陳捷 邱賽琴 崔志丹

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前準備及術(shù)中醫(yī)護配合

陳捷 邱賽琴 崔志丹

目的探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前準備及術(shù)中醫(yī)護梧合的重要性。方法行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者往往是高齡患者，因此手術(shù)存在的風險比一般手術(shù)高，我們報告了2009年10月至2012年10月100例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)前準備及術(shù)中醫(yī)護配合。結(jié)果100例患者的全髖關(guān)節(jié)置換順利完成，無一例在術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥及危險。結(jié)論進行全髖關(guān)節(jié)置換時，要對患者行完善的術(shù)前護理評估及術(shù)中護理，積極配合手術(shù)醫(yī)生的工作。

全髖關(guān)節(jié)置換； 術(shù)前；術(shù)中； 醫(yī)護配合

股骨頸骨折易發(fā)生于60歲以上的老年人,由于老年人骨質(zhì)疏松,一旦跌倒極易發(fā)生股骨頸骨折,人工股骨頭置換術(shù)是應(yīng)用醫(yī)用金屬材料制成的人工股骨頭代替已經(jīng)損壞的股骨頭,以減少老年人患者長期臥床的并發(fā)癥。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中存在很多風險[1]，包括：①患者年齡大心腦血管代償及儲備功能差,容易發(fā)生血流動力學(xué)波動和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。②骨水泥毒性反應(yīng) 骨水泥(PMMA)是一種高分子聚合體,由聚甲基丙烯酸甲脂粉劑和甲基丙烯酸甲酯單體液組成，使用前二者按一定比例混合,在聚合過程中產(chǎn)生熱量,形成局部高溫(66e～83e)的同時[2],部分甲基丙烯酸可吸收入血,刺激機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng),釋放前列腺素E2等炎性介質(zhì)產(chǎn)生一過性外周血管擴張,從而導(dǎo)致血壓降低,嚴重者出現(xiàn)心率失常、心衰甚至猝死Ortega等[3]。③心腦血管反應(yīng) 擴髓器的插入和骨水泥填入髓腔后使髓腔內(nèi)壓驟升,脂肪、氣體或骨髓顆粒被擠入已經(jīng)破壞了的股骨髓腔薄壁靜脈,隨后進入循環(huán)系統(tǒng),引起肺栓塞,出現(xiàn)嚴重的肺動脈高壓、低氧血癥及二氧化碳蓄積等心腦血管反應(yīng)[4]。④麻醉并發(fā)癥 麻醉可引起低血壓反應(yīng),若患者合并有冠心病或心肌缺血,會導(dǎo)致心臟灌注不足,誘發(fā)心肌梗死;另外,麻醉藥還有不同程度的呼吸抑制[5]。圍術(shù)期的護理工作上應(yīng)根據(jù)不同患者的特點，制定切實可行的、科學(xué)合理的護理操作程序，并積極與手術(shù)醫(yī)生術(shù)中配合，2009年10月至2012年10月我們按程序護理施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組100例，男62例，女38例，年齡58～80歲，體重(因臥床無法測量)。其中外傷引起的股骨頸骨折30例，股骨頭缺血性壞死20例。入院時合并有呼吸系統(tǒng)病22例，腦血管病5例，冠心病4例，糖尿病6例，心電圖提示心肌勞損14例。

2 術(shù)前準備及術(shù)中配合

2.1術(shù)前準備

2.1.1患者的準備 ①股骨頸骨折后患肢易產(chǎn)生縮短及成角畸形,為減少術(shù)中損傷股骨周圍肌群和糾正患肢畸形,要將患肢部位的肌肉和股骨頭牽松,以利術(shù)中將斷裂的股骨頭取出和假體種植,成人采用持續(xù)骨牽引,懸吊重量為體重的110～16,牽引時間一般為3～5 d。②由于人工股骨頭置換術(shù)的創(chuàng)傷大,出血較多,其假體的生物特性要求高,為提高術(shù)后組織修復(fù)和抗感染能力,手術(shù)前1周指導(dǎo)患者進高營養(yǎng)飲食,同時術(shù)前3 d備皮,每日用2%碘酒、75%乙醇消毒切口及周圍皮膚,并用無菌治療巾包裹消毒部位,每日更換無菌治療巾。

2.1.2手術(shù)護士的準備 ①術(shù)前1 d對手術(shù)患者進行訪視,先自我介紹,說明訪視目的。再向患者介紹入手術(shù)室須知、手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法、手術(shù)大概過程及所須時間、手術(shù)及麻醉體位的配合、個人衛(wèi)生及皮膚準備的重要性。②此類骨折老年人居多,在疼痛與功能障礙造成心理壓力,導(dǎo)致心理活動與性格的改變,護理人員應(yīng)主動接近患者,了解其心理特點,做好耐心細致的解釋的工作和疾病的健康教育,消除顧慮,使其對即將實施的手術(shù)充滿信心,更好地配合手術(shù)。③協(xié)助醫(yī)師查血、尿常規(guī),心電圖,肝、腎功能等，重點了解患者的心肺功能狀態(tài)如血壓、血糖、心率、呼吸系統(tǒng)疾病等,充分評估病情及患者對手術(shù)的耐受能力。關(guān)注術(shù)前用藥情況:由于蘿芙木類、胍乙定類和甲基多巴等藥物能消耗病人體內(nèi)的兒茶酚胺,影響血管反應(yīng)性收縮,麻醉時易引起心動過緩和低血壓,因此,術(shù)前2～3 d應(yīng)停服此類藥物糖尿病患者宜將血糖降至10 mmol/L以下再手術(shù),術(shù)中對合并糖尿病患者采用快速血糖監(jiān)測儀對血糖進行動態(tài)監(jiān)測,并避免使用含糖類液體。術(shù)前常規(guī)備血:由于電刀的使用以及術(shù)時較短,該手術(shù)出血較少。若患者術(shù)前血紅蛋白基本正常,術(shù)中可不必輸血,但可以適當輸血補液,尤其在假體種植前的擴容,有利于維護患者的血液動力學(xué)穩(wěn)定,提高手術(shù)和麻醉的安全性。因此應(yīng)依個體的不同,術(shù)前備好各類同型濃縮紅細胞、血漿、止血和升壓藥物等。④了解手術(shù)步驟,認真準備手術(shù)器械,參照X線片,準備一般常規(guī)器械(如急診包+下肢包和布類)外，還應(yīng)備髓腔挫、人工股骨頭錘入器,股骨頭取出器,人工股骨頭把持器及滑槽板等,選擇與原來股骨頭相近大小的人工股骨頭。柄的粗細,應(yīng)略小于股骨上端髓腔的內(nèi)徑，檢查假體是否型號齊全,骨水泥是否在有效期內(nèi),包裝有無破損,電鋸(鉆)是否貯電充足且功能完好等,提前調(diào)試電刀、吸引器保證功能完備。將所用器械一次備齊,術(shù)前1 d送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌。

2.1.3手術(shù)間準備 人工股骨頭置換術(shù)為無菌手術(shù),對手術(shù)間要求很高,采用百級潔凈層流手術(shù)間，一般術(shù)前1 d晚上清掃手術(shù)間用含氯消毒液擦拭手術(shù)間各臺面及儀器表面灰塵,手術(shù)前1 h打開層流空調(diào)系統(tǒng)運行。

2.2手術(shù)配合

2.2.1麻醉方法與體位 采用經(jīng)口插管全麻或連續(xù)性硬膜外麻醉,由于患肢疼痛,不能屈膝,給麻醉體位的擺放操作增加了一定難度,手術(shù)護士要協(xié)助麻醉師給患者實施麻醉,讓患者取健側(cè)臥位,在患肢內(nèi)踝處墊以軟枕以保持整個患肢處于同一水平面,可減輕患肢因骨折端錯位而產(chǎn)生的疼痛,讓患者主動配合麻醉。②根據(jù)手術(shù)者的要求擺放體位,如采用后外側(cè)切口,宜側(cè)臥位,患肢在上,使患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲45°,便于術(shù)中必要時進行各方向的活動。如有髖關(guān)曲攣縮,可采用前外側(cè)切口,則宜側(cè)臥位,患側(cè)臀部墊高30°。

2.2.2手術(shù)步驟與配合 ①髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作弧形切口。②切開皮膚及深筋膜后,切開髂脛束向后牽引,保護好坐骨神經(jīng)。切斷外旋肌和股方肌,暴露后關(guān)節(jié)囊。將關(guān)節(jié)囊做“T”字形切開或“I”字形切開,將附著在股骨頸基底的關(guān)節(jié)囊推開,可充分暴露股骨頭、頸及基底部。③在股骨頭頸的骨折端插入股骨頭取出器,取出股骨頭并測量股骨頭之直徑,選擇比股骨頭直徑小2～3 mm的人造股骨頭。股骨頸截骨時應(yīng)保留部分股骨頸基底部,以用其作為人工股骨頭支柱。擴大與否,視股骨頸骨質(zhì)而定。④人工股骨頭的柄部有兩個孔,空內(nèi)可嵌入松質(zhì)骨塊,愈合后可達到固定目的。將柄的前緣對準小轉(zhuǎn)子,保持12°前傾角,用人工股骨把器,鉤往人工股骨頭外側(cè)的把持孔,用錘徐徐錘入。⑤將患肢向遠端牽引外旋并用手指推擠人工股骨頭,使進入髖臼內(nèi),幫助人工股骨頭復(fù)位。復(fù)位后可試驗屈髖、外展,有否脫位現(xiàn)象。⑥徹底止血,沖洗傷口,用絲線間斷方式縫合關(guān)節(jié)囊。需要時可放置負壓吸引管,分層縫合切口。

2.3術(shù)中護理要點 妥善安置體位。該類患者由于損傷出血,臥床時間久或合并其他心血管疾病等,易形成血管內(nèi)栓子,術(shù)中擺放體位或抬高肢體消毒以及術(shù)中肢體的旋屈等動作都可能導(dǎo)致栓子的脫落,引起心、腦、肺等重要臟器栓塞,嚴重者可瞬時危及患者生命,因此,在進行這類操作時應(yīng)盡量做到平穩(wěn),避免肢體的過度活動靜脈通路及物品準備:靜脈通路應(yīng)保持通暢,至少采用20～18#的靜脈留置套管針并常規(guī)連接三通,必要時開放兩條靜脈通路以保證緊急用藥、輸血、補液，同時,抽取麻黃素(稀釋至5 mg/ml)、阿托品(稀釋至0.2 mg/ml)注射液放于治療盤內(nèi)備用,腎上腺素視情況稀釋備用,急救插管用具放于麻醉師隨手可取之處。密切觀察生命體征:灌注骨水泥前適當擴容,少量平穩(wěn)提高患者當前血壓。若舒張壓(DBP)下降幅度<20%基礎(chǔ)值時,可通過加快輸液速度加以糾正;若收縮壓(SBP)下降>20%基礎(chǔ)值時,應(yīng)加快輸液(血)速度,同時遵醫(yī)囑使用血管活性藥物,如麻黃素5～30 mg靜脈注射。股骨頭置換:嚴格按2B1比例(即20 g粉劑+10 ml液態(tài)單位)進行骨水泥粉劑和液態(tài)單位的調(diào)配,先將粉劑倒入杯中,然后加入液劑，攪拌時盡量減少單體的產(chǎn)生和空氣進入,防止骨水泥種植并發(fā)癥的發(fā)生。假體種植前,髓腔用加有抗生素的生理鹽水進行脈沖式灌洗(500 ml生理鹽水+慶大霉素32單位),然后用小血墊擦干髓腔和假體柄,假體種植后及時清除溢出髓腔外的骨水泥。

3 結(jié)果

術(shù)前及術(shù)中準備充分，醫(yī)護配合較好，100例患者均順利成功完成手術(shù)。

4 討論

人工股骨頭置換可緩解患者疼痛,促進患者早期活動,減少長期臥床引起的并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。但由于患者群以及手術(shù)所用材料的特殊性,使這一手術(shù)的風險也較為突出。骨水泥(PMMA)假體種植數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)的機體反應(yīng)稱為骨水泥種植綜合征[6,7],表現(xiàn)為心動過緩、血壓突然下降、低氧血癥、心率不齊甚至心臟驟停、猝死。若不能給予必要的預(yù)防和適當?shù)奶幚?患者可在瞬間失去生命。作為手術(shù)室護士,應(yīng)熟練掌握手術(shù)配合并加強對該手術(shù)的風險評估意識,前瞻性的分析風險發(fā)生因素,有目的、有計劃地實施護理干預(yù)措施,避免陷入被動、機械的配合狀態(tài),有效減少風險的發(fā)生[8]。

完善的消毒隔離措施對于骨科手術(shù)是必不可少的,而種植人工材料的骨科手術(shù)對于無菌的要求就更加嚴格。因此,術(shù)前對手術(shù)間及一切手術(shù)用品均進行嚴格消毒滅菌,術(shù)中嚴格無菌技術(shù)操作,防止感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。通過術(shù)前訪視,患者認識了負責當日手術(shù)的巡回護士,增加了護患關(guān)系融洽度,解除其恐懼心理,術(shù)中給患者的心理支持和安慰,盡量滿足老年患者需要和要求,使患者情緒穩(wěn)定積極配合手術(shù)[10]。術(shù)中要密切觀察生命體征的變化,做好術(shù)中意外情況的應(yīng)急準備,確?；颊甙踩?。器械護士要熟悉手術(shù)步驟,術(shù)中注意力集中,動作敏捷,反應(yīng)迅速及時傳遞術(shù)中所需。

所以進行全髖關(guān)節(jié)置換時，要對患者行完善的術(shù)前護理評估及術(shù)中護理，積極配合手術(shù)醫(yī)生的工作。

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ObjectiveTo study the importomce of preoperative preparation and intraoperative cooperction with the surgeon and nurse for total hip replacement.MethodsTotal hip replacement often happy in elderly patients, so there is the high risk of surgery than the general surgical.The author reported in 100 total hip arthroplasty from October 2009 to October 2008,and did we preoperative preparation, intraoperative cooperation with the surgeon and nurse.Results100 cases of patients with total hip replacement successfully completed, no one in intraoperative complications and dangerous.ConclusionFor total hip replacement, the patients would like to improve the preoperative nursing assessment and intraoperative care, actively cooperate with the surgeon’s job.

Total hip replacement;Preoperative;Intraoperative;Cooperation betrween surgeon and nurse

515021 廣東省汕頭市汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室