀高頭低截石位。臍孔下緣1.2 cm切口, 穿刺建立CO2氣腹, 壓力12～15 mmHg, 置入腹腔鏡, 探查腹腔。左、右下腹部分別置入5 mm和12 mmTrocar, 臍左右4 cm分別置入5 mmTrocar。乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)根部開始, 打開乙狀結(jié)腸、直腸外側(cè)腹膜,保護(hù)輸尿管, 在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙, 即直腸后間隙, 行銳性分離, 后方沿此間隙分離超過尾骨尖, 盆側(cè)壁僅留壁層盆筋膜覆蓋達(dá)到“裸化”, 切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌, 于遠(yuǎn)端肛尾附著處斷離直腸系膜以保證完全切除［1］, 保留肛門內(nèi)外括約肌復(fù)合體, 壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌, 于腫瘤下緣2.5～5 cm處用切割縫合器離斷直腸。如腫瘤≤5cm, 腫瘤標(biāo)本保護(hù)后, 自肛門拖出；如腫瘤5cm, 擴(kuò)大恥骨聯(lián)合上穿刺孔切口至4～5 cm, 用切口保護(hù)膜保護(hù)切口, 取出腫瘤及近段結(jié)腸(此法不包括本組研究)。在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放入32 mm圓形吻合器, 對(duì)合釘座完成結(jié)腸-直腸吻合或結(jié)腸-肛管吻合。常規(guī)經(jīng)左右下腹穿刺孔各放入一引流管, 置于盆腔吻合口側(cè)后方。

2 結(jié)果

87例手術(shù)均獲成功。術(shù)中腸管斷緣快速冰凍病理確認(rèn)無癌侵及。手術(shù)時(shí)間120～230 min, 平均140 min；術(shù)中出血20～80 ml, 平均40 ml。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間16～60 h, 術(shù)后排便次數(shù)3～5次/d。發(fā)生吻合口漏8例, 其中5例合并糖尿病,3例乙狀結(jié)腸較短者(吻合后的腸管有一定張力), 術(shù)后4～7天表現(xiàn)為盆腔引流管引出少量腸內(nèi)容物, 均經(jīng)充分引流及肛管置管減壓等治療治愈(術(shù)后18～30天)。術(shù)后病理Dukes分期, A期63例, B期21例, C期3例。術(shù)后隨訪2～41個(gè)月,平均27.4月, 無吻合口復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 全腹腔鏡下超低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及與提高, 與開腹手術(shù)相比具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn): 手術(shù)時(shí)間等同甚至更短；手術(shù)視野清晰、開闊、易于暴露；術(shù)中出血少；術(shù)后疼痛明顯減輕；術(shù)后傷口愈合時(shí)間縮短；腹壁傷口小、美觀, 尤其腫瘤標(biāo)本自肛門拖出患者；術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快；術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間快；平均住院時(shí)間縮短；術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低；有利于提高術(shù)中術(shù)后免疫力。另外, 全腹腔鏡直腸癌手術(shù)由于腹腔鏡的放大效應(yīng)使傳統(tǒng)手術(shù)的盲區(qū)完全暴露在直視下, 手術(shù)操作較開腹更加精確, 從而使傳統(tǒng)開腹手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶得以發(fā)現(xiàn), 腫瘤切除及淋巴結(jié)的清掃更徹底,大大降低了腫瘤的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。

3.2 吻合口漏的防治 腹腔鏡直腸癌手術(shù)吻合口漏是常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］。本研究組有8例患者出現(xiàn)吻合口漏, 存在以下幾個(gè)因素：1.糖尿病、低蛋白血癥患者；2.腸管斷端行荷包縫合時(shí)縫針過密或過稀, 另外打結(jié)時(shí)收線過松或過緊。3.術(shù)前伴有腸梗阻及吻合口附近腸腔內(nèi)存在大量腸內(nèi)容物患者；4.腸管吻合后, 腸管存在張力, 即“新直腸”呈“索橋”狀；5.手術(shù)操作過程中, 污染盆腔, 術(shù)后出現(xiàn)盆腔感染的患者；6.游離過程中, 過度破壞腸管處血運(yùn)等等。

了解以上影響因素后, 通過本次研究我們采取了如下措施：1.完善術(shù)前準(zhǔn)備, 包括血糖術(shù)前務(wù)必控制至正常、糾正低蛋白血癥、充分腸道準(zhǔn)備, 2.吻合口附近現(xiàn)在我們多采用6針荷包縫合法, 縫線不宜過于收緊, 一般能順利完成腸斷端的封閉［3］。3.在一般狀況滿足的條件下, 吻合口無張力(即松弛狀態(tài))和吻合口附近腸腔內(nèi)無腸內(nèi)容物是保證吻合口愈合良好的兩個(gè)重要條件。

3.3 腫瘤標(biāo)本經(jīng)肛門拖出的可行性 目前, 直腸癌的根治性手術(shù)無論全腹腔鏡下還是腔鏡輔助的手術(shù), 均是在下腹部作一長約6cm小切口。通過此切口, 一是取出切下的直腸腫瘤標(biāo)本, 二是將結(jié)腸近端拖出體外, 放入釘鉆并作荷包縫合,這一小切口極大降低了腔鏡手術(shù)的技術(shù)難度。盡管切口較小,卻也影響了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

另外, 臨床上切除腫瘤標(biāo)本的完整性是非常重要的［4］,有利于病理科醫(yī)生病理取材的可重復(fù)性和選擇性, 也關(guān)系到病理診斷的準(zhǔn)確性。本研究通過借鑒最近興起的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)方式［5］, 我們發(fā)現(xiàn)直徑≤5cm腫瘤標(biāo)本可順利經(jīng)肛門拖出。一些較大體積的標(biāo)本自肛門內(nèi)拖出較困難或者是不可能的, 但對(duì)于女性患者最近我們正開展經(jīng)陰取腫瘤標(biāo)本的全腹腔鏡手術(shù), 待術(shù)式成熟后向大家詳細(xì)匯報(bào)。手術(shù)要求腔鏡技術(shù)熟練的基礎(chǔ)上, 保證手術(shù)過程中腹腔內(nèi)無菌、無瘤的原則。通過本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛門取出標(biāo)本是完成腹壁“無切口疤痕”手術(shù)的有效途徑之一。

總之, 我們認(rèn)為腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中視野開闊, 可更低的游離直腸遠(yuǎn)端, 提高保肛的可行性, 還可以達(dá)到比開腹手術(shù)更好的根治效果。

［1］ Ridgway P F, Darzi A W.The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer.Cancer Control, 2003, 10(3):205.

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［3］ 王敬文， 韓興華， 等.腹腔鏡縫合術(shù)在直腸癌超低位吻合術(shù)中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志；2008, 13(6)：498-500．

［4］ Franklin ME, Kelley H, Kelley M, Brestan L, Portillo G, Torres J()Transvaginal extraction of the specimen after total laparoscopicright hemicolectomy with intracorporeal anastomosis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008,18:294-298.

［5］ J.Knol, M.D’Hondt, E.J.Dozois,J.Vanden Boer,P.Malisse.Laparoscopic-assisted Sigmoidectomy with Transanal Specimen Extraction: a bridge to NOTES? .Tech Coloproctol (2009) 13:65-68.

Totally laporoscopic sphincter-preserving surgery for low-position rectal cancer in 87 cases

Yuan Qihua, Feng Xiuli
The Central Hospital of Yidu, Weifang Medical Univercity, Weifang 262500, China.

Objective To explore the clinical value of totally laporoscopic sphincter-preserving surgery for low-position rectal cancer.Methods Clinical material of 87 parients with low-position rectal cancer from aug, 2009 to Jan, 2013 was analysed.Totally laporoscopic sphincter-preserving surgery was performed and using purse-string suture and anastomosing by stapling.Results All the operations were finished successfully without conversions to open surgery.None of the patients had injuries to the organs of abdominal and pelvic cavity.The operating time was 120～230min (mean 140 min).The blood loss was 20～80ml (mean 40ml).Eight case had anastomotic leakage, and they were cured by expectant treatment after operation for 18～30 days.All patients were followed up for 3～41 months.No cases were found local recurrence.Conclusion Totally laporoscopic sphincterpreserving surgery for low-position rectal cancer is has the wound to be small, wide eyesight of operation, restores quickly, may obtain compared to opens the abdomen surgery better permanent control effect.

Rectal cancer; Totally laporoscopic; sphincter-preserving surgery

262500 山東省濰坊市益都中心醫(yī)院(袁其華); 青州市人民醫(yī)院(馮秀麗)